TCD觀察微栓子形成對ACI溶栓治療患者預后的影響

胡高智，劉輝明

武漢市黃陂區(qū)中醫(yī)院，湖北 武漢 430099

腦梗死發(fā)病率較高且發(fā)病人群多集中在中老年人，因此具有較高的致殘、致死率，對患者的正常生活甚至生命健康造成嚴重影響。重組組織型纖溶酶原激活劑(reorganization tissue-type plasminogenactivator，rt-PA)作為主要臨床腦梗死溶栓藥物，能夠重構側支循環(huán)，復通血管，逆轉腦部半暗帶的損傷，療效滿意[1]。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)微栓子監(jiān)測技術是目前臨床上較為前沿的一種腦梗死監(jiān)測方法，既往研究[2]提示，TCD可對患者微栓子進行有效監(jiān)測?；颊邉用}粥樣硬化形成的斑塊附著于血管壁內(nèi)，脫落后即可形成栓子，栓子隨著血液循環(huán)流動至顱內(nèi)部分動脈狹窄處，從而導致發(fā)生腦梗死是本病的主要發(fā)病機制[3]。因此通過TCD對動脈栓塞、動脈粥樣硬化斑塊及微栓子進行監(jiān)測，具有潛在降低患者動脈栓塞風險的作用。本研究對急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)患者采用TCD觀察患者靜脈溶栓治療后微栓子變化，探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武漢市黃陂區(qū)中醫(yī)院2018年6月至2020年6月采取rt-PA實施靜脈溶栓治療的ACI患者134例進行臨床研究，根據(jù)TCD監(jiān)測情況，形成微栓子的55例患者為微栓組，未形成微栓子的79例患者為對照組。納入標準：ACI患者的診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中的標準；患者年齡范圍48～79歲；入院后患者接受頭顱CT、MRI檢查確診，均為急性前循環(huán)梗死，患者溶栓時間窗在4.5 h以內(nèi)；溶栓治療過程中患者接受TCD檢查發(fā)現(xiàn)微栓子信號，參考1995年國際微栓子監(jiān)測專家共識中的標準[5]；患者的病案等資料完整。排除標準：高血壓性腦出血；顱內(nèi)腫瘤；顱內(nèi)動脈瘤；腦梗死后發(fā)生出血性轉化；患有精神病或癡呆。本研究與研究對象家屬簽署知情同意書，經(jīng)武漢市黃陂區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后實施。

1.2 方法

溶栓治療方案：所有患者給予替羅非班聯(lián)合重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA，商品名：阿替普酶)溶栓術治療：鹽酸替羅非班(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20100312)0.4 μg/(kg·min)負荷劑量，微量泵30 min泵入后，維持劑量0.1 μg/(kg·min)微量泵泵入，持續(xù)靜滴48 h；共2周持續(xù)治療；rt-PA 4萬～6萬U溶于20～40 mL生理鹽水(0.9%NaCl溶液)后混勻進行靜脈推注，持續(xù)治療2周。

使用TCD監(jiān)測儀(沈陽東軟熙康醫(yī)療系統(tǒng)有限公司生產(chǎn))對所有患者進行1 h微拴子檢測，探頭頻率1.6～4 MHz檢查顱內(nèi)外血管，雙通道探頭(1.6 MHz)監(jiān)測雙側顳窗，獲取大腦動脈的最佳血流信號；固定架固定探頭，取樣容積調(diào)整10 mm；雙側大腦中動脈深度均為45～60 mm，若大腦中動脈較為狹窄，于狹窄遠端監(jiān)測微栓子，時間調(diào)整為1 h[6]。

頸動脈超聲評估斑塊特征。使用HP-5500超聲診斷儀(飛利浦)，7.5 Hz探頭頻率，患者取仰臥位，頸動脈時頭偏向?qū)?5°，掃描兩側頸動脈的多部位，記錄斑塊厚度及穩(wěn)定性等信息。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者的神經(jīng)功能缺損情況變化分析

經(jīng)過TCD檢查，134例接受rt-PA實施靜脈溶栓治療的ACI患者中，有55例患者TCD發(fā)現(xiàn)微栓子形成信號，主要表現(xiàn)為信號強度增強，部分微栓子TCD檢查伴有尖銳的哨聲；微栓組在溶栓治療7 d、14 d時的NIHSS評分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的神經(jīng)功能缺損情況變化分析

2.2 兩組患者的頸動脈斑塊特征比較

微栓組和對照組患者均接受頸部血管彩超檢查，其中微栓組有2例患者未發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，對照組有1例患者未檢出頸動脈斑塊，斑塊特征主要以中危、高危斑塊特征為主，兩組頸動脈斑塊特征分布情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的頸動脈斑塊特征比較[n(%)]

2.3 兩組患者腦梗死病灶情況對比

對比微栓組和對照組患者腦梗死病灶大小情況，微栓組患者的大梗死病灶患者占比明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者腦梗死病灶情況對比[n(%)]

2.4 不同預后結局的單因素分析

134例采取rt-PA實施靜脈溶栓治療的ACI患者，患者均接受至少3個月的隨訪觀察，根據(jù)格拉斯哥預后評分(GOS)標準，其中達到1級的患者有21例，2級的有79例，3級的有25例，4級的有6例，5級的有3例，將1級、2級患者作為預后良好組，3級、4級、5級患者作為預后不良組。分析結果顯示，兩組患者的溶栓時間窗、入院時NIHSS評分、伴有冠心病患者占比、腦梗死病灶大小構成、溶栓后微栓子形成患者占比比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同預后結局患者的單因素分析

2.5 微栓子形成與ACI患者預后的多因素關系

以患者預后結局作為Logistic模型因變量，以溶栓時間窗、入院時NIHSS評分、是否伴有冠心病、腦梗死病灶大小、是否形成微栓子作為自變量，多因素分析顯示入院時NIHSS評分增高、患者伴有冠心病、大梗死病灶、溶栓后微栓子形成是rt-PA靜脈溶栓治療ACI患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 Logistic模型研究

3 討論

動脈粥樣硬化早期可累及動脈血管內(nèi)膜，并向管腔內(nèi)發(fā)展，而粥樣硬化血管由于破壞了內(nèi)壁纖維結構而降低了血管順應性及斑塊穩(wěn)定性，較易引發(fā)急性腦梗死[7,8]。急性腦梗死患者循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)血流動力學變化致使血管內(nèi)壁上附著斑塊易脫落，此時血流湍流會導致斑塊發(fā)生破裂形成血管內(nèi)微栓子再次作用于血管內(nèi)膜，激活凝血系統(tǒng)，脫落的小血栓通過血液循環(huán)可達到大腦內(nèi)細小動脈加重腦梗死病情[7,8]。

最新的研究[9,10]顯示TCD能夠監(jiān)測不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊，并預測血管中微小栓子數(shù)量，進而對患者發(fā)生腦梗死的可能性進行評估，此外微栓子數(shù)量一定程度上能夠反映腦梗死的程度，進而判斷預后。本研究結果顯示微栓組在溶栓治療7 d、14 d時的NIHSS評分均高于對照組。微栓子屬于血液斑塊，能夠阻礙機體動脈血液流通，增加患者腦部缺氧、缺血。此外，機體內(nèi)形成微栓子后，止血及凝血功效的血小板水平增多，可以對破損的血管起到修復作用。

進一步研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組和對照組頸動脈斑塊主要以中危、高危斑塊為主，兩組頸動脈斑塊特征分布無顯著差異，但微栓組患者的大梗死病灶患者占比(43.64%)顯著高于對照組的(25.32%)。微栓子流經(jīng)梗死部位血管時可能隨血流進入梗死灶周圍微小血管形成堵塞，此時，梗死灶的側支循環(huán)減少，加重缺血，病灶梗死面積增大，而且微栓子進入梗死部位血管后可加重血管閉塞，導致血流量顯著減少，增大梗死面積。部分較大的微栓子聚集進一步使聚集部位血管閉塞，增大梗死面積。TCD監(jiān)測已被證實安全可靠且操作較為簡便，且經(jīng)相關研究發(fā)現(xiàn)TCD微栓子監(jiān)測能為臨床評估動脈粥樣硬化斑塊易損性提供重要依據(jù)，對腦梗死再發(fā)患者進行監(jiān)測具有重要作用[11]。

單因素分析結果發(fā)現(xiàn)兩組患者的溶栓時間窗、入院時NIHSS評分、伴有冠心病患者占比、腦梗死病灶大小構成、溶栓后微栓子形成患者占比比較差異具有統(tǒng)計學意義，而入院時患者NIHSS評分增高、伴有冠心病、大梗死病灶、溶栓后微栓子形成是rt-PA靜脈溶栓治療ACI患者預后不良的獨立危險因素。血液在血管內(nèi)通過時部分血液成分附著于血管壁表面形成血栓，血栓表面由于受到血流的沖擊或血栓自身表面潰瘍等因素，可以出現(xiàn)微小栓子的脫落，形成微栓子[12]。雖然微栓子體積較小，但在隨著血流行進的過程中，極有可能因為堵塞了下一級更小管徑的腦血管而發(fā)生缺血性腦梗死。因微栓子堵塞的血管通常較小或持續(xù)時間短，如有些患者僅出現(xiàn)短暫的一側肢體麻木或無力感，短暫的視物黑矇等，因此不易引起患者的重視，但微栓子的產(chǎn)生往往預示著更大血栓的不穩(wěn)定，即可能發(fā)生更大范圍的腦梗死，因此微栓子也是發(fā)生中風及中風預警的重要信號之一[13]。

綜上所述，rt-PA靜脈溶栓治療ACI患者并發(fā)微栓子形成時會對患者預后康復產(chǎn)生不利影響。