KOA患者術(shù)前給予氨甲環(huán)酸對凝血功能、下肢血流參數(shù)的影響

云天斌，丁 潔

慶陽市西峰區(qū)人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745099

膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床手術(shù)治療以脛骨高位開放式楔形截骨術(shù)為主，其在術(shù)中不需要行腓骨截骨術(shù)，對神經(jīng)損傷小，可以減輕疼痛并防止進一步的軟骨損傷[1]。但是隨著手術(shù)量的增加，尤其是在手術(shù)的早期階段，造成嚴重貧血，影響患者術(shù)后恢復(fù)，甚至降低生存率[2]。氨甲環(huán)酸是一種纖溶酶抑制劑，可以抑制蛋白酶的降解，有效止血[3]，廣泛用于各種外科手術(shù)中，特別是在諸如關(guān)節(jié)和脊柱的骨科領(lǐng)域已經(jīng)相對成熟[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸的使用可以降低急性出血性創(chuàng)傷患者的全因死亡率[5]，證實了氨甲環(huán)酸可以改善創(chuàng)傷患者的臨床效果，并為臨床創(chuàng)傷治療和骨科領(lǐng)域的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。本研究探討術(shù)前給予氨甲環(huán)酸對于內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨術(shù)患者手術(shù)出血量、凝血功能狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2021年3月擬在我院接受內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨術(shù)的患者94例進行臨床試驗研究，采用Excel 2007生成的隨機數(shù)字表將患者分為試驗組和對照組，各47例。本研究取得患者及家屬同意并獲得院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、患側(cè)分布、病程資料比較，具有較好的可比性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：納入對象的年齡范圍為34～65歲；患者因內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎在我院由同一組醫(yī)護人員實施內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨術(shù)治療；患者能夠配合手術(shù)及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨腫瘤、骨結(jié)核；伴有神經(jīng)肌肉疾病；患者患有免疫系統(tǒng)疾病、HIV感染等；伴有血紅蛋白(Hb)降低或低蛋白血癥等；因其他疾病導(dǎo)致凝血功能異常；既往具有藥物過敏病史。

1.2 方法

(1)手術(shù)方法：兩組患者均行內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨術(shù)。術(shù)前試驗組患者給予氨甲環(huán)酸，對照組僅給予等量的生理鹽水，其余治療措施一致。

試驗組：手術(shù)前30 min，取氨甲環(huán)酸(重慶萊美藥業(yè)股份有限公司)15 mg/kg溶于100 mL生理鹽水中，靜脈注射；術(shù)中股骨近端開槽后，將氨甲環(huán)酸1 g溶于50 mL生理鹽水中，注入髓腔。在植入髓內(nèi)釘之前，將1 g氨甲環(huán)酸溶解在50 mL生理鹽水中，然后注入髓腔。

對照組：手術(shù)前30 min，靜脈輸注100 mL生理鹽水；術(shù)中切開股骨近端后，髓腔注射50 mL生理鹽水。在植入髓內(nèi)釘前，髓腔注入50 mL生理鹽水。

(2)超聲檢查：采用便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(邁瑞M7)，頻率7.5～12 MHz線性陣列探頭(LA523)和頻率2.5～5 MHz凸陣列探頭(CA421)，壁濾器50～100 Hz，采樣量2～4 mL，置于血管中心，聲速與血流之間的夾角<60°。同一名高級超聲檢查醫(yī)師遵循血管超聲檢查流程，并在手術(shù)前后，觀察兩組雙側(cè)股總靜脈、股淺靜脈和股深靜脈近心端、腘靜脈及脛后靜脈的血管情況，檢查股總靜脈，股淺靜脈和股深靜脈的近端時，將患者置于仰臥位，受檢肢體外展外旋，膝關(guān)節(jié)略微彎曲。檢查腘靜脈、脛后靜脈時，將患者仰臥抬高小腿。檢查過程中，首先用二維超聲觀察下肢血管直徑(R)，管腔內(nèi)回聲，是否形成深靜脈血栓及其位置、大小等，顯示血流充盈程度，使用脈沖多普勒(PW)觀察頻譜并獲得血流速度(V)，多普勒面積測量方法繪制頻譜圖輪廓并計算平均V。

(3)血栓彈力圖(TEG)參數(shù)測定：使用American Haemonetics TEG 5000血栓彈力計檢測，試劑為含1% Kaolin液的高嶺土+0.2 mol/L CaCl2促進劑，檸檬酸鈉抗凝管收集3 mL清晨空腹靜脈血，并抽吸1 mL置于高嶺土試劑管中混合均勻，檢測杯中加入0.2 mol/L CaCl2促進劑20 μL，從高嶺土試劑中吸取340 μL，放入檢測杯，通過計算機TEG曲線記錄，記錄TEG參數(shù)。TEG參數(shù)主要為R值(凝血反應(yīng)時間)、K值(血塊形成時間)、α角(血塊生成率)、MA值(最大血栓幅度)。

(4)實驗室檢查：手術(shù)前后，使用檸檬酸鈉抗凝管收集清晨空腹靜脈血2 mL，3000 r/min離心15 min，使用Sysmex CA1500自動凝血分析儀，檢測血紅蛋白(Hb)、血細胞比容和D-二聚體水平。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者的手術(shù)時間、顯性失血量、隱性失血量、總失血量、住院時間；對比兩組患者手術(shù)前后的血紅蛋白(Hb)、血細胞比容、D-二聚體、TEG參數(shù)、下肢靜脈平均血流速度；比較下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的失血情況分析

手術(shù)時間、住院時間對比，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；顯性失血量、隱性失血量、總失血量測定分析，試驗組均明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的失血情況分析

2.2 Hb、血細胞比容、D-二聚體指標(biāo)變化分析

術(shù)前，兩組Hb、血細胞比容、D-二聚體測定值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后72 h，試驗組的Hb值明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 Hb、血細胞比容、D-二聚體指標(biāo)變化分析

2.3 TEG參數(shù)測定值變化比較

術(shù)前及術(shù)后72 h，兩組間的R值、K值、α角、MA值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 TEG參數(shù)測定值變化比較

2.4 手術(shù)前后患者的下肢靜脈平均血流速度測定值分析

術(shù)前及術(shù)后72 h組間兩組患者的的股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈平均血流速度測定值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 手術(shù)前后患者的下肢靜脈平均血流速度測定值分析

2.5 兩組患者的DVT發(fā)生率比較

試驗組的DVT發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者的DVT發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨術(shù)后以隱性失血為主，因此容易被外科醫(yī)生忽略，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的出血性貧血，影響術(shù)后的切口和骨折的愈合，誘發(fā)潛在的疾病，甚至造成死亡率的增加[6-8]。因此，可以通過控制隱性失血來減少術(shù)后貧血，以期加快患者康復(fù)速度[9]。在截骨術(shù)術(shù)前靜脈注射氨甲環(huán)酸可以有效減少圍手術(shù)期隱性失血[10]，臨床治療中無論靜脈注射還是局部給藥，氨甲環(huán)酸可以減少股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘內(nèi)固定圍手術(shù)期失血，并且已得到臨床研究的證實[11,12]，但是很少有研究報道靜脈注射聯(lián)合髓內(nèi)注射氨甲環(huán)酸對失血量的影響。

本研究結(jié)果顯示，試驗組和對照組患者的手術(shù)時間、住院時間和DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組的顯性失血量、隱性失血量、總失血量均明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)果表明，氨甲環(huán)酸的使用可有效減少股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘?shù)膰中g(shù)期失血，而不會增加血栓形成的風(fēng)險，證明了氨甲環(huán)酸不同給藥方式聯(lián)合的有效性。分析原因是氨甲環(huán)酸發(fā)揮抑制纖維蛋白分解、降低纖維蛋白的溶解活性，止血效果較好。從理論上講，抗纖溶藥物會使血栓形成的風(fēng)險增加，特別是當(dāng)栓子脫落時引起肺栓塞，嚴重者危及患者生命。因此，一些學(xué)者進行了相關(guān)研究[13,14]，研究顯示氨甲環(huán)酸組和空白對照組之間血栓的發(fā)生率沒有顯著差異，兩組之間的D-二聚體水平也沒有顯著差異。這與本研究結(jié)果一致，說明氨甲環(huán)酸可以減少手術(shù)出血量和血栓的形成。D-二聚體是一種特定的纖維蛋白降解產(chǎn)物，可反映人體的高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖維蛋白溶解，當(dāng)其水平升高時，可以表明人體的纖維蛋白血栓形成和纖溶過度[15]。

TEG可以進行全血的動態(tài)監(jiān)測反映血液自身血小板聚集、血凝塊增強、纖維蛋白互連和血塊溶解的全過程，評估血液的高凝性[16]。TEG中的R值是檢測血液初始凝血時間，R值越小表明凝血因子的活性越高；K值是指從初始凝塊形成到達到一定強度的時間，數(shù)值減小，血液高凝；α角是指纖維蛋白凝塊的形成速度，數(shù)值越高，血液處于高凝狀態(tài)；MA值可以反映血小板的質(zhì)量和數(shù)量，該值越大說明血小板的數(shù)量越多，功能越強，血液高凝風(fēng)險越高[17,18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前及術(shù)后72 h組間比較，試驗組R值、K值低于對照組，α角、MA值均高于對照組同時間點，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組統(tǒng)計學(xué)差異不明顯，可能與樣本量較少有關(guān)，還需要加大樣本量進一步研究。

彩色多普勒超聲可以清晰顯示下肢深靜脈血管中血栓位置、大小、受累程度和栓塞程度等，充分反映血流動態(tài)變化，并可多次重復(fù)檢查以觀察血栓的演變，為臨床及時治療和療效評估提供可靠依據(jù)[19,20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前及術(shù)后72 h組間比較，試驗組和對照組患者的股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈平均血流速度測定值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明氨甲環(huán)酸輔助治療可以提高療效，但不會增加血栓的形成，安全性好。

本研究為股骨骨折患者圍手術(shù)期出血的預(yù)防和治療提供了新的思路，能夠促進創(chuàng)傷和骨科領(lǐng)域中氨甲環(huán)酸的使用，提高患者治療效果。但是本研究樣本量較少，導(dǎo)致研究結(jié)果差異性較小，需要進一步擴大實驗樣本，并且目前我們對氨甲環(huán)酸的全部優(yōu)勢和局限性的了解仍比較片面，氨甲環(huán)酸在不同藥物治療下的臨床療效仍需進一步研究。

綜上所述，實施內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨術(shù)患者術(shù)前使用氨甲環(huán)酸有利于減少手術(shù)出血量及術(shù)后隱性失血量，但是對患者的TEG參數(shù)及下肢血流速度影響并不明顯，不會顯著增加DVT發(fā)生率。