Tan評(píng)分對(duì)老年AIS患者再發(fā)梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值

趙紅英，張惠芳，楊國濤，谷倩倩，王文浩，王海濱

1.滄州市中心醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，河北 滄州 061000；2.滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，河北 滄州 061000

急性缺血性腦卒中(AIS)因腦血管循環(huán)障礙造成腦組織缺血、缺氧而出現(xiàn)缺血性壞死或軟化，主要發(fā)生于老年人[1]。重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)溶栓作為目前臨床中藥物治療AIS的最有效方案，在發(fā)病4.5 h內(nèi)應(yīng)用，大部分患者病情可在24～72 h內(nèi)得到緩解，明顯降低了病死率，但仍有部分患者在康復(fù)期再發(fā)腦梗死，導(dǎo)致病情惡化[2,3]。因此，明確AIS患者再發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行及時(shí)監(jiān)測(cè)與干預(yù)，是改善AIS預(yù)后的重要挑戰(zhàn)。CT血管造影(CT angiography，CTA)能從整體上觀察顱內(nèi)外血管，清楚顯示側(cè)支循環(huán)的建立情況，在腦血管病的診斷和治療中發(fā)揮重要作用。AIS的急診CTA檢查目前以sCTA為主，因此基于sCTA的Tan評(píng)分目前仍廣泛應(yīng)用于臨床，相關(guān)研究[4]提示Tan評(píng)分的基線側(cè)支等級(jí)與AIS患者的90 d改良Rankin量表評(píng)分顯著相關(guān)，盡管行支架再通術(shù)治療的梗阻血管再通率很高，但治療前的低Tan評(píng)分仍然是高致死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，Tan評(píng)分對(duì)AIS患者結(jié)局轉(zhuǎn)化具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力。研究表明，大腦中動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)有助于維持動(dòng)脈閉塞時(shí)缺血腦組織的灌注[5]，其血流循環(huán)情況是閉塞動(dòng)脈再通的影響因素之一[6]，與AIS的病情變化和預(yù)后密切相關(guān)。因此，本研究探討Tan評(píng)分對(duì)AIS再發(fā)腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為AIS的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年6月在我院就診的老年AIS患者140例進(jìn)行本次研究，本次研究患者知情同意，且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)；接受CT血管造影(CTA)檢查；臨床隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途放棄治療者；隨訪期間發(fā)生與治療、病情無關(guān)的意外事件(車禍、傷害等)；合并有惡性腫瘤、肝腎功能障礙等其他嚴(yán)重疾病。所有患者隨訪1年后，有33例發(fā)生再發(fā)梗死(觀察組)，107例未再發(fā)梗死(對(duì)照組)。

1.2 方法

所有患者均在入院時(shí)收集一般資料、基礎(chǔ)疾病、入院至靜脈溶栓時(shí)間、梗死側(cè)平均血流速度(頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈)、腦梗死體積、溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括血常規(guī)、血脂指標(biāo)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、腦鈉肽(BNP)、纖維蛋白原(Fib)等，上述指標(biāo)均采用我院全自動(dòng)生化分析儀(美國GE公司生產(chǎn))化學(xué)免疫法檢測(cè)，試劑盒均由北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供。

治療方法：所有患者均給予rt-PA(德國Boehringer Ingelheim公司生產(chǎn))，按0.9 mg/kg用量，最大劑量不超過90 mg，10%劑量在1 min內(nèi)通過靜脈推注給藥，余下劑量60 min持續(xù)靜脈泵入。在溶栓治療24 h、36 h、7 d及任何出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、血壓驟升、惡心、嘔吐，或意識(shí)水平、言語、肌力等神經(jīng)功能惡化表現(xiàn)時(shí)復(fù)查頭顱CT。

CTA掃描：采用TOSHIBA 320排螺旋CT，行NCCT排除出血性腦卒中，給予碘普羅胺注射液370 mL(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)，采取容積掃描方式進(jìn)行頭頸部CTA檢查，掃描范圍從顱底至顱頂16 cm。經(jīng)肘靜脈注射造影劑50～80 mL。掃描參數(shù)設(shè)定為80 kV、150～300 mA，采集8～15組容積圖像。

Tan評(píng)分：根據(jù)大腦中動(dòng)脈梗死缺血區(qū)的側(cè)支血管填充情況評(píng)分，0分代表無側(cè)支血供；1分代表側(cè)支充填<50%；2分代表側(cè)支充填50%～99%；3分代表側(cè)支充填100%[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

由表1可見，觀察組年齡明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者性別、基礎(chǔ)性疾病、NIHSS評(píng)分、發(fā)病至入院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組臨床一般資料比較

2.2 觀察組和對(duì)照組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、Tan評(píng)分等比較

與對(duì)照組比較，觀察組Fib、Tan評(píng)分≤1分患者比例明顯高于對(duì)照組，而大腦中動(dòng)脈血流速度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、Tan評(píng)分等比較

2.3 相關(guān)性分析

將Tan評(píng)分與Fib、大腦中動(dòng)脈血流速度進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，Tan評(píng)分與大腦中動(dòng)脈血流速度呈正相關(guān)(r=0.485，P<0.05)。見表3。

表3 相關(guān)分析結(jié)果

2.4 多因素分析

將年齡、Fib、大腦中動(dòng)脈血流速度及Tan評(píng)分作為自變量，是否再發(fā)梗死作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、大腦中動(dòng)脈血流速度及Tan評(píng)分是老年AIS患者再發(fā)梗死的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 多因素分析

2.5 Tan評(píng)分預(yù)測(cè)再發(fā)梗死的價(jià)值

Tan評(píng)分預(yù)測(cè)再發(fā)梗死的ROC曲線下面積為0.685(P<0.05)，截?cái)嘀?分，靈敏性和特異性分別為76.00%和67.50%。見圖1。

3 討論

部分AIS患者在接受積極的早期治療后仍可能預(yù)后不良，導(dǎo)致病情惡化的主要直接原因?yàn)樵侔l(fā)腦梗死[2,3]。以往研究主要采用梗死體積、大腦中動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)等作用預(yù)測(cè)AIS患者預(yù)后的主要指標(biāo)，但忽略了大腦側(cè)支循環(huán)的重要性[9]。大腦側(cè)支循環(huán)一般包括Willis環(huán)、較小的側(cè)支循環(huán)間吻合以及缺血區(qū)域的新生毛細(xì)血管，發(fā)生AIS時(shí)，如無良好的側(cè)支循環(huán)，神經(jīng)元將會(huì)在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生損傷。張英等[10]研究證明CTA側(cè)支循環(huán)情況與梗死體積呈負(fù)相關(guān)，AIS患者側(cè)支循環(huán)越良好，梗死體積越小。老年AIS患者大腦側(cè)支循環(huán)狀況的評(píng)估在預(yù)測(cè)AIS預(yù)后中的作用越來越突出。

CTA檢查具有非侵入性、病變定位準(zhǔn)確、圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)，能夠采用多種成像技術(shù)，顯著提高診斷的準(zhǔn)確性，成為研究AIS患者側(cè)支循環(huán)的理想檢查方法[11]。其容積重建(volume rendering，VR)技術(shù)能夠進(jìn)行360°全方位旋轉(zhuǎn)，立體顯示血管與周圍組織的解剖關(guān)系[12]。曲面重建(curved plannar reconstruction，CPR)技術(shù)能夠清晰顯示血管形態(tài)、長(zhǎng)度以及厚度，對(duì)于鈣化斑塊的檢測(cè)極具優(yōu)勢(shì)[13]。智能化血管探針軟件可更準(zhǔn)確測(cè)量血管狹窄程度，減少人工測(cè)量造成的誤差[14]。目前CTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分的方法有許多，但尚缺乏公認(rèn)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。既往研究認(rèn)為，Tan評(píng)分主要根據(jù)梗死區(qū)域側(cè)支循環(huán)供血情況進(jìn)行評(píng)分[15]，能夠更客觀反映顱內(nèi)血供狀況，對(duì)于AIS病情的預(yù)側(cè)能力更強(qiáng)，作為臨床指標(biāo)較為適宜。

本研究分析了Tan評(píng)分預(yù)測(cè)再發(fā)腦梗死的價(jià)值，結(jié)果顯示，觀察組年齡、Fib水平、Tan評(píng)分明顯高于對(duì)照組；大腦中動(dòng)脈血流速度明顯低于對(duì)照組，Tan評(píng)分與大腦中動(dòng)脈血流速度呈正相關(guān)(r=0.485)。Logistic回歸結(jié)果顯示年齡、大腦中動(dòng)脈血流速度及Tan評(píng)分是老年AIS患者再梗死的影響因素。腦血栓形成是腦梗死的常見類型，約占總數(shù)的60%?；颊吣挲g越大，AIS發(fā)病后出現(xiàn)再發(fā)梗死的風(fēng)險(xiǎn)越高，原因可能是老年患者大部分存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，多種病因共同促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血栓形成，從而增加再發(fā)梗死風(fēng)險(xiǎn)[16]。大腦中動(dòng)脈血流速度作為決定腦組織供血狀況的重要因素，血管狹窄程度越嚴(yán)重時(shí)，患者預(yù)后越差，越容易再發(fā)梗死[17]。此外，大腦中動(dòng)脈狹窄后，側(cè)支循環(huán)能夠代償性地提供血流，通過新生血管至腦梗死區(qū)域和其他供血較少的區(qū)域恢復(fù)血液供應(yīng)，有利于改善腦梗死后神經(jīng)功能缺損癥狀，預(yù)防再發(fā)腦梗死[18]。Tan評(píng)分越低，患者側(cè)支循環(huán)越少，腦組織血供越差，再發(fā)梗死風(fēng)險(xiǎn)越大，進(jìn)一步證實(shí)了CTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分與AIS再發(fā)腦梗死密切相關(guān)，與Hansen等[19]、張英等[10]、Zhang等[20]研究得出的大腦側(cè)支循環(huán)密切影響AIS患者病情及預(yù)后的結(jié)果相似。本研究分析Tan評(píng)分預(yù)測(cè)AIS患者再發(fā)腦梗死的情況發(fā)現(xiàn)，Tan評(píng)分的ROC曲線下面積為0.685，截?cái)嘀禐?分，靈敏性和特異性分別為76.00%和67.50%，提示Tan評(píng)分預(yù)測(cè)AIS再發(fā)梗死具有較佳的靈敏性。

綜上所述，AIS患者Tan評(píng)分與治療后再發(fā)梗死密切相關(guān)，用于預(yù)測(cè)再發(fā)梗死風(fēng)險(xiǎn)具有較高靈敏性。本研究主要不足在于病例數(shù)不夠平均，納入的患者并發(fā)癥種類較少，且隨訪時(shí)間較短，筆者將在下一步研究中納入更多的觀察組病例，納入更多的并發(fā)癥類型，同時(shí)加長(zhǎng)隨訪時(shí)間。