從氣血痰郁論治多囊卵巢綜合征

袁潔姣 林潔

【摘 要】 文章主要從氣、血、痰、郁四個(gè)方面分析多囊卵巢綜合征的發(fā)生發(fā)展，并將其與臨床治療結(jié)合起來(lái)，主要從卵泡發(fā)育遲緩、卵泡難以排出以及卵巢增大三個(gè)方面分別論治多囊卵巢綜合征。

【關(guān)鍵詞】 氣血痰郁;多囊卵巢綜合征;卵泡

【中圖分類號(hào)】R271.1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2022）08-0087-03

Discussion on Treating Polycystic Ovary Syndrome from the Perspective of Qi， Blood， Phlegm and Depression

YUAN Jiejiao1 LIN Jie2*

1.Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208，China;

2.The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007，China

Abstract：

This paper mainly analyzes the occurrence and development of polycystic ovary syndrome from the four aspects of Qi， blood， phlegm and depression， and combines it with clinical treatment. This thesis mainly discusses the treatment of polycystic ovary syndrome from three aspects： follicular growth retardation， difficult follicle excretion and ovarian enlargement.

Key words：Qi， Blood， Phlegm and Depression;Polycystic Ovary Syndrome;Follicle

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期女性最常見(jiàn)的一種內(nèi)分泌及代謝紊亂性疾病，多以月經(jīng)紊亂、高雄激素相關(guān)表現(xiàn)、胰島素血癥、雙側(cè)卵巢持續(xù)增大及持續(xù)無(wú)排卵為臨床特征[1]。目前PCOS的發(fā)病機(jī)制不明，西醫(yī)多采取雌孕激素類藥物進(jìn)行治療，但其副作用大，停藥后復(fù)發(fā)率較高，且依從性欠佳。

1 PCOS的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有與PCOS對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，將其歸于“月經(jīng)過(guò)少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。對(duì)于PCOS病因病機(jī)，各家學(xué)派持有不同觀點(diǎn)，但總體上來(lái)說(shuō)都認(rèn)為其是由于稟賦不足或素體虧虛、情志不暢、飲食勞倦等因素引起腎、脾、肝的功能失調(diào)，從而出現(xiàn)脾腎不足、肝氣郁結(jié)、痰瘀互結(jié)等病機(jī)特點(diǎn)[2]。韓延華教授認(rèn)為PCOS的病機(jī)根本在腎虛，氣滯、血瘀、痰濕為標(biāo)[3]。魏紹斌教授則認(rèn)為腎、肝、脾的功能失調(diào)為其本，其中腎虛為重中之重，標(biāo)以痰濕、瘀血為主[4]。尤昭玲教授認(rèn)為本病以肝脾腎功能失調(diào)為本，同時(shí)與痰、瘀、郁有關(guān)[5]。可見(jiàn)PCOS的病因病機(jī)離不開(kāi)氣血痰郁，故可用氣血痰郁作為辨證綱領(lǐng)進(jìn)行辨證論治。

2 氣血痰郁與PCOS的關(guān)系

2.1 氣與PCOS 《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至……月事以時(shí)下?！碧旃餅橄忍熘珰馑?，其在后天水谷精微的充養(yǎng)下成熟，促使月經(jīng)來(lái)潮。腎氣不足則天癸匱乏，導(dǎo)致沖任氣血失調(diào)，月經(jīng)無(wú)法按時(shí)來(lái)潮，出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)等表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為女性的卵子由生殖之精所化生，其發(fā)育成熟與腎精、腎氣的充盛密切相關(guān)[6]。腎精、腎氣有賴于后天水谷精微物質(zhì)的充養(yǎng)，故脾胃之氣充足，則其運(yùn)化水谷精微的功能正常，才能不斷充養(yǎng)腎之精氣。故脾腎氣虛則卵泡生長(zhǎng)乏源，導(dǎo)致其發(fā)育遲緩，無(wú)法形成優(yōu)勢(shì)卵泡，可見(jiàn)卵巢內(nèi)多個(gè)小卵泡。卵子的正常排出又賴于腎陽(yáng)氣的推動(dòng)、溫煦作用，若腎陽(yáng)氣不足，推動(dòng)運(yùn)行無(wú)力，則優(yōu)勢(shì)卵泡無(wú)法正常排出，導(dǎo)致卵泡閉鎖。朱南孫教授認(rèn)為腎氣對(duì)卵泡發(fā)育極其重要，就此提出“益腎溫煦助卵泡發(fā)育”“補(bǔ)氣通絡(luò)促卵泡排出”的治則[7]。尤昭玲教授認(rèn)為卵子難以發(fā)育為成熟卵泡、卵泡壁增厚難以破裂導(dǎo)致排卵障礙是PCOS兩個(gè)最主要的矛盾點(diǎn)，這與腎氣不足有著密切的關(guān)系[6]。

2.2 血與PCOS 《圣濟(jì)總錄》中提到：“婦人純陰，以血為本。”血是產(chǎn)生月經(jīng)最基本的物質(zhì)。血虛則胞宮不能按時(shí)充盈，月經(jīng)自然無(wú)法按時(shí)來(lái)潮，故有月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)的表現(xiàn)。精血同源，因此血足則精盛;血能養(yǎng)氣，氣的生成和功能活動(dòng)都離不開(kāi)血的濡養(yǎng)，故血足則氣旺。血虛則腎精、腎氣化生乏源，導(dǎo)致卵泡發(fā)育遲緩，無(wú)法形成優(yōu)勢(shì)卵泡，可見(jiàn)卵巢內(nèi)多個(gè)小卵泡。血瘀則血脈不通，胞宮閉塞，可引起月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等，血瘀又可加重痰濕、氣郁，導(dǎo)致卵泡無(wú)法正常排出，卵泡閉鎖。

2.3 痰與PCOS 《丹溪心法》云：“肥盛婦人……經(jīng)水不調(diào)，不能成胎?！庇纱丝梢?jiàn)，外形肥胖的女性出現(xiàn)月經(jīng)紊亂多由痰濕壅盛、體脂堆積所致，而PCOS患者大多體型偏胖甚至肥胖。若素體脾虛或飲食不節(jié)，損傷脾氣，脾失運(yùn)化，水精不能正常輸布，聚而成痰停于體內(nèi)則形體肥胖;痰濕困阻胞宮，血脈閉塞，則表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等;濕性黏滯，痰濕內(nèi)阻則卵泡難以排出，卵泡閉鎖;痰濕內(nèi)蘊(yùn)，血行不暢，日久成瘀，痰瘀互結(jié)，勢(shì)必成癥積之癥，即卵巢皮質(zhì)增厚，卵巢增大[4]。

2.4 郁與PCOS PCOS的病機(jī)多以氣郁、血郁、痰郁為要，其中又以氣郁為先?！陡登嘀髋啤吩疲骸芭佣嘤簦岣螢橐??！迸铀囟嘁钟簦又?dāng)代社會(huì)壓力的增大，特別是女性需要面對(duì)家庭、工作的雙重壓力，更容易情志抑郁。而外形肥胖以及高雄激素血癥導(dǎo)致的多毛、痤瘡、脫發(fā)等會(huì)讓PCOS患者產(chǎn)生自卑、焦慮等消極情緒，加重情志抑郁。情志不暢則肝氣郁結(jié)，疏泄失職，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，無(wú)法按時(shí)充盈于胞宮，則出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等。卵泡的發(fā)育及正常排卵不僅取決于腎精、腎氣的充足，還有賴于氣機(jī)的調(diào)暢。輸卵管存在蠕動(dòng)、張合、撫壓、揉按和吸拉五種活動(dòng)形式，不僅可增加卵巢的血供從而為卵泡生長(zhǎng)發(fā)育提供養(yǎng)分，還可為卵泡的移動(dòng)提供動(dòng)力[8]。以象比類，輸卵管為管狀器官，當(dāng)以“通”為用。若氣機(jī)不暢，則輸卵管的五種功能活動(dòng)無(wú)法正常運(yùn)行，從而導(dǎo)致卵泡發(fā)育遲緩，卵泡無(wú)法正常排出。7D64ACEC-0813-4907-BA68-6BC738DFD0CF

綜上所述，PCOS的產(chǎn)生與氣血痰郁的聯(lián)系緊密，且氣血痰郁常相兼為病。

3 氣血痰郁與PCOS的治療

3.1 補(bǔ)氣養(yǎng)血，促進(jìn)卵泡發(fā)育 腎氣不足貫穿于PCOS的整個(gè)發(fā)生發(fā)展過(guò)程，故補(bǔ)益腎氣是本病的治療總則。卵泡發(fā)育遲緩多責(zé)之氣血虧虛，卵泡的發(fā)育乏源，因此脾胃之氣對(duì)PCOS的治療起著尤其重要的作用，一方面，脾胃為氣血生化之源，脾虛則氣血皆虛;另一方面，脾胃是人體全身氣機(jī)升降出入的樞紐，對(duì)氣機(jī)的調(diào)暢起著重要的作用，脾虛則氣滯。因此不論是氣虛還是氣滯，朱丹溪都極其注重脾胃之氣的調(diào)護(hù)[9]。卵子能否發(fā)育成熟有賴于腎精、腎氣是否充盛，而脾胃運(yùn)化所化生的水谷之精不斷充養(yǎng)二者，故應(yīng)在補(bǔ)腎藥中加入少量補(bǔ)脾藥，以后天補(bǔ)先天，促進(jìn)卵子生長(zhǎng)發(fā)育為成熟卵泡。補(bǔ)血可充養(yǎng)腎精、濡養(yǎng)腎氣從而促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，故針對(duì)卵泡發(fā)育遲緩者應(yīng)適當(dāng)加入養(yǎng)血藥。

3.2 理氣活血，促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡排出 卵泡難以排出可分為氣虛無(wú)力推動(dòng)卵泡運(yùn)動(dòng)及氣血運(yùn)行不暢阻滯卵泡運(yùn)動(dòng)兩種。氣虛無(wú)力推動(dòng)卵泡運(yùn)動(dòng)與卵泡發(fā)育遲緩治療相同。PCOS的發(fā)病與情志因素密切相關(guān)，情志不暢首先責(zé)之于肝，卵子的正常排出有賴于氣機(jī)的通暢及肝的正常疏泄，因此疏肝理氣也是PCOS的重要治法之一。朱丹溪治氣滯多隨證加入枳殼、木香、烏藥等[9]。卵子的正常排出有賴于腎陽(yáng)氣的推動(dòng)與溫煦作用，故對(duì)于沒(méi)有明顯火郁證候的患者可加入少量枳殼、烏藥等性溫類理氣藥物以促進(jìn)卵泡的排出。氣滯與血瘀常相兼為病，理氣的同時(shí)應(yīng)稍加以活血的藥物，有助于改善卵巢周?chē)?，為卵泡移?dòng)提供動(dòng)力，使成熟卵泡排出[10]。濕性黏滯，痰濕內(nèi)阻則卵泡難以排出，針對(duì)痰濕型PCOS還應(yīng)注重化痰藥物的使用。

3.3 化痰祛瘀，改善卵巢增大 PCOS的排卵障礙以及卵巢增大主要與痰瘀互結(jié)有關(guān)，故針對(duì)PCOS患者的治療注重化痰和活血藥物的運(yùn)用，則成熟的卵子易于突破卵巢表層從而正常排卵。有研究[11]表明燥濕化痰中藥可有效改善PCOS患者的卵巢黃素化顆粒細(xì)胞中與胰島素抵抗相關(guān)的胰島素受體底物1（IRS-1）的轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙，而IRS-1與顆粒細(xì)胞的過(guò)度增生以及卵泡壁增厚密切相關(guān)，從而改善排卵障礙及卵巢增大的情況。有學(xué)者證實(shí)PCOS患者大多具有卵巢纖維化特征，即卵巢皮質(zhì)增厚[12]。而現(xiàn)代研究證實(shí)祛痰化瘀藥可抑制PCOS大鼠卵泡膜細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞中與組織器官的纖維化相關(guān)因子的表達(dá)，從而改善卵巢纖維化[13]。

4 病案舉隅

患者劉某，19歲，于2020年8月19日初診。主訴：月經(jīng)周期不規(guī)律2年，停經(jīng)4月余，否認(rèn)性生活史?；颊咦栽V14歲初潮，近2年來(lái)月經(jīng)周期不規(guī)律，7/30～90天，LMP：4月7日，量色可，有少許血塊，無(wú)痛經(jīng);7月20日出現(xiàn)陰道流血，量少，呈點(diǎn)滴狀，色褐，3天干凈，無(wú)腹痛;8月13日出現(xiàn)水樣分泌物，4天干凈?，F(xiàn)癥見(jiàn)：面部痤瘡，多毛，納可，夜寐欠佳，平時(shí)學(xué)習(xí)壓力較大，熬夜，大小便正常。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。婦科經(jīng)直腸彩超：內(nèi)膜厚約11.3 mm，回聲不均勻，夾有小液暗區(qū)，宮腔形態(tài)改變：疑不完全性縱隔子宮？右卵巢多囊樣改變，盆腔積液。性激素7項(xiàng)：血人絨毛膜促性腺激素<1.2 mIU/mL、卵泡刺激素3.62 mIU/mL、促黃體生成素10.77 mIU/mL、雌二醇105 Pg/mL、泌乳素15.97 ng/mL、孕酮9.0 ng/mL、睪酮1.01 nmol/L。西醫(yī)診斷：PCOS;中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期之腎虛血瘀證。方以自擬方調(diào)經(jīng)四物湯加減。處方：當(dāng)歸、赤芍、熟地黃、牛膝、醋香附、醋莪術(shù)、澤蘭各10 g，益母草、雞血藤各15 g，川芎、甘草各5 g。7付，水煎服，日1付，分2次服用。并予以益母草分散片（生產(chǎn)廠家：浙江維康藥業(yè)股份有限公司;批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20090890）配合治療，口服，3片/次，1日2次。囑患者月經(jīng)干凈后復(fù)診，必須調(diào)整生活方式，忌甜食、油膩之品，不熬夜，堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)4～5次/周，30分鐘/次。

2020年9月9日二診：LMP：8月31日，7天干凈，量較多，色暗紅，少許血塊?，F(xiàn)癥見(jiàn)：面部痤瘡，納可，口干，夜寐欠佳，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：PCOS;中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期之肝經(jīng)郁熱證。方以丹梔逍遙散合六味地黃湯加減。處方：醋柴胡、當(dāng)歸、牡丹皮、玄參、石斛、桑椹、覆盆子、荔枝核、桔梗、澤蘭、鹽澤瀉各10g，南沙參、菟絲子各15g，炒梔子、蓮子心、甘草各5g。14付。并配合婦科再造膠囊（生產(chǎn)廠家：貴州漢方藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050639）配合治療，口服，每次6粒，每日2次。

2020年10月19日三診：LMP：10月4日，量色可，偶夾小血塊?，F(xiàn)癥見(jiàn)：面部痤瘡好轉(zhuǎn)，納可，夜寐尚可，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)?；颊咴陆?jīng)現(xiàn)已規(guī)律來(lái)潮，治療有效，繼續(xù)予原方14付。后3月患者未就診，電話隨診患者訴近3月月經(jīng)已規(guī)律，維持在30～35天。

按語(yǔ)：患者因月經(jīng)紊亂就診，有高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)，完善檢查示LH/FSH=2.9>2，婦科彩超示右卵巢內(nèi)可見(jiàn)12個(gè)以上小卵泡，可診斷為多囊卵巢綜合征。因患者就診時(shí)查P=10>5 ng/mL，提示有排卵，加之?huà)D科彩超示內(nèi)膜達(dá)到11.3 mm，較厚夾有小液暗區(qū)，估計(jì)患者月經(jīng)將要來(lái)潮，結(jié)合其舌脈可辨證為腎虛血瘀證，治以補(bǔ)益氣血，因勢(shì)利導(dǎo)，助經(jīng)血下泄，予以自擬方調(diào)經(jīng)四物湯加減，并配合益母草分散片活血調(diào)經(jīng)。二診患者月經(jīng)已來(lái)潮，處于經(jīng)后期，此時(shí)應(yīng)采用補(bǔ)腎益精以助養(yǎng)卵泡，促使優(yōu)勢(shì)卵泡形成為主，根據(jù)患者壓力較大，口干，失眠及舌脈可辨證為肝經(jīng)郁熱證，治以疏肝瀉火、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，方以丹梔逍遙散合六味地黃湯加減，配合婦科再造膠囊養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、補(bǔ)益肝腎。三診患者月經(jīng)已規(guī)律來(lái)潮，面部痤瘡好轉(zhuǎn)，治療有效，故守原方繼續(xù)治療。藥物治療的同時(shí)更注意生活方式的改變，故治療3個(gè)月后月經(jīng)可規(guī)律來(lái)潮。

5 小結(jié)

氣血痰郁學(xué)說(shuō)是朱丹溪從長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中凝練的理論，常用于治療各種難治疾病。中醫(yī)各家學(xué)派對(duì)PCOS的病機(jī)分析離不開(kāi)氣、血、痰、郁四個(gè)方面，對(duì)PCOS的治療也常圍繞此四個(gè)方面辨證施治，臨床治療效果顯著，故以氣血痰郁為綱論治PCOS具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。7D64ACEC-0813-4907-BA68-6BC738DFD0CF

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（收稿日期：2021-09-01 編輯：黃麗君）7D64ACEC-0813-4907-BA68-6BC738DFD0CF