子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡刮宮對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者療效及子宮內(nèi)膜容受性的影響

王澤鑫，秦孝軍，薩日娜，李建明，關(guān)利君，張子?xùn)|

1 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入放射科，呼和浩特 010050；2 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是一種特殊的異位妊娠，如處理不當(dāng)可造成大出血、子宮切除等嚴(yán)重后果，甚至危及生命。近年來，隨著產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的升高，CSP 發(fā)生率也大幅升高。目前，CSP 的臨床治療多采取氨甲蝶呤子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（UACE）結(jié)合宮腔鏡刮宮術(shù)。UACE 可阻斷子宮動(dòng)脈血流，減少病灶血運(yùn)；甲氨蝶呤可殺死滋養(yǎng)細(xì)胞，從而阻斷病灶生長，減少妊娠物破裂出血風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。CSP 經(jīng) UACE

聯(lián)合刮宮治愈后再次發(fā)生正常宮內(nèi)妊振已有不少報(bào)道，但該方案對(duì)CSP 患者子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局影響的研究較少。本研究選取UACE 聯(lián)合宮腔鏡刮宮治療CSP 患者60 例，檢測(cè)剖宮產(chǎn)瘢痕處蛻膜組織和非瘢痕宮腔蛻膜組織整合素β3、白血病抑制因子（LIF）蛋白表達(dá)變化，并對(duì)患者再次妊娠情況進(jìn)行了隨訪觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2017 年 9 月—2020 年 6 月本院行UACE聯(lián)合宮腔鏡刮宮術(shù)治療的CSP患者60例（觀察組），年齡23～41（31.67± 3.62）歲，孕周6～11（9.42±1.97）周?；颊呒韧衅蕦m產(chǎn)史，停經(jīng)后有陰道流血、腹痛等癥狀；陰道彩超示子宮峽部瘢痕處妊娠囊回聲或混合性包塊，宮腔和宮頸正常；血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性［3］。納入標(biāo)準(zhǔn)：育齡期女性，妊娠12 周內(nèi)；術(shù)前3 個(gè)月內(nèi)無性激素治療史；術(shù)前檢查確認(rèn)無介入診療禁忌；無刮宮手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴非滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。话槟δ墚惓?；伴嚴(yán)重心、肝、腎功能異常；伴嚴(yán)重內(nèi)分泌、免疫風(fēng)濕、感染性疾病。另選取同期有剖宮產(chǎn)術(shù)史的正常宮內(nèi)早孕行人工流產(chǎn)手術(shù)患者60 例（對(duì)照組），年齡24～40（30.59± 3.71）歲，孕周7～12（9.85± 1.86）周。兩組年齡、孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 治療方法 觀察組采用UACE 聯(lián)合宮腔鏡刮宮術(shù)?；颊哐雠P于飛利浦FD-20的數(shù)字減影機(jī)手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒、鋪巾并局部麻醉。改良Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管鞘，用5F 眼鏡蛇導(dǎo)管或子宮動(dòng)脈導(dǎo)管分別選擇雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影。根據(jù)造影圖像確定雙側(cè)子宮動(dòng)脈開口位置、血管走形及孕囊的血供情況，在DSA 引導(dǎo)下導(dǎo)管超選擇至雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)。每側(cè)子宮動(dòng)脈分別灌注甲氨蝶呤50 mg，然后用自制明膠海綿條（2 mm×10 mm）栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端，造影觀察至子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞、血供完全阻斷、胚胎染色消失。用縫合器縫合穿刺點(diǎn)并加壓包扎，送患者返回病房。UACE 術(shù)后1～3 d 內(nèi)行宮腔鏡刮宮術(shù)?；颊呷“螂捉厥?，置入陰道窺器，擴(kuò)張宮頸后置入宮腔鏡探查，采用吸引器清除宮腔內(nèi)妊娠組織。對(duì)照組僅采取宮腔鏡刮宮術(shù)，方法同觀察組。

1.3 蛻膜組織免疫組化染色 兩組刮宮手術(shù)中取剖宮產(chǎn)瘢痕處蛻膜組織和非瘢痕宮腔蛻膜組織，用10%甲醛溶液固定。梯度乙醇脫水，浸蠟包埋，切片厚度5 μm。烤片脫蠟，梯度乙醇水化，清洗后微波抗原修復(fù)，冷卻至室溫，PBS 清洗3 次。加入血清封閉液孵育1 h，后滴加一抗孵育過夜，次日用PBS 沖洗3次；滴加二抗，水箱孵育1 h后PBS沖洗3次。滴加辣根酶標(biāo)記鏈霉卵白素工作液，37 ℃下孵育0.5 h，PBS沖洗3次。DAB 顯色劑顯色，顯微鏡下觀察顯色反應(yīng)。自來水終止反應(yīng)，蘇木精復(fù)染、脫水、封片、保存。陰性對(duì)照切片用PBS液替代一抗，其余步驟同上。鏡下觀察，以細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)明顯棕黃色、棕褐色顆粒分別為整合素β3、LIF表達(dá)陽性。隨機(jī)選擇5個(gè)視野，每個(gè)視野觀察100個(gè)細(xì)胞，陽性細(xì)胞占比＜10%為陰性（-），10%～＜30%為弱陽性（+），30%～50%為陽性（++），＞50%為強(qiáng)陽性（+++）。

1.4 蛻膜組織整合素β3 和LIF 蛋白表達(dá)檢測(cè) 采用Western blotting 法。取每組研究對(duì)象瘢痕處和非瘢痕處的蛻膜組織100 mg，參照試劑盒提取組織總蛋白，BCA 法進(jìn)行蛋白含量定量。取40 μL 組織總蛋白混合上樣緩沖液，加熱處理后進(jìn)行電泳，將凝膠上蛋白質(zhì)移至PVDF 濾膜上，電泳轉(zhuǎn)印50 min，封閉1 h，分別加入兔抗整合素β3和LIF 多克隆抗體。用DAB 試劑盒顯色，出現(xiàn)蛋白條帶后終止反應(yīng)，以GAPDH 為內(nèi)參，用Quantity One 軟件測(cè)定條帶在波長800、520 nm處的光密度（OD）值。

1.5 臨床療效觀察 術(shù)后觀察兩組人工流產(chǎn)手術(shù)成功率及并發(fā)癥情況。CSP 患者術(shù)后隨訪1 年，記錄患者血清HCG恢復(fù)正常時(shí)間、再次正常妊娠率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，組間比較采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例或百分比表示，比較采取χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。采用Pearson 相關(guān)分析血清HCG 恢復(fù)正常時(shí)間與蛻膜組織整合素β3 及LIF 蛋白表達(dá)的相關(guān)性，采用Spearman 相關(guān)分析再次正常妊娠率與蛻膜組織整合素β3 及LIF 蛋白表達(dá)的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組蛻膜組織免疫組化染色情況 免疫組化染色顯示，整合素β3、LIF 蛋白表達(dá)主要定位于內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞的胞質(zhì)中，分別呈均質(zhì)狀棕黃色、棕褐色；部分間質(zhì)細(xì)胞的胞質(zhì)也可見少量表達(dá)。以整合素β3、LIF 蛋白表達(dá)陽性（++）、強(qiáng)陽性（+++）計(jì)算陽性表達(dá)率，觀察組瘢痕蛻膜整合素β3、LIF 蛋白陽性表達(dá)率分別為43.33%、66.67%，對(duì)照組瘢痕蛻膜整合素β3、LIF 蛋白陽性表達(dá)率分別為48.33%、71.67%；觀察組非瘢痕蛻膜整合素β3、LIF 蛋白陽性表達(dá)率分別為45.00%、70.00%，對(duì)照組非瘢痕蛻膜整合素β3、LIF 蛋白陽性表達(dá)率分別為50.00%、73.33%。兩組瘢痕蛻膜、非瘢痕蛻膜整合素β3、LIF 蛋白陽性表達(dá)率以及觀察組瘢痕蛻膜、非瘢痕蛻膜整合素β3、LIF 蛋白陽性表達(dá)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1、2。

表1 兩組蛻膜組織整合素β3蛋白表達(dá)［例（%）］

表2 兩組蛻膜組織LIF蛋白表達(dá)［例（%）］

2.2 兩組蛻膜組織整合素β3、LIF 蛋白表達(dá)比較 兩組瘢痕蛻膜、非瘢痕蛻膜組織整合素β3、LIF蛋白表達(dá)以及觀察組瘢痕蛻膜與非瘢痕蛻膜組織整合素β3、LIF蛋白表達(dá)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表3。

表3 兩組蛻膜組織整合素β3、LIF蛋白表達(dá)（）

表3 兩組蛻膜組織整合素β3、LIF蛋白表達(dá)（）

組別n觀察組對(duì)照組60 60整合素β3瘢痕蛻膜0.23±0.06 0.25±0.07非瘢痕蛻膜0.24±0.06 0.26±0.08 LIF瘢痕蛻膜1.10±0.18 1.13±0.23非瘢痕蛻膜1.09±0.27 1.17±0.31

2.3 兩組臨床療效比較 兩組人工流產(chǎn)手術(shù)均獲成功。觀察組術(shù)后出現(xiàn)盆區(qū)疼痛4 例，發(fā)熱2 例，持續(xù)3～5 d，對(duì)癥處理后緩解；并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)宮腔出血2 例，出血量15～27（20.13 ± 4.28）mL，經(jīng)介入治療后出血停止；并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪1 年，CSP 患者60例再次正常妊娠51 例，再次正常妊娠率為85.00%；血清HCG 恢復(fù)正常時(shí)間為術(shù)后28～65（53.23 ±5.25）d。

2.4 蛻膜組織整合素β3、LIF 蛋白表達(dá)與預(yù)后的相關(guān)性 Pearson 相關(guān)性分析顯示，CSP 患者蛻膜組織整合素β3、LIF 蛋白表達(dá)與血清HCG 恢復(fù)正常時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（r分別為-0.322、-0.342，P均＜0.05）。Spearman 相關(guān)性分析顯示，CSP 患者蛻膜組織整合素β3、LIF 蛋白表達(dá)與再次正常妊娠率呈正相關(guān)（r分別為0.302、0.309，P均＜0.05）。

3 討論

CSP 的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確。因妊娠物種植于剖宮產(chǎn)瘢痕部位，病理生理基礎(chǔ)特殊，治療目標(biāo)在于清除胚胎、控制出血、保留患者生育能力［4］。本文CSP 患者采取UACE 聯(lián)合宮腔鏡刮宮術(shù)治療，其中甲氨蝶呤可抑制并殺死滋養(yǎng)細(xì)胞，子宮動(dòng)脈栓塞可阻斷子宮動(dòng)脈血流，減少及阻斷病灶血運(yùn)，從而協(xié)同抑制胚胎生長，并降低妊娠物破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，降低了因大出血而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)切除子宮的概率。UACE后采取宮腔鏡剖宮術(shù)，可于鏡下直接觀察胚胎大小、位置、子宮肌層及活動(dòng)性出血情況等，既可避免胚胎組織漏刮也可避免過度刮宮損傷子宮內(nèi)膜等問題，且宮腔鏡電凝止血有利于避免再次誘發(fā)瘢痕［5］，創(chuàng)傷小、出血少。也有研究指出，UACE 治療畢竟具有一定有創(chuàng)性，可能出現(xiàn)手術(shù)失敗或術(shù)后并發(fā)癥［6］，并發(fā)癥發(fā)生率為8%～50%。本研究觀察組均無手術(shù)失敗者，與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組隨訪1 年的再次正常妊娠率為85%，提示UACE 治療CSP 患者安全、有效，可滿足患者的再孕要求。

子宮內(nèi)膜容受性指子宮內(nèi)膜可接受成功培育的胚胎并承受其發(fā)育的能力。研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜存在許多蛋白質(zhì)或組織因子，其中整合素β3 和LIF 被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜容受性的有效標(biāo)志物，它們與細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合后發(fā)揮作用，調(diào)控子宮內(nèi)膜容受性［7］。本研究檢測(cè)了兩組瘢痕蛻膜組織及非瘢痕宮腔蛻膜組織的整合素β3 與LIF 蛋白表達(dá)以觀察其子宮內(nèi)膜容受性的變化，結(jié)果顯示兩組瘢痕蛻膜組織、非瘢痕蛻膜組織整合素β3、LIF 蛋白表達(dá)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示與單純宮腔鏡下刮宮術(shù)相比，UACE 聯(lián)合宮腔鏡下刮宮手術(shù)治療CSP 患者不會(huì)對(duì)患者的子宮內(nèi)膜容受性造成明顯影響。

本研究顯示，觀察組蛻膜組織整合素β3、LIF 蛋白表達(dá)與血清HCG 恢復(fù)正常時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，與再次正常妊娠率呈正相關(guān)，提示蛻膜組織整合素β3、LIF水平降低不利于再次妊娠。整合素是一種跨膜黏附受體，廣泛分布于細(xì)胞表面，向內(nèi)連接細(xì)胞骨架，向外連接細(xì)胞外基質(zhì)，可調(diào)控信號(hào)在細(xì)胞內(nèi)外的傳導(dǎo)。研究發(fā)現(xiàn)，整合素β3進(jìn)入胚泡的時(shí)間與受精卵植入子宮內(nèi)膜時(shí)間點(diǎn)具有較高一致性［8］，且其還可能與胚胎子宮內(nèi)膜黏附過程有關(guān)，可影響胚胎種植過程。整合素β3作為一種細(xì)胞黏附分子，對(duì)子宮內(nèi)膜組織形態(tài)結(jié)構(gòu)及分泌蛋白變化所產(chǎn)生的胚胎定位、黏附、侵入能力有明顯影響，整合素β3表達(dá)的下調(diào)意味著子宮內(nèi)膜容受性的降低［9］。也有研究表明，整合素β3 可影響滋養(yǎng)層與細(xì)胞外基質(zhì)蛋白［10］，因此整合素β3 表達(dá)與胚胎植入及發(fā)育密切關(guān)聯(lián)。LIF 具有多種生物活性，如抑制白血病細(xì)胞增殖的作用已得到確切證實(shí)。此外，LIF 與卵泡著床和妊娠維持關(guān)系密切，在早胚胎組織中表達(dá)水平較高；胚胎組織LIF表達(dá)降低可能造成自然流產(chǎn)，正常水平的LIF表達(dá)有利于維持正常妊娠，也成為子宮內(nèi)膜良好容受性的評(píng)估指標(biāo)［11］。研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞滋養(yǎng)層在穿過子宮蛻膜至肌層取代母體螺旋動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞過程中，整合素β3、LIF表達(dá)增強(qiáng)；其原因在于滋養(yǎng)層細(xì)胞在侵入過程中可根據(jù)細(xì)胞外基質(zhì)成分的變化調(diào)節(jié)整合素表達(dá)及親和力，增強(qiáng)黏附、浸潤遷移能力，有利于胚胎植入的順利進(jìn)行［12］。因此認(rèn)為，蛻膜上整合素β3、LIF與胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌產(chǎn)生的細(xì)胞外基質(zhì)黏附參與了胚胎細(xì)胞外基質(zhì)的構(gòu)建并促進(jìn)滋養(yǎng)層細(xì)胞的浸潤、遷移等。整合素β3、LIF 表達(dá)較低反映子宮內(nèi)膜容受性低，此時(shí)不利于胚胎的順利植入，故再次正常妊娠率降低。對(duì)于育齡期女性而言，最大限度地降低UACE 聯(lián)合宮腔鏡下刮宮手術(shù)治療對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響是保留患者生育能力的關(guān)鍵［13］。

綜上所述，UACE聯(lián)合宮腔鏡下刮宮術(shù)治療CSP安全、有效，對(duì)子宮內(nèi)膜容受性無明顯影響，可滿足患者的再孕要求。