ERCP指引下sEST+球囊擴(kuò)張治療JPDD合并膽總管結(jié)石的研究

崔雷雷，路 萌，康 潔，遲寶權(quán)，姜立杰，趙 鵬

哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000

十二指腸乳頭旁憩室(juxtapapillary duodenal diverticulum，JPDD)與膽總管結(jié)石密切相關(guān)，研究報(bào)道，JPDD合并膽管結(jié)石發(fā)生率達(dá)24%～86%[1]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)具有操作快捷、創(chuàng)傷小、無(wú)需麻醉、起效快的特點(diǎn)，逐漸在膽道疾病治療中占據(jù)了主導(dǎo)地位[2]。JPDD使胰膽管受壓，膽管解剖位置改變，給ERCP治療膽總管結(jié)石帶來(lái)諸多風(fēng)險(xiǎn)與困難。乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)是膽總管結(jié)石經(jīng)典治療手段，但存在穿孔、出血、乳頭括約肌功能毀損、胰腺炎等并發(fā)癥；而乳頭括約肌小切開(kāi)(small endoscopic sphincterotomy，sEST)聯(lián)合球囊擴(kuò)張，可有效提高一次性取石成功率，增加手術(shù)安全性[3]。老年患者常伴糖尿病、高血壓等疾病，且自身臟器出現(xiàn)退行性變化，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。已有研究報(bào)道，sEST聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療老年膽總管結(jié)石安全、有效[4]；但未進(jìn)行對(duì)比研究?；诖耍狙芯勘容^ERCP指引下sEST+球囊擴(kuò)張治療老年與非老年JPDD合并膽總管結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月至2020年6月我院JPDD合并膽總管結(jié)石患者94例，依據(jù)年齡分為老年組(n=47)及非老年組(n=47)，老年組年齡60～85(72.43±5.46)歲，非老年組年齡35～59(47.87±5.06)歲。兩組患者性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、JPDD最大徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。本研究患者均知情同意，自愿簽訂知情同意書(shū)，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《外科學(xué)》(第8版)[5]中JPDD、膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)sEST或球囊擴(kuò)張治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳頭插管失敗；合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽胰管惡性腫瘤；胃畢Ⅱ式或膽道-空腸吻合術(shù)病史；凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法

將奧林巴斯JF-260V型電子十二指腸鏡進(jìn)入至十二指腸降段，仔細(xì)觀察憩室數(shù)量、大小及與十二指腸乳頭的關(guān)系，并探查乳頭形態(tài)、開(kāi)口類(lèi)型、乳頭和膽管壁內(nèi)段可能走向，確定插管方向。采取選擇性膽管插管，在X線透視條件下明確膽總管結(jié)石大小、數(shù)量及膽總管末端走向，之后行乳頭括約肌小切開(kāi)(切開(kāi)長(zhǎng)度≤乳頭1/3)，采用波士頓球囊逐級(jí)擴(kuò)張乳頭括約肌，利用加壓泵加壓至球囊腰部消失，并持續(xù)30～60 s不等，利用石網(wǎng)籃取石，若結(jié)石過(guò)大，行機(jī)械碎石后取出，取石球囊分段造影。術(shù)后放置鼻膽引流管。

1.2.2檢測(cè)方法

肝功能指標(biāo)[直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)]以日本OLYMPUS AU 600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定?？崭钩槿⊥庵莒o脈血5 mL，離心(半徑8 cm，3500 r/min，9 min)，取血清，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，北京安迪華泰科技有限公司試劑盒；促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic Hormone，ACTH)、皮質(zhì)醇(corticosteroids，COR)采用放射免疫法檢測(cè)，北京科美東雅生物技術(shù)有限公司試劑盒；腎上腺素(adrenaline，A)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)采用高效液相色譜法測(cè)定，試劑盒均由北京北方生物技術(shù)研究所有限公司提供。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)情況。(2)胃腸功能恢復(fù)情況。(3)術(shù)前、術(shù)后1 d肝功能指標(biāo)(DBIL、TBIL、ALT)。(4)術(shù)前、術(shù)后1 d和3d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)(ACTH、COR、A、NE)。(5)術(shù)前、術(shù)后1 d和3d炎性反應(yīng)指標(biāo)(CRP、IL-6、TNF-α)。(6)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

老年組治療時(shí)間、住院時(shí)間、一次取石率、總體取石率與非老年組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 胃腸功能恢復(fù)情況

老年組肛門(mén)排氣時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間與非老年組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.3 肝功能指標(biāo)

術(shù)后1 d兩組血清DBIL、TBIL、ALT水平較治療前降低(P<0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.4 應(yīng)激反應(yīng)

術(shù)前、術(shù)后3 d兩組血清ACTH、COR、A、NE水平間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d兩組的血清ACTH、COR、A、NE水平均明顯較術(shù)前增高(P<0.05)，術(shù)后1 d老年組血清ACTH、COR、A、NE水平明顯高于非老年組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

2.5 炎性反應(yīng)

術(shù)前、術(shù)后3 d兩組血清CRP、IL-6、TNF-α水平間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 兩組血清CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯較術(shù)前增高(P<0.05)，術(shù)后1 d老年組血清CRP、IL-6、TNF-α水平明顯高于非老年組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組炎性反應(yīng)比較

2.6 并發(fā)癥發(fā)生率

老年組發(fā)生出血1例，膽道感染2例，高淀粉酶血癥2例，胰腺炎1例，總發(fā)生率12.77%(6/47)；非老年組發(fā)生出血2例，膽道感染1例，高淀粉酶血癥1例，總發(fā)生率8.51%(4/47)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.448，P=0.504)。

2.7 ERCP典型病例

某患者，男，52歲，因皮膚鞏膜黃染入院，經(jīng)臨床表現(xiàn)、病史及影像學(xué)檢查(CT、磁共振胰膽管造影術(shù))，確診膽總管結(jié)石，采用ERCP引導(dǎo)下sEST+球囊擴(kuò)張治療。見(jiàn)圖1。圖1(a)顯示膽總管明顯擴(kuò)張，于膽總管上段可見(jiàn)結(jié)石負(fù)影；圖1(b)顯示膽總管結(jié)石取出，留置鼻膽管。

3 討論

目前，內(nèi)鏡下診治膽總管結(jié)石是患者與醫(yī)師首選方法[6]。現(xiàn)階段，EST和球囊擴(kuò)張成為內(nèi)鏡下治療膽管結(jié)石的主要治療方法，創(chuàng)傷小，且取石成功率高，但均有其各自局限性。單純行EST，切開(kāi)過(guò)小易造成結(jié)石不易被取出，若強(qiáng)行取石，誘發(fā)乳頭水腫甚至撕裂，切開(kāi)過(guò)大易引發(fā)出血、穿孔等情況，若合并JPDD，其手術(shù)要求則更高[7,8]。球囊擴(kuò)張優(yōu)勢(shì)在于保留十二指腸乳頭括約肌功能，出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率低，尤其適用于直徑<10 mm的結(jié)石或EST高危及禁忌患者。但研究認(rèn)為，球囊擴(kuò)張術(shù)后胰腺炎發(fā)生率更高[9]。

SEST為EST的改進(jìn)術(shù)式，于乳頭肌切開(kāi)范圍小于正常切開(kāi)的1/3(通常≤0.5 cm)，保留了Oddi擴(kuò)約肌部分功能，降低膽管炎及出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率[10]。SEST聯(lián)合球囊擴(kuò)張，在球囊擴(kuò)張前先行乳頭小切開(kāi)，為擴(kuò)張?zhí)峁┮龑?dǎo)，同時(shí)，球囊擴(kuò)張?jiān)龃罅巳∈ǖ溃岣咭淮涡匀∈晒β?，增加手術(shù)安全性[11]。老年患者由于多合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病及全身臟器功能減退，膽管結(jié)石治療風(fēng)險(xiǎn)較大。本研究首次比較ERCP指引下sEST+球囊擴(kuò)張治療老年與非老年JPDD合并膽總管結(jié)石的效果，發(fā)現(xiàn)兩組治療時(shí)間、住院時(shí)間、一次取石率、總體取石率、胃腸功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步顯示了ERCP指引下sEST+球囊擴(kuò)張應(yīng)用于老年患者的安全性及有效性。

膽總管結(jié)石可導(dǎo)致肝膽循環(huán)障礙，引起肝床及周邊肝組織細(xì)胞損傷，表現(xiàn)為血清膽紅素、肝酶升高[12]。顧進(jìn)等[13]研究表明，膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石者血清肝功能指標(biāo)(TBIL、DBIL、ALT)水平顯著升高。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后1 d兩組血清DBIL、TBIL、ALT水平較治療前降低(P<0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示sEST+球囊擴(kuò)張應(yīng)用于老年與非老年JPDD合并膽總管結(jié)石患者，均可有效改善血清TBIL、DBIL、ALT水平，考慮與較高取石率有關(guān)。

應(yīng)激反應(yīng)指機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激所作出的適應(yīng)性反應(yīng)。創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致交感、腎上腺髓質(zhì)及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮，引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，表現(xiàn)為NE、A分泌增加[14,15]。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后1 d 老年組血清ACTH、COR、A、NE水平高于非老年組(P<0.05)，提示sEST+球囊擴(kuò)張對(duì)老年患者所致早期應(yīng)激反應(yīng)更為強(qiáng)烈，分析原因在于，老年人周身器官功能減退，組織細(xì)胞生理病理改變及退行性改變常影響麻醉用藥的藥效動(dòng)力學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致其對(duì)麻醉與手術(shù)的耐受力較差；術(shù)后3 d兩組血清ACTH、COR、A、NE水平間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是ERCP指引下sEST+球囊擴(kuò)張作為微創(chuàng)術(shù)式，老年與非老年患者術(shù)后均可較快恢復(fù)。

綜上，ERCP指引下sEST+球囊擴(kuò)張對(duì)老年與非老年JPDD合并膽總管結(jié)石患者均是安全、有效的治療手段，但對(duì)于老年患者而言，手術(shù)所致早期創(chuàng)傷應(yīng)激更為強(qiáng)烈。本研究不足之處在于樣本量少，有待后續(xù)研究進(jìn)一步論證。