子宮切除術(shù)后盆底超聲參數(shù)、尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化及康復(fù)治療的效果

周 琴，李 琦，張遠(yuǎn)遠(yuǎn)

武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院，湖北 武漢 430081

宮頸癌近年來(lái)發(fā)病率逐年增加，惡性程度高[1]。臨床上早期臨床治療以全子宮切除術(shù)為主，但是手術(shù)過(guò)程中切開(kāi)子宮骶韌帶、主韌帶和圓形韌帶，這會(huì)大大增加盆底功能障礙的發(fā)生概率[2,3]。因此，探索患者術(shù)后的盆底功能及生活質(zhì)量改善的方法具有重要意義。術(shù)后盆底的康復(fù)治療術(shù)具有安全、無(wú)創(chuàng)且成本較低的優(yōu)點(diǎn)，主要用于孕婦妊娠和分娩引起的盆底功能障礙恢復(fù)[4]。盆底功能恢復(fù)情況的早期觀察具有重要意義。盆底超聲可以通過(guò)比較盆底康復(fù)治療前后盆底功能參數(shù)變化來(lái)客觀評(píng)價(jià)盆底功能改善情況，為治療效果提供有力的證據(jù)。全子宮切除患者術(shù)后有效性，準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)骨盆底功能已成為臨床研究的重點(diǎn)。本研究主要探討宮頸癌患者行子宮全切手術(shù)前后盆底超聲參數(shù)、尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化及術(shù)后采用盆底康復(fù)治療對(duì)其的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2019年5月在武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院擬實(shí)施子宮全切手術(shù)治療的137例宮頸癌患者進(jìn)行前瞻性臨床研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：宮頸癌患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產(chǎn)科學(xué)》(第7版)[5]中的標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)病理學(xué)活檢及手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)；國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)盟分期(FIGO)[6]：Ⅰ～Ⅱ期；患者年齡40～65歲；術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月分別接受盆底超聲檢查；手術(shù)及研究方法經(jīng)武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意后實(shí)施，本研究聲明對(duì)患者的各項(xiàng)數(shù)據(jù)做好保密并簽署協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往具有腹部創(chuàng)傷、手術(shù)病史；患者凝血系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)重大疾病；因其他原因?qū)е禄颊吲璧坠δ苷系K；患者伴有嚴(yán)重的腹腔感染、肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染疾病等；合并其他影響研究結(jié)果的疾病。

本次納入137例患者均接受子宮全切手術(shù)，年齡43～65歲，平均年齡(54.6±6.7)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.8±1.8)kg/m2；既往孕次(3.6±1.8)次；既往產(chǎn)次(1.7±0.7)次；FIGO分期：Ⅰ期60例、Ⅱ期77例；其中，120例患者術(shù)后接受了盆底康復(fù)治療。

1.2 方法

1.2.1盆底超聲檢測(cè)

使用彩色多普勒超聲診斷儀(BLS-810 CRT，徐州貝爾斯電子科技有限公司)，凸陣列探頭，探頭頻率為3～5 MHz，探頭掃描角度為85°～195°。檢查前，患者應(yīng)排空膀胱，在探頭的外表面涂上無(wú)菌保護(hù)膜，使用滅菌偶聯(lián)劑?；颊呷〗厥唬瑢⑻筋^放置在恥骨聯(lián)合下緣、陰道外口與尿道外口之間，對(duì)陰道和尿道進(jìn)行掃描，實(shí)施二維成像，觀察子宮全切治療前后的膀胱頸降低度、尿道旋轉(zhuǎn)角度、靜息狀態(tài)膀胱頸尿道后角、最大Valsalva狀態(tài)下膀胱尿道后角、膀胱頸與恥骨聯(lián)合下方之間的垂直距離(BSD)，測(cè)量3次取平均值。

1.2.2盆底康復(fù)治療

患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行盆底康復(fù)治療?；颊呷⊙雠P位，排空膀胱和直腸。連接PHENIX USB 4骨盆底治療儀，將骨盆底肌肉治療頭(陰道肌電型)置入患者的陰道，金屬電極抵在患者處女膜上方，然后根據(jù)對(duì)患者的診斷，不斷調(diào)節(jié)電刺激，調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度15～100 mA，頻率1～85 Hz，脈寬20～1000 μs，觀察患者自覺(jué)骨盆底肌肉收縮而無(wú)疼痛感，根據(jù)肌肉電壓設(shè)置的電刺激和生物反饋訓(xùn)練模塊，依次對(duì)患者進(jìn)行Ⅰ類肌纖維、Ⅱ型肌纖維和現(xiàn)場(chǎng)生物反饋的電刺激和生物反饋訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月每周2次，30 min/次，連續(xù)治療6周。術(shù)后5個(gè)月，再次進(jìn)行盆底肌力評(píng)估及超聲二維圖像采集。

1.2.3尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)檢測(cè)

儀器：德國(guó)安多美達(dá)尿流動(dòng)力學(xué)檢查儀(Andromeda Ellipse)。尿動(dòng)力測(cè)定：患者排空膀胱，檢測(cè)醫(yī)師向患者的膀胱內(nèi)置入10 Fr雙腔導(dǎo)管，通過(guò)壓力泵以20～50 mL/min注入生理鹽水，至患者不能忍受后繼續(xù)充盈膀胱，囑患者帶管向尿流計(jì)中排尿，同時(shí)記錄膀胱順應(yīng)性、逼尿肌壓力、膀胱內(nèi)壓、尿流率、最大膀胱容量等(膀胱順應(yīng)性以最大膀胱容量時(shí)為判定點(diǎn))。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后的盆底超聲指標(biāo)變化

對(duì)比患者手術(shù)前與手術(shù)后的盆底超聲參數(shù)指標(biāo)，結(jié)果顯示，手術(shù)后患者的膀胱頸降低度測(cè)定值、尿道旋轉(zhuǎn)角度、靜息狀態(tài)下膀胱頸尿道后角測(cè)定值、最大Valsalva狀態(tài)下膀胱尿道后角測(cè)定值、BSD參數(shù)與術(shù)前對(duì)比，均顯著增大(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)前后的盆底超聲指標(biāo)變化

2.2 患者手術(shù)前后的尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化

術(shù)后，患者的膀胱順應(yīng)性、最大尿流率、最大逼尿肌壓力測(cè)定值均較手術(shù)前顯著降低(P<0.05)，最大膀胱容量較手術(shù)前顯著增大(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者手術(shù)前后的尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化

2.3 患者康復(fù)治療前后的盆底超聲參數(shù)變化

在完成康復(fù)治療后對(duì)盆底進(jìn)行復(fù)查，結(jié)果顯示：膀胱頸降低度、尿道旋轉(zhuǎn)角度、靜息狀態(tài)下膀胱頸尿道后角、最大Valsalva狀態(tài)下膀胱尿道后角、BSD參數(shù)均得到顯著的改善(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者康復(fù)治療前后的盆底超聲參數(shù)變化

2.4 患者康復(fù)治療前后的尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化

在完成康復(fù)治療后，對(duì)患者的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的排尿功能得到一定程度的改善，患者膀胱順應(yīng)性、最大尿流率、最大逼尿肌壓力測(cè)定值均較康復(fù)治療前顯著提高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 患者康復(fù)治療前后的尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化

3 討論

臨床宮頸癌治療以手術(shù)為主。然而，常規(guī)的根治性子宮切除術(shù)會(huì)損害患者的盆底自主神經(jīng)，影響手術(shù)后膀胱、性功能和直腸功能的恢復(fù)，導(dǎo)致盆底功能障礙和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更高[7,8]。盆底康復(fù)治療包括生物反饋+電刺激治療，患者在接受當(dāng)前不同頻率的刺激和被動(dòng)肌肉訓(xùn)練的同時(shí)積極接受盆底肌肉收縮訓(xùn)練[9]，當(dāng)收到電刺激時(shí)盆底肌纖維中Ⅰ類肌纖維收縮緩慢，保持收縮狀態(tài)維持盆底的正常功能；Ⅱ類肌纖維是快速收縮的纖維，但是持續(xù)時(shí)間短[10]。在治療期間，將盆底肌肉治療頭放置在陰道中，并且環(huán)形電流輻射到陰道的周圍組織，包括尿道、膀胱、肛管和直腸以及其他重要的盆腔器官[11]。

盆底功能的超聲方法包括經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲和會(huì)陰超聲。經(jīng)腹超聲受到腸內(nèi)容物、脂肪組織和盆底組織的干擾較大[12]。經(jīng)陰道超聲檢查通常需要將探頭放置在陰道中，導(dǎo)致骨盆底結(jié)構(gòu)發(fā)生變化[13]。會(huì)陰超聲檢查是檢測(cè)或診斷盆底功能的重要方法，可以清晰完整地顯示盆底的結(jié)構(gòu)，還可以動(dòng)態(tài)地測(cè)量盆底的組織和器官[14]。研究認(rèn)為[15]，檢測(cè)患者靜息狀態(tài)和最大Valsalva狀態(tài)下膀胱尿道后角、膀胱旋轉(zhuǎn)角和膀胱殘余尿液等參數(shù)可以對(duì)患者膀胱功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此上述指標(biāo)在評(píng)估宮頸癌患者子宮切除術(shù)后的尿路功能中起著重要作用。本研究對(duì)上述指標(biāo)檢測(cè)的結(jié)果說(shuō)明患者盆底功能受損。因?yàn)榛颊咝凶訉m切除術(shù)后，子宮骶韌帶和子宮韌帶被切斷導(dǎo)致骨盆底的解剖和生理結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，會(huì)影響膀胱和直腸的神經(jīng)支配，使骨盆底功能異常。本次研究結(jié)果顯示，子宮全切術(shù)后患者的膀胱順應(yīng)性、最大尿流率、最大逼尿肌壓力測(cè)定值均較手術(shù)前顯著降低，最大膀胱容量較手術(shù)前顯著增大。已有研究顯示，膀胱低順應(yīng)性和逼尿肌功能受損與盆腔的神經(jīng)損傷有關(guān)[16]，這在本研究得到證實(shí)，此外，本研究還在已有研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行更加詳細(xì)的指標(biāo)分析，顯示由盆腔自主神經(jīng)損傷引起的膀胱神經(jīng)支配是導(dǎo)致該組患者術(shù)后膀胱功能障礙的主要因素。盆腔內(nèi)臟交感神經(jīng)輸出纖維可維持直腸松弛和肛門括約肌收縮，而副交感神經(jīng)外流可調(diào)節(jié)直腸收縮和肛門內(nèi)括約肌松弛。

本次研究結(jié)果顯示，在完成康復(fù)治療后，盆底超聲參數(shù)均較康復(fù)治療前明顯提高，膀胱順應(yīng)性、最大尿流率、最大逼尿肌壓力測(cè)定值顯著提高，這與已有研究結(jié)果一致。認(rèn)為骨盆底康復(fù)對(duì)膀胱功能具有良好的保護(hù)作用。分析電刺激引起受傷或萎縮性肌肉被動(dòng)收縮，局部血流加快，利于細(xì)胞的增殖和修復(fù)過(guò)程，從而喚醒受傷的骨盆底神經(jīng)，改善盆底內(nèi)環(huán)境和免疫力。

目前研究[17,18]主要集中在宮頸癌患者治療及術(shù)后盆底功能及檢測(cè)方面，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行子宮全切手術(shù)后患者并發(fā)癥明顯。而盆底康復(fù)治療具有安全性好、費(fèi)用低，但缺少婦科術(shù)引起的盆底功能障礙的研究。本次研究?jī)?yōu)勢(shì)在于通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)超聲參數(shù)和尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)分析子宮全切手術(shù)后患者康復(fù)治療后的盆底功能及膀胱排尿功能變化，確定康復(fù)治療的有效性。

綜上所述，宮頸癌患者行子宮全切手術(shù)后對(duì)宮頸癌患者的盆底功能及膀胱排尿功能均顯著地受到影響，且均會(huì)產(chǎn)生較為明顯的不良影響，術(shù)后這一部分患者在手術(shù)后給予適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療對(duì)于促進(jìn)患者盆底功能康復(fù)具有積極作用，從而改善患者的生活質(zhì)量。