經(jīng)陰道4D-HyCoSy在輸卵管不孕診斷中的應(yīng)用

劉玉君，譚慶英，李汝斐，巫晶晶，潘慧妍

南寧市第二人民醫(yī)院生殖醫(yī)療中心，廣西 南寧 530031

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)因輸卵管因素所致不孕人數(shù)呈顯著升高趨勢(shì)，已成為女性不孕的常見(jiàn)病因之一[1]。輸卵管不孕涉及因素眾多，如輸卵管功能障礙或輸卵管不通均可造成不孕，因此，明確不孕因素是指導(dǎo)臨床治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前腹腔鏡美藍(lán)通液術(shù)是診斷輸卵管不孕的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可準(zhǔn)確了解盆腔器官病變性質(zhì)、病變程度，還可同時(shí)處理盆腔粘連，恢復(fù)輸卵管卵巢解剖位置，但缺點(diǎn)是有創(chuàng)、住院費(fèi)用高[2]。因此尋找一種無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確的診斷方法成為了目前研究的重點(diǎn)。經(jīng)陰道四維超聲子宮輸卵管造影(4D-hysterosalpingo-contrast sonography，4D-HyCoSy)是評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的一種新型檢查手段，具無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便、快速等優(yōu)勢(shì)，4D-HyCoSy可作為輸卵管不孕的新型診斷方法，有助于患者的治療[3,4]。本研究觀察了經(jīng)陰道4D-HyCoSy與“金標(biāo)準(zhǔn)”在輸卵管不孕患者診斷中的一致性，探討經(jīng)陰道4D-HyCoSy的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年1月至2019年5月收治的疑似輸卵管不孕患者75例(共150條輸卵管)，患者均首先接受了經(jīng)陰道4D-HyCoSy檢查，于2周之內(nèi)接受了腹腔鏡美藍(lán)通液術(shù)檢查，以腹腔鏡美藍(lán)通液術(shù)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合不孕診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；高度懷疑輸卵管因素不孕；簽署知情同意書(shū)。年齡22～39歲，平均年齡(29.01±2.26)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(21.49±1.63)kg/m2；不孕病程1～3年，平均不孕病程(1.96±0.31)年。本研究已獲得醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

(1)儀器及造影劑。GE公司彩色多普勒超聲診斷儀(Voluson E8、E10型)、經(jīng)陰道三維容積探頭(RIC5-9-D)，頻率5.0～9.0 MHz，機(jī)械指數(shù)0.12～0.18，扇掃角度0°～179°；意大利Bracco公司六氟化硫微泡造影劑。

(2)檢查前準(zhǔn)備。(1)首先宮頸內(nèi)口置雙腔管(12號(hào))，氣囊內(nèi)注1.5～2 mL生理鹽水；(2)配置造影劑；(3)碘伏消毒外陰，探頭套避孕套，墊高患者臀部；(4)二維超聲觀察盆腔、宮腔是否有積液，子宮、雙側(cè)卵巢位置形態(tài)，評(píng)價(jià)卵巢活動(dòng)度；(5)造影劑注射前評(píng)估推注阻力，若阻力大，推注造影劑時(shí)需緩慢，若阻力小可適宜增加速度，全部注入生理鹽水，松開(kāi)針筒活塞觀察反流量。

(3)造影檢查。首先三維掃描，調(diào)整采集起始切面，確定雙側(cè)卵巢、子宮宮底全部包括在內(nèi)；啟動(dòng)四維模式，重建框調(diào)至最大，凍結(jié)圖像，延遲2 s經(jīng)宮腔置管推注造影劑，同時(shí)旋轉(zhuǎn)X軸旋鈕顯示子宮、雙側(cè)輸卵管，維持探頭不動(dòng)，當(dāng)造影劑自輸卵管傘端噴出后停止推注。輸卵管通暢性判斷標(biāo)準(zhǔn)：造影劑推注時(shí)無(wú)阻力，輸卵管自然地充滿造影劑為輸卵管通暢；若造影劑注射時(shí)有阻力，造影劑在輸卵管中顯影緩慢，呈粗細(xì)不一串珠狀，造影劑經(jīng)傘部噴出不顯著，盆腔中造影劑逐漸增加，則為通而不暢；造影劑注射時(shí)阻力顯著，輸卵管未見(jiàn)充盈或者未完全充盈，無(wú)造影劑經(jīng)傘部溢出則為輸卵管阻塞。本文把通暢及通而不暢均歸類為非阻塞組，單側(cè)阻塞、雙側(cè)阻塞均判定為輸卵管不孕。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)分析經(jīng)陰道4D-HyCoSy檢查與腹腔鏡美藍(lán)通液術(shù)一致性。(2)分析經(jīng)陰道4D-HyCoSy診斷輸卵管不孕的價(jià)值。(3)分析經(jīng)陰道4D-HyCoSy檢查漏診、誤診原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道4D-HyCoSy檢查與腹腔鏡美藍(lán)通液術(shù)結(jié)果

以腹腔鏡美藍(lán)通液術(shù)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)陰道4D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞86條、診斷輸卵管未發(fā)生阻塞64條，誤診輸卵管阻塞23條。見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)陰道4D-HyCoSy檢查與腹腔鏡美藍(lán)通液術(shù)結(jié)果

2.2 經(jīng)陰道4D-HyCoSy檢查與腹腔鏡美藍(lán)通液術(shù)一致性分析

Kappa分析顯示，4D-HyCoSy檢查與腹腔鏡美藍(lán)通液術(shù)檢查一致性較好(Kappa值分別為0.528、0.709，P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 經(jīng)陰道4D-HyCoSy檢查與腹腔鏡美藍(lán)通液術(shù)一致性分析(左側(cè)輸卵管)

表3 經(jīng)陰道4D-HyCoSy檢查與腹腔鏡美藍(lán)通液術(shù)一致性分析(右側(cè)輸卵管)

2.3 經(jīng)陰道4D-HyCoSy診斷價(jià)值

根據(jù)經(jīng)陰道4D-HyCoSy檢查結(jié)果診斷輸卵管阻塞的ROC曲線顯示，ROC曲線下面積(AUC)分別為0.770和0.859，診斷左側(cè)、右側(cè)輸卵管阻塞的敏感度分別為88.24%和94.29%，特異度分別為65.85%和77.50%。見(jiàn)圖1。

2.4 經(jīng)陰道4D-HyCoSy檢查漏診、誤診原因分析

經(jīng)陰道4D-HyCoSy檢查假陰性6例，假陽(yáng)性23例。具體原因分析見(jiàn)表4。

表4 經(jīng)陰道4D-HyCoSy檢查原因分析

3 討論

輸卵管阻塞是不孕主要誘因，臨床能及時(shí)、有效評(píng)價(jià)輸卵管阻塞是診斷不孕及有效治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6,7]。目前腹腔鏡美藍(lán)通液術(shù)、X線等均是臨床診斷輸卵管通暢度的主要方法，但存在有創(chuàng)性或潛在碘過(guò)敏、輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)限制，因此需進(jìn)一步完善診斷方案[8-10]。經(jīng)陰道4D-HyCoSy是在常規(guī)三維超聲動(dòng)圖基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種影像學(xué)診斷技術(shù)，可借助造影劑六氟化硫高回聲介質(zhì)能強(qiáng)化對(duì)比度顯示，提升輸卵管造影圖像清晰度，利于提高診斷準(zhǔn)確性[11-13]。楊珉珉等[14]發(fā)現(xiàn)TVS 4D-HyCoSy檢查診斷輸卵管通暢性的敏感度為78.4%、特異度為90.0%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為82.9%、陰性預(yù)測(cè)值為87.1%，而武憶東[15]發(fā)現(xiàn)TVS 4D-HyCoSy評(píng)估輸卵管通暢性敏感度為90.63%、特異度為90.32%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.88%、陰性預(yù)測(cè)值為90.32%。顯示4D-HyCoSy診斷輸卵管不孕與腹腔鏡美藍(lán)通液術(shù)檢查一致性較好，可有效準(zhǔn)確地評(píng)估輸卵管通暢情況。

本研究中，經(jīng)陰道4D-HyCoSy診斷輸卵管不孕的AUC值為左側(cè)輸卵管0.770，右側(cè)輸卵管0.859，仍有一定漏診、誤診。漏診原因分析：(1)對(duì)側(cè)通暢輸卵管溢出的造影劑彌散至患側(cè)，影響分析患側(cè)卵巢及盆腔造影劑彌散圖像，造成患側(cè)輸卵管通暢假象[16,17]；(2)輸卵管遠(yuǎn)端膨大、積水引起假陰性；(3)造影劑逆流時(shí)會(huì)直接影響4D-HyCoSy檢查對(duì)輸卵管通暢性判斷，如宮旁靜脈逆流易與顯影輸卵管圖像重疊或誤將逆流當(dāng)成通暢的輸卵管及盆腔彌散，繼而造成假陰性[18-20]。誤診原因分析：(1)本研究發(fā)現(xiàn)誤診患者中以輸卵管痙攣所引起假陽(yáng)性占比最高(65.22%)，可能是因造影劑推注過(guò)程中不應(yīng)刺激會(huì)引起輸卵管痙攣造成輸卵管阻塞假象；(2)有4例合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥及3例盆腔手術(shù)史均出現(xiàn)假陽(yáng)性，分析原因可能是盆腔粘連或盆腔腫物造成輸卵管、卵巢位置異常，檢查過(guò)程中未能將輸卵管遠(yuǎn)端、卵巢包括在容積取樣框中造成圖像信息丟失而表現(xiàn)輸卵管阻塞的假象[21-23]；(3)有1例患者輸卵管發(fā)育異常，存在副輸卵管且副輸卵管遠(yuǎn)端堵塞，造影劑流入堵塞的副輸卵管造成主輸卵管堵塞的假象。

針對(duì)本研究結(jié)果，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以上情況可通過(guò)以下途徑改善漏診、誤診現(xiàn)象：(1)出現(xiàn)疑似輸卵管痙攣時(shí)可指導(dǎo)患者休息、放松，進(jìn)行二次造影，造影劑推注時(shí)注意勻速、緩慢[24]；(2)卵巢解剖位置變異性大，若無(wú)法將雙側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端、卵巢同時(shí)包含進(jìn)容積取樣框，需確保同時(shí)顯影雙側(cè)宮角、一側(cè)輸卵管、卵巢，且一側(cè)顯影后，即刻調(diào)整探頭追蹤另一側(cè)[25]；(3)為避免對(duì)側(cè)彌散干擾，在獲取4D-HyCoSy滿意數(shù)據(jù)后，應(yīng)立即觀察雙側(cè)卵巢附近造影劑包繞情況[26]；(4)造影劑逆流時(shí)逐幀回放容積造影圖像，多角度觀察圖像、調(diào)節(jié)增益，鑒別輸卵管、盆腔彌散及逆流影像，剪切出輸卵管圖像[27]，注意觀察造影劑經(jīng)宮角走向；(5)觀察到有輸卵管顯影后不要立刻結(jié)束造影，以防出現(xiàn)患者存在有主副輸卵管等多條輸卵管的情況，需延長(zhǎng)觀察時(shí)間，等待造影劑進(jìn)入其他輸卵管后再判斷其通暢性。

綜上，經(jīng)陰道4D-HyCoSy診斷輸卵管不孕與“金標(biāo)準(zhǔn)”一致性高，此外，經(jīng)陰道4D-HyCoSy檢查中造影劑推注操作原理近似輸卵管通液術(shù)，對(duì)輸卵管有一定的疏通作用，可為臨床診斷、治療輸卵管不孕提供新方向。