排膿散加減方治療血脈瘀阻型糖尿病足潰瘍的療效觀察

吳俊偉， 郭敘喜，2， 葉仁群，2， 熊思明， 陳敏靜

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第七臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518100；2.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東深圳 518100）

糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的疾病。隨著我國(guó)城市化進(jìn)程加快、人口老齡化、人們生活方式的改變，糖尿病的患病率持續(xù)上升。截至2017年，我國(guó)糖尿病患病率已從1980年的0.67%上升至11.2%[1]。糖尿病足是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病患者下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常及不同程度的周?chē)懿∽儗?dǎo)致的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)50歲以上的糖尿病患者糖尿病足發(fā)病率高達(dá)8.1%[3]。糖尿病足潰瘍作為糖尿病足最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，若得不到及時(shí)的治療，可進(jìn)展至壞疽、截肢甚至死亡[3]。目前，糖尿病足潰瘍的治療主要包括控制血糖、抗感染、傷口清創(chuàng)以及清創(chuàng)后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)[4]。中醫(yī)藥在治療糖尿病足潰瘍方面療效確切[5]。本研究主要觀察排膿散加減方治療血脈瘀阻型糖尿病足潰瘍的臨床療效，現(xiàn)將研究成果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組收集2020年5月至2021年5月就診于寶安區(qū)中醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診及住院部的血脈瘀阻型糖尿病足潰瘍患者，共40 例。其中，男22例，女18例。根據(jù)就診先后順序，使用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各20例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）糖尿病診斷依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿和難以解釋的體質(zhì)量下降）加上隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L 或空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；對(duì)于無(wú)癥狀、僅一次血糖值達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者，須在另一天復(fù)查核實(shí)。（2）糖尿病足診斷依據(jù)《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019版）》[3-4]中對(duì)于糖尿病足的定義進(jìn)行診斷：即糖尿病患者踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和（或）下肢不同程度的動(dòng)脈閉塞癥，嚴(yán)重者累及肌肉和骨組織。糖尿病足Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 糖尿病足Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Wagner grading criteria of diabetic foot ulcer

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]，擬定血脈瘀阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①下肢麻木、疼痛，痛有定處，狀如針刺，夜間更甚；②局部皮色紫黯或有瘀斑；③趺陽(yáng)脈搏動(dòng)減弱或消失；④舌暗紅或有瘀斑，脈弦澀。滿(mǎn)足以上4項(xiàng)者予以診斷。

1. 3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合糖尿病足的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且Wagner 分級(jí)屬2 級(jí)；②符合血脈瘀阻證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③18 歲＜年齡＜75 歲；④依從性好，能夠配合治療和觀察；⑤近3個(gè)月未使用過(guò)其他可能影響研究結(jié)果的藥物；⑥自愿參加本研究并簽署了知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②有嚴(yán)重肝、腎功能不全的患者；③其他疾病所導(dǎo)致的足部潰瘍患者；④妊娠期及哺乳期婦女；⑤近1個(gè)月發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等的患者；⑥依從性差，無(wú)法配合相關(guān)檢查或未遵醫(yī)囑服藥的患者；⑦過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ驹囼?yàn)藥物過(guò)敏和不能耐受的患者；⑧合并有心、腦、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予糖尿病足內(nèi)科基礎(chǔ)治療及創(chuàng)面治療。（1）糖尿病足內(nèi)科基礎(chǔ)治療：①健康宣教：包括指導(dǎo)飲食、戒煙、戒酒等；②嚴(yán)格控制血糖：通過(guò)口服藥物、皮下注射胰島素的方式使血糖控制達(dá)標(biāo)；③抗感染：經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素治療或根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗生素。（2）創(chuàng)面治療：①首次就診時(shí)，通過(guò)物理清創(chuàng)將創(chuàng)面及創(chuàng)面周?chē)袎乃澜M織進(jìn)行清除；②清創(chuàng)完畢后，對(duì)傷口進(jìn)行消毒，使用無(wú)菌敷料覆蓋并固定；③定期對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估及換藥，必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)。療程為4周。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予排膿散加減方治療。方藥組成：枳實(shí)30 g、白芍30 g、桔梗10 g、川芎10 g、牛膝10 g、黃芪10 g、水蛭5 g。上述中藥由深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院提供并統(tǒng)一使用煎藥機(jī)煎煮。每日1劑，煎取200 mL，分早晚2次溫服，每次100 mL。療程為4周。

1.6 觀察指標(biāo)①觀察2 組患者治療前后創(chuàng)面面積的變化情況，并根據(jù)公式計(jì)算創(chuàng)面愈合率。計(jì)算公式：創(chuàng)面愈合率=（治療前創(chuàng)面面積－治療后創(chuàng)面面積）/治療前創(chuàng)面面積×100%。②觀察2 組患者治療前后血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平的變化。③觀察2 組患者治療前后患側(cè)踝肱指數(shù)（ABI）的變化情況，若患肢無(wú)法配合測(cè)量則以健側(cè)代替。④觀察2 組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況，按照癥狀的有無(wú)及程度的輕、中、重分別計(jì)為0、2、4、6分，具體評(píng)分細(xì)則見(jiàn)表2。⑤觀察2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及治療前后血常規(guī)、肝功能、腎功能的變化情況，以評(píng)價(jià)2組治療方案的安全性。

表2 血脈瘀阻型糖尿病足潰瘍中醫(yī)證候評(píng)分細(xì)則Table 2 Scoring criteria of TCM syndromes between the two groups of diabetic foot ulcer patients with vessel obstruction of blood stasis type

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]，根據(jù)中醫(yī)證候積分減少率及創(chuàng)面愈合率進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。釆用尼莫地平法計(jì)算中醫(yī)證候積分減少率：中醫(yī)證候積分減少率=（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%。臨床治愈：中醫(yī)證候積分減少率≥80%且創(chuàng)面愈合率≥90%；顯效：中醫(yī)證候積分減少率和創(chuàng)面愈合率均≥60%；有效：中醫(yī)證候積分減少率和創(chuàng)面愈合率均≥30%；無(wú)效：中醫(yī)證候積分減少率和（或）創(chuàng)面愈合率＜30%?？傆行?（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料（均符合正態(tài)分布和方差齊性要求）用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線(xiàn)資料比較觀察組20例患者中，男11 例，女9 例；年齡為（58.65 ± 6.60）歲；糖尿病病程為（6.95±2.58）年；糖化血紅蛋白（HbA1c）為（7.96±1.12）%；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為（3.38±0.63）mmol/L。對(duì)照組20例患者中，男11例，女9 例；年齡為（62.40 ± 6.68）歲；糖尿病病程為（7.10±1.97）年；HbA1c 為（8.10±1.09）%；LDL-C為（3.46 ± 0.30）mmol/L。2 組患者的性別、年齡、糖尿病病程、HbA1c、LDL-C水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患者治療前后創(chuàng)面面積和創(chuàng)面愈合率比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的創(chuàng)面面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療4 周后，2 組患者的創(chuàng)面面積均較治療前明顯縮小（P＜0.05），且觀察組對(duì)創(chuàng)面面積的縮小作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)其創(chuàng)面愈合率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組血脈瘀阻型糖尿病足潰瘍患者治療前后創(chuàng)面面積和創(chuàng)面愈合率比較Table 3 Comparison of pre-and post-treatment wound area and wound healing rate between the two groups of diabetic foot ulcer patients with vessel obstruction of blood stasis type （±s）

表3 2組血脈瘀阻型糖尿病足潰瘍患者治療前后創(chuàng)面面積和創(chuàng)面愈合率比較Table 3 Comparison of pre-and post-treatment wound area and wound healing rate between the two groups of diabetic foot ulcer patients with vessel obstruction of blood stasis type （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)/例20 20創(chuàng)面面積/cm2治療前8.75±1.42 9.59±1.96創(chuàng)面愈合率/%64.90±13.60②53.70±15.02治療后3.02±1.14①②4.42±1.65①

2. 3 2組患者治療前后血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較表4 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療4周后，2組患者血清CRP、IL-6、TNF-α 水平均較治療前下降（P＜0.05），且觀察組對(duì)血清CRP、IL-6、TNF-α水平的下降作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組血脈瘀阻型糖尿病足潰瘍患者治療前后血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較Table 4 Comparison of serum CRP，IL-6 and TNF-α levels between the two groups of diabetic foot ulcer patients with vessel obstruction of blood stasis type before and after treatment （±s）

表4 2組血脈瘀阻型糖尿病足潰瘍患者治療前后血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較Table 4 Comparison of serum CRP，IL-6 and TNF-α levels between the two groups of diabetic foot ulcer patients with vessel obstruction of blood stasis type before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)/例20 20 CRP/（mg·L-1）治療前22.12±3.50 21.37±3.56治療后8.20±1.00①②9.20±1.20①治療后8.32±1.65①②10.73±2.11①I(mǎi)L-6/（pg·mL-1）治療前16.00±2.70 15.30±3.40治療后8.40±1.40①②10.0±2.1①TNF-α/（pg·mL-1）治療前16.10±3.00 17.20±3.20

2.4 2 組患者治療前后ABI比較表5 結(jié)果顯示：治療前，2組患者的ABI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療4周后，2組患者的ABI 均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組對(duì)ABI的升高作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組血脈瘀阻型糖尿病足潰瘍患者治療前后踝肱指數(shù)（ABI）比較Table 5 Comparison of ABI between the two groups of diabetic foot ulcer patients with vessel obstruction of blood stasis type before and after treatment （±s）

表5 2組血脈瘀阻型糖尿病足潰瘍患者治療前后踝肱指數(shù)（ABI）比較Table 5 Comparison of ABI between the two groups of diabetic foot ulcer patients with vessel obstruction of blood stasis type before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

治療后0.86±0.08①②0.77±0.09①組別觀察組對(duì)照組例數(shù)/例20 20治療前0.74±0.10 0.74±0.09

2.5 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表6結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療4 周后，2 組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前下降（P＜0.05），且觀察組對(duì)中醫(yī)證候積分的下降作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 2組血脈瘀阻型糖尿病足潰瘍患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 6 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of diabetic foot ulcer patients with vessel obstruction of blood stasis type before and after treatment （±s，分）

表6 2組血脈瘀阻型糖尿病足潰瘍患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 6 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of diabetic foot ulcer patients with vessel obstruction of blood stasis type before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

治療后9.90±2.71①②14.30±3.39①組別觀察組對(duì)照組例數(shù)/例20 20治療前26.90±3.14 26.50±2.23

2.6 2組患者臨床療效比較表7結(jié)果顯示：治療4周后，觀察組的總有效率為95.0%（19/20），對(duì)照組為85.0%（17/20），組間比較（秩和檢驗(yàn)），觀察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表7 2組血脈瘀阻型糖尿病足潰瘍患者臨床療效比較Table 7 Comparison of clinical efficacy between the two groups of diabetic foot ulcer patients with vessel obstruction of blood stasis type [例（%）]

2.7 安全性評(píng)價(jià)治療過(guò)程中，2 組患者均無(wú)不良反應(yīng)情況發(fā)生，且2組患者治療前后血常規(guī)、肝功能、腎功能等安全性指標(biāo)均無(wú)明顯異常變化。

3 討論

糖尿病足潰瘍作為最常見(jiàn)的糖尿病足表現(xiàn)，中位愈合時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12周[7]。如何有效促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合是臨床上的一大難題。中醫(yī)藥治療糖尿病足潰瘍療效確切，可通過(guò)促進(jìn)血管新生、改善肢體血流、降低胰島素抵抗等機(jī)制促進(jìn)糖尿病足潰瘍的愈合[5]。根據(jù)患者的潰瘍、疼痛、壞疽等癥狀，糖尿病足可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“脫疽”“脈痹”“血痹”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病足的核心病機(jī)在于氣血凝滯、經(jīng)脈痹阻，并且具有“腐肉難去、新肌難生”的特點(diǎn)[8]。排膿散記載于《金匱要略》：“排膿散方，枳實(shí)十六枚，芍藥六分，桔梗二分，上三味，杵為散。取雞子黃一枚，以藥散與雞黃相等，揉和令相得，飲和服之，日一服?！迸拍撋⒃凇督饏T要略》中僅記載了其組成而未見(jiàn)其證候，后世醫(yī)家多以方測(cè)證，認(rèn)為該方具有行氣散瘀，養(yǎng)血活血之功[9]。本研究所用方劑選取排膿散中的枳實(shí)、白芍、桔梗3味藥為主藥，方中枳實(shí)破氣行滯、桔梗行氣排膿，兩者共行氣分之滯；白芍主入血分，配以枳實(shí)可行血分之滯；三藥合用，共奏行氣血、通經(jīng)絡(luò)的作用；同時(shí)，加用川芎、牛膝、黃芪、水蛭等以加強(qiáng)行氣血、通經(jīng)絡(luò)和托毒排膿之功效。現(xiàn)代藥理證明，枳實(shí)、芍藥、桔梗的活性成分均有抗炎作用，并且以排膿散的方式組方時(shí)抗炎效應(yīng)最強(qiáng)[10-11]。此外，白芍中的有效成分還具有改善血流、抗血栓的作用[12]。而有效的抗炎、改善下肢動(dòng)脈病變可促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合[13-14]。

感染、下肢血管病變是影響糖尿病足潰瘍預(yù)后的主要因素[15]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，至少40%的糖尿病足潰瘍患者就診時(shí)已經(jīng)發(fā)生了感染[16]。由于糖尿病患者處于慢性高血糖狀態(tài)，機(jī)體免疫能力失調(diào)，一旦足部發(fā)生感染，病情將迅速進(jìn)展，若不及時(shí)干預(yù)會(huì)增加患者截肢的風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致死亡[17]。慢性的炎癥反應(yīng)和過(guò)多的炎癥因子會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面延遲愈合甚至不愈合[18-19]。而有效的抗炎、抗感染可有效治療糖尿病足[13]。除了感染外，下肢血管病變也與糖尿病足潰瘍難愈合相關(guān)[15]。下肢動(dòng)脈病變的發(fā)病率在糖尿病患者中明顯增高[4]，超過(guò)一半的糖尿病足潰瘍患者存在下肢動(dòng)脈病變[14]。下肢動(dòng)脈病變可導(dǎo)致糖尿病足潰瘍愈合延遲，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢缺血、壞死[20]。踝肱指數(shù)（ABI）是目前用于評(píng)估下肢動(dòng)脈血流情況客觀且簡(jiǎn)單的手段之一。研究表明，ABI 與糖尿病足潰瘍的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[21]。ABI 越低，表明患者下肢動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重，創(chuàng)面愈合能力越差[22]。早期診斷及治療下肢動(dòng)脈病變可促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合，減少截肢的發(fā)生[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的創(chuàng)面愈合率、總有效率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；同時(shí)，觀察組在改善患者中醫(yī)證候積分、ABI及降低血清炎癥因子CRP、IL-6、TNF-α 水平方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且在研究過(guò)程中所有患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，具有較高的安全性。表明排膿散加減方可有效促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合、改善患者臨床癥狀，其作用機(jī)制可能與減輕炎癥反應(yīng)、改善下肢血流相關(guān)。但由于本研究的樣本量較少，觀察時(shí)間較短，故其確切的療效仍有待多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床研究加以證實(shí)，同時(shí)，其具體作用機(jī)制也有待進(jìn)一步的深入研究。