核磁共振評(píng)估胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)及椎體發(fā)育情況

張 泳，王 旭

1.石家莊市第四醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2.河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050200

中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形作為造成新生兒死亡及殘疾的主要原因，是胎兒畸形常見(jiàn)類(lèi)型[1]。生育政策的放開(kāi)使得高齡二胎甚至三胎孕婦數(shù)量日益增多，中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形發(fā)病率也逐年上升，超聲是目前已知的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形公認(rèn)的首要篩查方法，但產(chǎn)前超聲多因胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的復(fù)雜性以及孕期表現(xiàn)的差異性而出現(xiàn)較高的漏診率和誤診率[2]。因此，如何快速準(zhǔn)確地篩查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形已成為臨床研究的重要方向。磁共振成像(MRI)空間分辨率高，能夠多方位、多平面成像，可克服羊水量等因素的影響并具有比超聲更高的軟組織對(duì)比度，因此在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常方面應(yīng)用潛力受到臨床重視[3]。故而，本研究探討產(chǎn)前采用MRI技術(shù)診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)及椎體發(fā)育畸形的臨床價(jià)值，旨在為臨床早期診斷和評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形優(yōu)勢(shì)方法的應(yīng)用提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取石家莊市第四醫(yī)院初步診斷可能出現(xiàn)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)及椎體發(fā)育畸形的336例孕婦進(jìn)行本研究，研究方案經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有納入研究的孕婦均在我院建立產(chǎn)前登記并接受產(chǎn)前檢查，年齡范圍26～39歲；因孕前超聲、家族遺傳病史、孕婦年齡等因素高度懷疑其胎兒可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常；接受MRI檢查時(shí)孕周≥20周且為活胎；所有孕婦分娩新生兒或流產(chǎn)胎兒均接受相關(guān)檢查或病理學(xué)檢查；孕婦及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠；MRI檢查禁忌證；陰道大出血；胎兒宮內(nèi)窘迫等；合并子宮肌瘤等。

1.2 方法

使用彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE公司生產(chǎn)，型號(hào)E8)進(jìn)行超聲檢查，探頭頻率為3.5 MHz，取仰臥位進(jìn)行掃描，根據(jù)掃描要求可選擇側(cè)臥位，橫切掃查孕婦的腹部并重點(diǎn)掃查胎兒頭部，對(duì)胎兒的側(cè)腦室、雙頂徑及小腦三切面掃查，連續(xù)詳細(xì)檢查胎兒的面部、胸腔、心臟、脊柱、四肢等，如有異常需記錄異常部位超聲特征并保留檢查圖像。圖像采集由2名具有副主任及以上級(jí)別影像科醫(yī)師審閱，不同意見(jiàn)時(shí)商議后給出統(tǒng)一結(jié)論。

使用西門(mén)子公司MRI檢查儀(3.0T)進(jìn)行MRI檢查。8通道相控陣體線圈，層厚3～5 mm，層間距0.5 mm，孕婦平臥位及平靜呼吸，掃描孕婦子宮并以抬頭為中心，依次進(jìn)行胎兒盆腔軸位、矢狀位和冠狀位T1WI及T2WI序列檢查，超快速小角度激發(fā)序列，TR 145 ms，TE 4.8 ms，掃描19 s；磁敏感加權(quán)成像序列TR 1350 ms，TE 67 ms。圖像采集由2名具有副主任及以上級(jí)別影像科醫(yī)師審閱，不同意見(jiàn)時(shí)商議后給出統(tǒng)一結(jié)論。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 MRI診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形與產(chǎn)前彩超的對(duì)比

336例初步診斷具有胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形或椎體畸形的孕婦，年齡范圍26～39歲，平均年齡(32.8±3.8)歲；孕次1～4次，平均孕次(2.14±0.60)次；其中初產(chǎn)婦261例、經(jīng)產(chǎn)婦75例；孕周20～28周，平均孕周(23.8±1.4)周。336例胎兒，分娩后或終止妊娠后胎兒病理學(xué)檢查結(jié)果診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形72例，主要為側(cè)腦室擴(kuò)張、后顱窩池增寬、不典型的Dandy-Walker畸形；MRI與產(chǎn)前彩超診斷胎兒各種類(lèi)型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形符合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但MRI診斷的總符合率(87.50%)高于產(chǎn)前彩超(69.44%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 MRI診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形與產(chǎn)前彩超的對(duì)比

2.2 MRI和彩超對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形的診斷結(jié)果

以分娩后或終止妊娠后胎兒病理學(xué)檢查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，分別與MRI、彩超建立四格表，結(jié)果顯示，MRI診斷胎兒發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的靈敏度為87.50%、特異度為86.36%、AUC值為0.869；彩超診斷胎兒發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的靈敏度為69.44%、特異度為81.82%、AUC值為0.756。見(jiàn)表2。

表2 MRI和彩超診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形結(jié)果

2.3 MRI和彩超診斷胎兒椎體發(fā)育畸形的符合率情況

最終確診椎體發(fā)育異常胎兒22例，MRI診斷脊柱側(cè)彎的符合率顯著高于彩超(P<0.05)，總體上看，MRI診斷胎兒椎體畸形的符合率為86.36%，顯著高于彩超的50.00%(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 MRI和彩超診斷胎兒椎體發(fā)育畸形的符合率對(duì)比

2.4 MRI和彩超診斷胎兒椎體畸形的價(jià)值

以最終確診的椎體畸形作為標(biāo)準(zhǔn)，分別與MRI、彩超建立四格表，結(jié)果顯示，MRI診斷胎兒椎體畸形的靈敏度為86.36%、特異度為97.45%、AUC值為0.919；彩超診斷胎兒發(fā)生椎體畸形的靈敏度為50.00%、特異度為81.53%、AUC值為0.658。見(jiàn)表4。

表4 MRI和彩超診斷胎兒椎體畸形的四格表

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形作為胎兒最常見(jiàn)畸形類(lèi)型，既往首選產(chǎn)前超聲檢測(cè)，該方法對(duì)胎兒及產(chǎn)婦無(wú)致畸、無(wú)創(chuàng)傷，可通過(guò)多平面掃查成像方式獲得胎兒器官的圖像，圖像清晰且檢查方式安全方便[4-6]。但因超聲空間分辨力及組織分辨力相對(duì)較低，軟組織的分辨率較低，部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形超聲成像較差，故而，診斷具有一定局限性。

隨著磁共振設(shè)備的不斷升級(jí)和快速進(jìn)步，成像效果得到進(jìn)一步的改善。相關(guān)研究[7-9]提示雙胎較大時(shí)MRI明顯優(yōu)于超聲檢査，特別是孕晩期胎頭入盆或胎兒顱骨骨化時(shí)，對(duì)胎兒疾病的定性更好，便于保存和會(huì)診。本研究MRI診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形與產(chǎn)前彩超的對(duì)比結(jié)果顯示：MRI診斷的符合率為87.50%，高于產(chǎn)前彩超的69.44%，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要是因?yàn)镸RI可以選擇任意的掃描切面，軟組織分辨率高，視野大，不存在電離輻射；此外，不受胎兒骨骼及羊水量影響，在其他部位圖像有良好的直觀性和分辨率，因而對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有很高的準(zhǔn)確性。

將分娩或流產(chǎn)后病理學(xué)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI的臨床價(jià)值結(jié)果顯示MRI診斷胎兒發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形時(shí)靈敏度和特異度均高于彩超檢查?？紤]可能是因?yàn)镸RI不受孕婦體格、羊水量、胎位、顱骨等的影響，可進(jìn)行多切面的掃描，同一切面可對(duì)胎兒的全貌進(jìn)行顯示，對(duì)胎兒的組織定位性?xún)?yōu)于超聲[10,11]。同類(lèi)研究[12]提示MRI不僅能通過(guò)信號(hào)的強(qiáng)弱程度來(lái)分析各組織的成分，還可直接顯示對(duì)胎兒的正常腦發(fā)育和髓鞘形成過(guò)程，因此對(duì)于檢測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況具有潛在優(yōu)勢(shì)。

研究[13]表明胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的畸形常伴有脊柱的異常，而超聲對(duì)骨質(zhì)的顯示尚欠滿(mǎn)意。本研究采用MRI對(duì)胎兒椎體發(fā)育畸形的符合率比較發(fā)現(xiàn)MRI診斷脊柱側(cè)彎及胎兒椎體發(fā)育畸形的符合率均顯著高于彩超檢查。MRI和彩超診斷胎兒椎體畸形的價(jià)值結(jié)果顯示MRI診斷胎兒椎體畸形的靈敏度和特異度均高于彩超檢查。SWI可同時(shí)獲得磁距圖像和相位圖像兩組原始圖像，二者成對(duì)出現(xiàn)，所對(duì)應(yīng)的解剖位置完全一，有助于提高椎體診斷準(zhǔn)確率[14]。在本研究中SWI成像采用3D采集模式，同時(shí)運(yùn)用了流動(dòng)補(bǔ)償技術(shù)，新的SWI序列還采用了多回波采集提高了空間分辨率。此外，SWI利用不同組織間磁敏感的差異成像并將其放大，通過(guò)檢測(cè)病灶中的靜脈分布、出血灶和礦物質(zhì)沉積等，有效改善了相關(guān)疾病的診斷[3]。

需要注意的是胎兒MRI檢查時(shí)噪聲較大，孕早期檢查時(shí)胎動(dòng)更明顯，因而胎兒MRI檢查時(shí)，孕婦應(yīng)當(dāng)盡量避免孕早期掃描。綜上所述，MRI技術(shù)診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)及椎體發(fā)育畸形較產(chǎn)前彩超具有明顯的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。