胡陵靜教授以清熱涼血法治療原發(fā)免疫性血小板減少癥案例一則

李航 段彤 李后地 胡陵靜

【摘 要】 原發(fā)免疫性血小板減少癥是以無(wú)明確誘因的孤立性外周血血小板計(jì)數(shù)減少為主要特點(diǎn)的獲得性自身免疫性出血性疾病，中醫(yī)屬“血證”“紫癜”“發(fā)斑”“衄血”等范疇。文章從病因、病機(jī)、辨證、施治等方面總結(jié)重慶市名中醫(yī)胡陵靜教授治療原發(fā)免疫性血小板減少癥的臨診經(jīng)驗(yàn)。胡陵靜教授認(rèn)為本病多因氣血兩燔，熱毒內(nèi)蘊(yùn)而致，臨床上以犀角地黃湯合白虎湯加減治以清熱解毒，涼血散血，隨證加減，取得良好療效。

【關(guān)鍵詞】 清熱涼血;原發(fā)免疫性血小板減少癥;經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2022）08-0090-02

Professor Hu Lingjing Treated Primary Immune Thrombocytopenia

with the Method of Clearing Heat and Cooling Blood

LI Hang1 DUAN Tong1 LI Houdi2 HU Lingjing2*

1.Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410036， China;

2.Chongqing Traditional Chinese Medicine Hospital， Chongqing 400011， China

Abstract：

Primary immune thrombocytopenia is an acquired autoimmune hemorrhagic disease characterized by isolated peripheral thrombocytopenia without definite inducible factors. In traditional Chinese medicine， it belongs to the categories of “blood disease”， “purpura”， “patchy” and “epistaxis”. This paper summarizes the clinical experience of professor Hu Lingjing， a famous TCM doctor in Chongqing， in treating primary immune thrombocytopenia from the aspects of etiology， pathogenesis， syndrome differentiation and treatment. Professor Hu believes that the disease is mainly caused by vigorous heat at qi-blood phase， and the connotation of heat and poison. Clinically， the treatment of rhinoceros horn and rehmannla Decoction combined with Baihu decoction is to clear heat and detoxify， cool blood and disperse blood.

Key words：Clearing Heat and Cooling Blood Method;Primary Immune Thrombocytopenia;Experience

原發(fā)免疫性血小板減少癥[1]（Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）又稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種由體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板破壞過多和生成減少的獲得性自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)主要為皮膚黏膜出血，嚴(yán)重者可因顱內(nèi)出血或內(nèi)臟出血而危及生命。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療ITP的主要方法包括糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白、利妥昔單抗、免疫抑制劑以及脾切除等[2]?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，ITP的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，故需標(biāo)本兼治：治本以調(diào)補(bǔ)肝脾腎為主;治標(biāo)以清熱涼血、祛濕解毒和活血化瘀為主[3]。胡陵靜教授從事臨床工作30余年，有著豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)中醫(yī)藥防治血液病證。筆者在讀研期間長(zhǎng)期跟師于門診，收獲甚多，現(xiàn)將胡陵靜教授治療原發(fā)免疫性血小板減少癥經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)案一則介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無(wú)免疫性血小板減少癥的病名，根據(jù)其臨床主要表現(xiàn)為皮膚粘膜出血，可將其歸為“血證”“紫癜”“發(fā)斑”“衄血”等范疇，或伴有頭暈、乏力、腰膝酸軟等癥狀，故又可歸于“虛勞”范疇[4]。

胡陵靜教授認(rèn)為，本病多因血熱內(nèi)蘊(yùn)，傷于氣血，聚而成毒，迫血妄行，血不循經(jīng)，溢于脈外，故致成斑;病程日久或反復(fù)發(fā)作，損及于脾，脾不統(tǒng)血，氣虛不攝，血不歸經(jīng)，而致出血而成斑?；静C(jī)為血熱內(nèi)蘊(yùn)于里，氣血兩燔，迫血妄行，引血外溢，滲于肌膚。葉天士在其著作《溫?zé)嵴摗分杏性疲骸靶l(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物?！碧迫荽ā堆C論》云：“火熱相搏則氣實(shí)，氣實(shí)則逼血妄行。”故患者紫癜亦多屬溫?zé)岵≈叩姆懂?。邪熱熾盛，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，則發(fā)為斑。斑之病，多為陽(yáng)明熱毒所致，病在氣分，則須清氣散熱;病在血分，直須涼血散血[5]。

2 組方解析

胡陵靜教授認(rèn)為，本病多屬陽(yáng)明熱盛，熱入氣血，而致氣血兩燔，故治療應(yīng)以清熱解毒，涼血散血為原則，方以犀角地黃湯合白虎湯加減。犀角地黃湯出自于孫思邈《備急千金要方》，組成藥物為犀角（因犀牛為保護(hù)動(dòng)物，現(xiàn)多用水牛角代替）、生地黃、白芍、牡丹皮[6]。方中以犀角為君藥，取其苦寒之性，而清心肝熱毒，并能直入血分而涼血。生地黃，味甘苦而性寒，清熱涼血，養(yǎng)陰生津，助犀角解血分之熱，并兼止血，是為臣藥。白芍苦酸微寒，養(yǎng)血斂陰，助生地黃泄熱涼血;丹皮苦辛微寒，清熱涼血，活血散瘀而化斑，與白芍共為佐使之藥。四藥合用，共奏清熱涼血，化斑消瘀之功。白虎湯出自于《傷寒論》，由石膏、知母、粳米、炙甘草組成，是治療氣分熱盛的經(jīng)典方劑[7]。方中以石膏為君，取其辛甘大寒之性，入肺胃兩經(jīng)，清陽(yáng)明氣分之熱;知母助石膏清肺胃之熱為臣藥。佐以粳米、炙甘草益胃生津。共成清熱滋陰，生津潤(rùn)燥之劑。隨證加減：風(fēng)熱表甚者，加用荊芥、防風(fēng)清熱解表;血出甚者，加用仙鶴草、茜草炭收斂止血;血熱明顯而致出血者，加用白及、白茅根涼血止血;病程日久，損及脾胃，加用黃芪、茯苓益氣健脾。7D64ACEC-0813-4907-BA68-6BC738DFD0CF

3 驗(yàn)案舉隅

患者雷某，男，33歲，初診日期：2020年11月20日?；颊?月余前發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)散在瘀斑瘀點(diǎn)，就診于我院，診斷為“原發(fā)免疫性血小板減少癥”，予以抗組胺及口服強(qiáng)的松等治療后好轉(zhuǎn)。但病情反復(fù)，仍有全身皮下散在多發(fā)瘀點(diǎn)，現(xiàn)患者長(zhǎng)期口服強(qiáng)的松（5 mg，每天1次）維持治療，今為進(jìn)一步治療來我院門診就診?？滔掳Y見：全身散在多發(fā)瘀斑瘀點(diǎn)，乏力，汗出，口干，無(wú)口苦，納眠尚可，大小便正常，查體：生命體征平穩(wěn)，全身可見多處皮下散在瘀斑瘀點(diǎn)，無(wú)壓痛，心肺腹查體未見明顯異常。舌紅，苔黃，脈數(shù)。2020年11月18日血常規(guī)示血小板（PLT）52×109/L。西醫(yī)診斷：原發(fā)免疫性血小板減少癥;中醫(yī)診斷：虛勞，氣血兩燔，熱毒內(nèi)蘊(yùn)證。處方：水牛角20g，赤芍15g，生地黃15g，牡丹皮15g，生石膏20g，知母15g，甘草6g，當(dāng)歸10g，白茅根30g，仙鶴草30g。7劑，水煎服，每日1劑，每日3次，每次150 mL。

2020年11月30日二診：患者全身散在瘀斑瘀點(diǎn)較前減少，無(wú)新發(fā)，全身乏力較前稍減輕，仍有汗出，咽喉腫痛，口干較前明顯，輔助檢查PLT：90×109/L（較前明顯升高），證治同前，予原方加蒲公英30g清熱解毒，玉竹20g滋陰清熱，百合20g潤(rùn)肺養(yǎng)陰。14劑，水煎服，每日1劑，每日3次，每次150 mL。

2020年12月14日三診：患者皮下瘀斑較前明顯減少，乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，汗出、口干等較前減輕，無(wú)咽喉腫痛，檢查PLT：254×109/L（血小板計(jì)數(shù)指標(biāo)正常），繼續(xù)原方隨證加減治療，定期復(fù)查病情穩(wěn)定，復(fù)查血小板計(jì)數(shù)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。

按：《證治匯補(bǔ)》中謂“熱極沸騰發(fā)為斑，熱則傷血，血熱不散，里實(shí)表虛，出于皮膚而為斑”?；颊咔嗄昴行?，陽(yáng)明熱盛，熱傷于氣，進(jìn)而傷血，迫血妄行，血液溢于脈外，瘀于皮下，故發(fā)為斑?；颊呓?jīng)抗組胺及糖皮質(zhì)激素等治療后，損及脾胃，脾陽(yáng)虧虛，脾不統(tǒng)血，氣虛不攝，更致血溢脈外，瘀斑更甚。脾胃虧虛，氣血生化乏源，故乏力;氣虛不固，則汗出;津液耗損，生化乏源，故口干明顯。吳鞠通《溫病條辨》下焦篇曰：“時(shí)欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黃湯主之。……犀角味咸，入下焦血分以清熱，生地黃去積聚而補(bǔ)陰，白芍去惡血、生新血，牡丹皮瀉血中伏火，此蓄血自得下行，

故用此輕劑以調(diào)之也?！惫视枰韵堑攸S湯合白虎湯加減清熱解毒，涼血散血，輔以當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，白茅根、仙鶴草清熱涼血止血。二診患者熱盛傷陰，熱毒聚而成毒，故加以蒲公英清熱解毒，玉竹、百合滋陰清熱。后患者病情基本穩(wěn)定，繼續(xù)長(zhǎng)期口服中藥治療。

4 小結(jié)

胡陵靜教授認(rèn)為，原發(fā)免疫性血小板減少癥臨床表現(xiàn)可輕至無(wú)癥狀血小板減少或皮膚黏膜出血，重至嚴(yán)重內(nèi)臟出血甚至致命的顱內(nèi)出血，故應(yīng)重視臨床治療，減少致命性出血風(fēng)險(xiǎn)。胡陵靜教授認(rèn)為，本病的基本病機(jī)為血熱內(nèi)蘊(yùn)于陽(yáng)明，導(dǎo)致氣血兩燔，迫血妄行，故治療上以清熱解毒，涼血散血為主，輔以收斂止血、清熱解表、益氣健脾等。以犀角地黃湯合白虎湯加減直中病機(jī)，臨床取得佳效。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血組.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國(guó)指南（2020年版）[J]. 中華血液學(xué)雜志， 2020， 41（8）： 617-623.

[2]侯明. 免疫性血小板減少癥的治療進(jìn)展[J]. 臨床血液學(xué)雜志， 2020， 33（1）： 6-9.

[3]徐皓，鮑計(jì)章，朱文偉，等. 中醫(yī)藥治療原發(fā)免疫性血小板減少癥研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥， 2020， 29（7）： 1299-1301， 1316.

[4]尚萬(wàn)珂. 王祥麒教授辨治特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗(yàn)[J]. 中醫(yī)臨床研究， 2017， 9（23）： 99-100.

[5]李敏，昝俊杰，成肇仁. 從衛(wèi)氣營(yíng)血辨治皮膚病驗(yàn)案舉隅[J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥， 2019， 15（7）： 111-112.

[6]田永明，李玉會(huì)，范麗. 犀角地黃湯臨床治驗(yàn)舉隅[J]. 光明中醫(yī)， 2018， 33（1）： 115-116.

[7]班文文，黎波. 白虎湯的現(xiàn)代臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 江西中醫(yī)藥， 2020， 51（11）： 77-80.

（收稿日期：2021-09-01 編輯：黃麗君）7D64ACEC-0813-4907-BA68-6BC738DFD0CF