微粒皮種植術治療難愈會陰部壞死性筋膜炎1例

胡海濤， 劉雙飛， 李志嘉， 吉蘇云， 何仁亮， 楊斌

1.安徽醫(yī)科大學廣東皮膚病臨床學院；2.南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院，廣東 廣州 510091

1 臨床資料

患者男，56歲，因“會陰部潰瘍、結痂伴疼痛15個月”于我院門診就診。2012年4月，患者無明顯誘因龜頭出現(xiàn)潰瘍，直徑約2 cm，外院查血清學TPPA陽性，血清學RPR/TRUST結果不詳，考慮為一期梅毒，予驅(qū)梅治療。潰瘍無好轉(zhuǎn)，后皮損面積進行性擴大，會陰部出現(xiàn)大片潰瘍，伴疼痛，伴膿性分泌物，遂于我院門診就診，我院復查血清學TPPA陽性，血清學TRUST陰性。否認家族史、否認局部皮膚外傷史、手術史及蚊蟲叮咬史。

體格檢查：雙側腹股溝淋巴結可觸及腫大淋巴結，頭顱四肢、心肺腹查體均無異常。皮膚?？茩z查(1A)：會陰部大片潰瘍，約25 cm×28 cm大小，深及肌層，表面可見黑色厚痂緣與周圍組織分離，可見黃白色分泌物，周圍皮膚呈紫紅色。創(chuàng)面可見大量的膿痂，大部分痂皮粘連，痂下可見大量的壞死液化組織和膿性分泌物。陰莖包皮完全缺失，陰莖海綿體與創(chuàng)面粘連。龜頭表面潰爛，尿道口紅腫，陰囊皮膚完全潰爛缺如，潰瘍面右側腹股溝區(qū)可見局限性臘腸樣腫物，質(zhì)韌、無觸痛、不能縮小和還納，創(chuàng)緣高起有厚痂，創(chuàng)周組織無紅腫、無出血點和斑塊、無明顯觸痛，觸之皮溫升高。

實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查均無異常。左側會陰部皮損組織病理學檢查示：部分缺損，出血壞死，缺損區(qū)下真皮淺層小血管壁纖維蛋白樣變性，炎性細胞浸潤，纖維組織增多(圖2A、 2B)。PAS染色：陰性。

圖1 會陰部壞死性筋膜炎患者臨床圖片 1A:治療前會陰部大片潰瘍，深及肌層，表面可見黑色厚痂緣與周圍組織分離，可見黃白色分泌物，周圍皮膚呈紫紅色；1B:治療1個月后，部分微粒皮成活，微粒皮開始形成皮丁，隨后逐漸形成皮島，皮島逐漸融合形成皮面，最后覆蓋創(chuàng)面；1C：治療2年后，創(chuàng)面恢復良好，部分瘢痕愈合Figure 1 Clinical pictures of perianal necrotizing fasciitis patient. 1A:Before treatment, large ulcers in the lower abdomen, pubic carpus, penis, scrotum and inner thigh, ulcers were deep and deep into the muscle layer, and thick black scabs could be seen on the surface separated from surrounding tissues, yellow and white scabs could be seen separated from surrounding tissues, yellow and white could be seen secretions, the surrounding skin was purple-red；1B：A month after treatment, Phi islands gradually merged to form a skin surface, and finally covered the wound surface. The necrotic tissue was significantly reduced, and the granulation was fresh; 1C: After 2 years of follow-up: the patient′s wound recovered well. Part of the scar healed.

圖2 皮損組織病理：部分缺損，出血壞死，缺損區(qū)下真皮淺層小血管壁纖維蛋白樣變性，炎性細胞浸潤，纖維組織增多(HE,2A：100×；2B：200×)Figure 2 Histopathology of lesion: Partial defect, hemorrhage and necrosis, more neutrophil accumulation, part of epidermal hyperplasia; fibrinoid degeneration of small blood vessel wall in superficial dermis under defect area, infiltration of neutrophils and lymphoid tissue cells, increase of small blood vessels in other areas, peritubular lymphocytes, neutrophil infiltration, increased fibrous tissue(HE staining,2A：100×；2B：200×).

結合臨床和組織病理學檢查，診斷為會陰部壞死性筋膜炎。予創(chuàng)面充分清創(chuàng)引流，行會陰部潰瘍清創(chuàng)術、持續(xù)負壓吸引術。1個月后拆除負壓引流設備，評估創(chuàng)面肉芽組織生成狀況，取患者右大腿內(nèi)側皮膚組織(約3 cm×4 cm)采用自體微粒皮種植術來修復創(chuàng)面，同時為加快新生組織修復，請營養(yǎng)科醫(yī)師給患者配置高蛋白、高維生素飲食。術后對癥支持治療,予頭孢呋辛鈉0.75 g，每日3次，共3 d，小牛脾提取物注射液25 mg每日1次調(diào)節(jié)免疫治療，共14 d。微粒皮種植術后第3天，可見創(chuàng)面肉芽水腫減輕，少許液化物呈淡黃色，無異味，皮島和皮丁周圍紅暈明顯，皮島擴大，融合面增寬，創(chuàng)周組織無紅腫、無出血點和斑塊、無明顯觸痛，皮溫正常。2周后，可見創(chuàng)面較前明顯縮小，呈粉紅色，部分皮丁融合聚集成散在性皮島，皮島之間可見紅暈相互連接呈皮面，尿道口稍紅，可見少許液化物，創(chuàng)緣無紅腫滲出，創(chuàng)周皮膚組織無紅腫，無觸痛，予以出院。微粒皮種植術治療一個月后，部分微粒皮成活，微粒皮開始形成皮丁，隨后逐漸形成皮島，皮島逐漸融合形成皮面，最后覆蓋創(chuàng)面(圖1B)。2年后，創(chuàng)面區(qū)組織完整，目前該患者仍在隨訪中(圖1C)。

2 討論

會陰部壞死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis，PNF)又稱為Foumier’s 壞疽，是一種極其嚴重、罕見且進展迅速的暴發(fā)性感染性疾病。文獻報道，PNF 的發(fā)病率較低，為1.6/100000～3.3/100 000，平均好發(fā)年齡為 40～50歲，病死率為 9%～25%,甚至更高[1-2]。PNF常見于肥胖者、糖尿病患者、免疫功能低下者、酗酒者和患有外周血管疾病、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等的患者中。該病主要起源于直腸、外陰及皮膚的感染。研究表明，該病最常見的發(fā)病原因是皮膚擦傷、燙傷、刺傷、傷口感染等，但導致暴發(fā)性感染過程的原因目前仍不清楚[3]?？紤]到壞死性筋膜炎具有發(fā)病急、進展迅速的特點[4-5]，臨床上早期診斷、徹底清創(chuàng)引流、應用抗生素控制細菌感染和圍手術期的綜合支持治療是挽救患者生命的關鍵[6]。若診治不及時，病變可沿筋膜向下擴散，導致縱隔膿腫、膿胸等致死性極高的疾病發(fā)生。

本病例表現(xiàn)為會陰部大片潰瘍，深及肌層。會陰部皮損病理提示真皮淺層小血管壁纖維蛋白樣變性，炎性細胞浸潤，纖維組織增多。術中所見及血培養(yǎng)、壞死組織培養(yǎng)均支持會陰部壞死性筋膜炎的診斷。

目前微粒皮種植術在國內(nèi)外廣泛應用于大面積深度燒傷患者，是修復大面積深度燒傷創(chuàng)面的主要手術方法之一。其主要操作步驟是將大腿處的刃厚皮膚剪裁成約0.3 mm直徑的微粒皮，然后植入創(chuàng)面。自體微粒皮含表皮、真皮及皮下組織等皮膚全層結構，將其種植于創(chuàng)面后各層結構可迅速延伸、 擴展、 相互聯(lián)結。傳統(tǒng)植皮需要額外增加手術切口，增大患者的痛苦。微粒皮膚種植術能夠快速且有效地封閉創(chuàng)面，不僅能夠減少體液的滲出，防止發(fā)生休克，而且可以明顯縮短患者住院時間，減少二次手術和降低治療費用，預后較好[7],彌補了傳統(tǒng)植皮技術的缺點，目前逐漸被外科醫(yī)師認可。目前有報道采用微粒皮種植術用于糖尿病足截肢后殘端創(chuàng)面治療、糖尿病皮膚慢性潰瘍、乳腺癌術后皮瓣壞死修復等[8]，治療壞死性筋膜炎還未見報道。相關醫(yī)學研究[9-11]表明，在慢性潰瘍創(chuàng)面修復中，持續(xù)封閉負壓引流術(vacuum sealing drainage, VSD)聯(lián)合微粒皮種植術具有較為顯著的效果，能夠為創(chuàng)面愈合提供良好的前提條件，促進療效，有效縮短創(chuàng)面愈合時間。VSD 聯(lián)合微粒皮種植術用于下肢難愈潰瘍創(chuàng)面修復的臨床效果較單獨VSD好，治療總有效率達93.3%，明顯高于單獨治療組的77.8%。考慮到本例患者壞死性筋膜炎時間較長，壞疽比較嚴重，VSD聯(lián)合清創(chuàng)術治療后，仍然留有很大面積的創(chuàng)面需要修補，抗感染治療1個月，感染指標下降后，在二次VSD聯(lián)合清創(chuàng)術治療的基礎上擇期行微粒皮種植術。

綜上所述，自體微粒皮種植術是一種全新的、技術要求簡單、手術限制條件少，并且能降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的有效方法，值得臨床推廣應用。會陰部壞死性筋膜炎屬于快速進展的感染性疾病，病情發(fā)展快，死亡率高。一旦確診，需立即抗感染治療、VSD聯(lián)合清創(chuàng)術治療。若經(jīng)過多次VSD治療后，仍有很大創(chuàng)面需要修復，可采用自體微粒皮種植術來修復遺留創(chuàng)面。本例患者創(chuàng)面為會陰部，采用微粒皮種植術治療，在后續(xù)隨訪中發(fā)現(xiàn)組織修復較好，創(chuàng)面愈合效果滿意。