冠心病冠狀動脈狹窄程度對心室復(fù)極化指標(biāo)的影響研究

利冬梅，劉良華，莫艷麗，黃軍章

1.欽州市第二人民醫(yī)院心電診斷科，廣西 欽州 535000；2.欽州市第二人民醫(yī)院超聲診斷科，廣西 欽州 535000；3.欽州市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 欽州 535000

冠心病屬于臨床常見的心血管疾病，目前發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢，可達到1457/10萬人[1]，臨床常用冠狀動脈血管造影對冠心病開展評估，但是價格昂貴，屬于有創(chuàng)性檢查，在基層醫(yī)院開展不便利。心電圖檢查屬于臨床常用的無創(chuàng)檢查手段，費用低廉，而且能夠反復(fù)進行操作，QT間期主要反映的是心肌M細(xì)胞的激動時間(包括除極和復(fù)極)，TpTc反映由于3層心肌復(fù)極不一致造成的跨壁離散的大小。機制研究[2,3]發(fā)現(xiàn)T波峰末期間(T peak-T end interval，TpTe)和QT間期離散度(QT dispersion，QTd)與急性心梗的梗死面積、室性心律失常的發(fā)生及死亡率的高低明顯相關(guān)，能夠?qū)谛牟』颊咝氖冶谛募∪毖闆r產(chǎn)生反應(yīng)，故而，臨床已將TpTe、QTd作為長QT綜合征、Brugada綜合征和短QT綜合征等心律失常的預(yù)測指標(biāo)，但是在本地區(qū)研究相對少見。本研究對冠心病患者進行心電圖檢查，了解冠心病冠狀動脈狹窄程度對心室復(fù)極化指標(biāo)的影響，以期為臨床尋找可靠、便捷的冠心病疾病觀察指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2020年1月至2021年5月在我院就診的冠心病患者105例作為觀察組，患者中包括急性冠狀動脈綜合征(ACS)63例、穩(wěn)定型心絞痛(SAP)42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)；在我院接受心電圖、心臟彩超及冠狀動脈造影檢查；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心臟瓣膜病、擴張型心肌病等其他心臟疾病者；有心臟手術(shù)史者；有惡性腫瘤、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病等其他嚴(yán)重疾病者。同時選取有胸痛等疑似冠心病的癥狀，且在我院行心電圖、心臟彩超檢查排除冠心病的患者60例作為對照組。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

心電圖檢查：儀器選擇日本光電株式會社提供的體表心電圖儀，走紙速度為25 mm/s，患者平臥靜息后開展檢查，獲取心電圖數(shù)據(jù)，其中Q波起點作為QT間期起點，未出現(xiàn)Q波以R波起點作為QT間期起點，T波的終點同等電位線交點作為QT間期終點，使用圓規(guī)測量并記錄QTv、QTc間期、TpTe、TpTe/QT。其中QTv指QT變異度(QT variability，QTv)，QTc間期指的是校正后Q-T間期；TpTe指的是心電圖T波峰末期間(TpTe)，TpTe/QT則是心電圖T波峰末期間(TpTe)同QT間期離散度(QTd)的比值。

采用冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)一支及以上主要冠狀動脈狹窄程度達到50%以上可以診斷為冠心病冠狀動脈狹窄，其中Ⅰ級病變：管腔面積縮小≤25%；Ⅱ級病變：管腔面積縮小25%～50%；Ⅲ級病變：管腔面積縮小51%～75%；Ⅳ級病變：管腔面積縮小76%～100%[4]。

Gensini評分[5]，按照狹窄程度和病變部位進行評分。(1)狹窄程度：1%～25%評為1分，26%～50%評為2分，51%～75%評為4分，76%～90%評為8分，91%～99%評為16分，全閉塞為32分；(2)病變部位：在左主干評為5分，左前降支或回旋支近段評為2.5分，左前降支中段評為1.5分，左前降支遠(yuǎn)段評為1.0分，左回旋支中、遠(yuǎn)段評為1.0分，右冠狀動脈評為1.0分，小分支評為0.5分。

心臟超聲檢查：采用飛利浦iE33彩色多普勒超聲儀，探頭頻率1～5 MHz，功率小于100 mW/cm2。靜息狀態(tài)，在胸骨旁左室長軸切面上，測量左室后壁與室間隔厚度，左房內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，啟動計算機軟件后逐幀移動至心內(nèi)膜較清晰的左室舒張末期并凍結(jié)圖像，所有測量均在3個心動周期內(nèi)取均值。上述參數(shù)均由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行判斷和測量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組臨床資料比較

觀察組和對照組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 觀察組和對照組臨床一般資料比較

2.2 觀察組和對照組心電圖、心臟超聲參數(shù)比較

觀察組QTv、QTc間期、TpTe、TpTe/QT、左房內(nèi)徑、左室后壁厚度、室間隔厚度、左室舒張末期內(nèi)徑明顯高于對照組(P<0.05)，而左室射血分?jǐn)?shù)明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組心電圖、心臟超聲參數(shù)比較

2.3 觀察組不同疾病類型患者心電圖、心臟超聲參數(shù)比較

觀察組ACS患者TpTe、TpTe/QT和左房內(nèi)徑明顯高于SAP患者(P<0.05)，而左室射血分?jǐn)?shù)明顯低于SAP患者(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組不同疾病類型患者心電圖、心臟超聲參數(shù)比較

2.4 觀察組不同冠脈狹窄程度患者心電圖、心臟超聲參數(shù)比較

觀察組重度狹窄患者QTv、QTc間期、TpTe、TpTe/QT、左室舒張末期內(nèi)徑明顯高于輕中度狹窄患者(P<0.05)，而左室射血分?jǐn)?shù)明顯低于輕中度狹窄患者(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組不同冠脈狹窄程度患者心電圖、心臟超聲參數(shù)比較

2.5 觀察組Gensini評分與心電圖、心臟超聲參數(shù)的相關(guān)性分析

將觀察組Gensini評分與心電圖、心臟超聲參數(shù)進行相關(guān)分析，結(jié)果顯示：Gensini評分與QTv、QTc間期、TpTe、TpTe/QT呈正相關(guān)(P<0.05)，而與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 觀察組Gensini評分與心電圖、心臟超聲參數(shù)的相關(guān)分析結(jié)果

2.6 QTv、QTc間期、TpTe、TpTe/QT、左室射血分?jǐn)?shù)分別及聯(lián)合預(yù)測冠脈狹窄程度價值

QTv、QTc間期、TpTe、TpTe/QT、左室射血分?jǐn)?shù)預(yù)測重度狹窄的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.411、0.421、0.315、0.721和0.741，聯(lián)合預(yù)測重度狹窄的AUC為0.931，明顯高于其他單獨指標(biāo)的AUC(P<0.05)。見圖1。

3 討論

冠心病一般指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，患者以胸痛、胸悶等臨床表現(xiàn)，隨著病情進展患者動脈發(fā)生閉塞甚至出現(xiàn)心肌壞死，預(yù)后往往不佳，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，冠心病診斷水平不斷提升，但是由于發(fā)病率日益升高，目前臨床對于冠心病冠脈狹窄程度的診斷一直是臨床研究熱點[6]。冠脈造影一直是心臟病變的金標(biāo)準(zhǔn)，具有創(chuàng)傷性，超聲檢查在臨床也較為常用，通過超聲影像可以對心臟功能進行準(zhǔn)確的評價，尤其是LVEF可以作為評估左心室收縮功能的重要指標(biāo)[7]。心電圖檢查同樣是無創(chuàng)性檢查，可重復(fù)性高，但是如何選擇心電圖評價冠心病動脈狹窄程度的指標(biāo)臨床說法不一。

復(fù)極指的是心肌細(xì)胞除極后恢復(fù)至靜息電位過程，該過程中T波振幅同心肌細(xì)胞活力和心肌壞死面積具有緊密關(guān)系[8]。本研究分析了體表心電圖多種指標(biāo)同超聲心動圖像顯示患者冠脈狹窄程度之間的關(guān)系，QTc間期對心臟除極復(fù)極總時間進行反應(yīng)，提示人體心肌整體除極和復(fù)極的時間延長，表面心臟電活動呈現(xiàn)不穩(wěn)定性，容易出現(xiàn)惡性心律失常。本研究選擇QTc間期是為了避免由于心臟離子通道眾多且變異性大的特點，選擇QTc間期消除心率所造成的影響。TpTe則是精準(zhǔn)反映心肌離散度指標(biāo)，動物學(xué)家發(fā)現(xiàn)在狗的左心室壁心肌外膜和內(nèi)膜存在一層細(xì)胞層，表現(xiàn)為心臟復(fù)極化呈現(xiàn)不均一性，通過將三層細(xì)胞層最終結(jié)束復(fù)極時間差作為心電圖T波尖峰和T波末尾時限，可以獲得更為準(zhǔn)確的復(fù)極離散度，對心律失常進行預(yù)測[9,10]。本研究中冠心病患者TpTe、TpTe/QT明顯高于正常人群，而超聲心動圖左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，同時在ACS患者中表現(xiàn)較穩(wěn)定性心絞痛患者更為顯著。

研究發(fā)現(xiàn)TpTe精準(zhǔn)反映了心肌復(fù)極跨壁離散度，其整個復(fù)極產(chǎn)生的具體機制和過程與三層細(xì)胞層兩兩之間的動作電位時程差異有關(guān)[11]。QTv則是指QT間期變異通過動脈測量同一導(dǎo)聯(lián)QT間期獲取相應(yīng)階段QT間期標(biāo)準(zhǔn)差，其變化同人體自主神經(jīng)活動顯著相關(guān)，本實驗認(rèn)為，其與不同冠脈病變程度患者之間存在關(guān)聯(lián)，對于心肌代謝與病變狀態(tài)可以進行反應(yīng)[12,13]。有學(xué)者通過對高血壓發(fā)生左心室肥厚患者以及冠脈狹窄患者TpTe、TpTe/QT分析發(fā)現(xiàn)均出現(xiàn)延長，證實了由于存在冠脈狹窄導(dǎo)致心室重構(gòu)因素心室舒張功能不全的患者心肌肥厚、心肌細(xì)胞外基質(zhì)增加，這種改變是持續(xù)進展的，增加了心室肌復(fù)極的不均一性，同時能夠利用體表心電圖間分析[14,15]。本研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者Gensini評分與QTv、QTc間期、TpTe、TpTe/QT呈正相關(guān)，與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，進一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，QTv、QTc間期、TpTe、TpTe/QT聯(lián)合左室射血分?jǐn)?shù)預(yù)測重度狹窄的ROC曲線下面積為0.931，說明體表心電圖指標(biāo)聯(lián)合左心室射血分?jǐn)?shù)對于冠脈狹窄程度預(yù)測效果較好，有利于進行臨床評估。

本研究分析了體表心電圖指標(biāo)在評價冠脈狹窄程度的效果，雖然超聲心動圖在臨床應(yīng)用最為廣泛，但是同受檢者體位和操作者技術(shù)密切相關(guān)，而體表心電圖則數(shù)據(jù)更為可靠準(zhǔn)確，因此，臨床可以結(jié)合患者情況開展綜合判斷。但是本研究同樣具有局限性，由于屬于回顧性分析，納入的病例數(shù)量有限，因此在病例選擇上可能存在偏倚，還需要進一步增加觀察病例數(shù)量、進行遠(yuǎn)期隨訪觀察論證。

綜上所述，冠心病冠狀動脈狹窄程度與心室復(fù)極化指標(biāo)呈正相關(guān)，心室復(fù)極化指標(biāo)在預(yù)測冠狀動脈狹窄程度方面有一定價值。