經(jīng)陰道彩超與宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜病變的效能分析

楊文惠，丁 莉，唐 飛

銅陵市婦幼保健院超聲科，安徽 銅陵 241001

子宮內(nèi)膜病變是臨床常見導(dǎo)致育齡期女性或絕經(jīng)后女性子宮異常出血的常見婦科疾病，其中以子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生等子宮內(nèi)膜良性病變發(fā)生率最高，但部分患者若得不到及時診斷和治療還可能出現(xiàn)子宮內(nèi)膜惡性病變。研究[1]發(fā)現(xiàn)早期(Ⅰ期和Ⅱ期)子宮內(nèi)膜惡性病變的5年生存率可達(dá)90%，故而如何在早期準(zhǔn)確分辨子宮內(nèi)膜疾病良惡性對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。經(jīng)陰道超聲檢查外界干擾小，無需進(jìn)行膀胱充盈、準(zhǔn)確且具有較快的檢測速度，可清晰觀察子宮結(jié)構(gòu)變化，是臨床子宮內(nèi)膜疾病診斷的首選方法，但研究提示對于微小病變的敏感性較低[2,3]。宮腔鏡能夠直接觀察宮腔及其病變情況，可以取活檢做病理檢查，但無法精確測量子宮病灶大小。因此，本研究對子宮內(nèi)膜病變篩查中經(jīng)陰道彩超與宮腔鏡的診斷效能進(jìn)行分析探討，希望能為臨床子宮內(nèi)膜病變的早期診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年1月至2021年12月在我院治療的子宮內(nèi)膜病變患者79例，年齡24～78歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：成年患者；有陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)量增多、月經(jīng)淋漓不盡等癥狀；在我院接受陰道彩超、宮腔鏡檢查；臨床資料保存完整；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有宮頸、陰道、輸卵管等其他生殖道病變；有子宮手術(shù)史者。

1.2 方法

陰道彩超檢查：使用我院彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦 IE ELite、HD11，ALAKE a6)，5.0～8.0 MHz探頭頻率；取患者平臥位，經(jīng)陰道置入超聲探頭，探查子宮形態(tài)、大小及病變位置和具體形態(tài)，觀察病變組織血流狀態(tài)、內(nèi)部回聲與周圍組織和子宮肌層的毗鄰關(guān)系。腫瘤體積越大，內(nèi)膜-肌層交界帶越不規(guī)則，腫瘤內(nèi)回聲越不均勻，出現(xiàn)局灶性或多來源富血供的比例越高。檢測并計算阻力指數(shù)(RI)和搏動指數(shù)(PI)。

宮腔鏡檢查：使用德國艾克曼宮腔鏡，先給予利多卡因(2%)對宮頸進(jìn)行浸潤麻醉，宮頸管擴(kuò)張后宮腔鏡置入，生理鹽水膨?qū)m，宮腔壓力調(diào)節(jié)8～15 kPa，直接觀察宮腔形態(tài)，根據(jù)宮腔鏡圖像顯示做出初步診斷，自宮底部向外全面觀察宮腔形態(tài)觀察并記錄病變位置、形態(tài)、體積，以及有無粘連、贅生物異物，對可疑病變行鏡下多處活檢，鏡下未見明顯出血即可退鏡，對可疑病變進(jìn)行多處取材送病檢，宮腔內(nèi)無明顯出血后退出宮腔鏡。記錄內(nèi)部回聲均勻百分比、肌層和內(nèi)膜分界清晰百分比、子宮內(nèi)膜厚度[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病理診斷情況

經(jīng)病理學(xué)確診，79例患者中有子宮內(nèi)膜良性病變患者60例、惡性病變患者19例。良性病變中，46例為子宮內(nèi)膜息肉，12例為子宮粘膜下肌瘤，2例為子宮內(nèi)膜增生；惡性病變中，子宮內(nèi)膜腺癌19例。惡性病變患者年齡明顯高于良性病變患者(P<0.05)；惡性病變和良性病變患者體質(zhì)量指數(shù)、孕次、產(chǎn)次等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 良性病變和惡性病變患者一般資料比較

2.2 良性病變和惡性病變陰道彩超參數(shù)比較

良性病變和惡性病變PI、RI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；良性病變內(nèi)部回聲均勻、肌層和內(nèi)膜分界清晰比例明顯高于惡性病變(P<0.05)，而子宮內(nèi)膜厚度明顯低于惡性病變(P<0.05)。見表2。

表2 良性病變和惡性病變陰道彩超參數(shù)比較

2.3 陰道彩超參數(shù)診斷惡性病變的價值

內(nèi)部回聲、肌層和內(nèi)膜分界、子宮內(nèi)膜厚度診斷惡性病變的ROC曲線下面積分別為0.811、0.692和0.813，P<0.05。見圖1。

2.4 陰道彩超和宮腔鏡診斷惡性病變的效能比較

宮腔鏡診斷惡性病變的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值明顯高于陰道彩超(P<0.05)。見表3。

表3 陰道彩超和宮腔鏡診斷惡性病變的效能比較

2.5 典型病例

某49歲患者，因月經(jīng)不規(guī)律，月經(jīng)量增多半年就診，陰道彩超顯示宮腔內(nèi)高回聲團(tuán)，其內(nèi)多個小囊性回聲區(qū)，周邊可見散在血流信號，宮腔鏡可見子宮內(nèi)膜息肉多發(fā)。見圖2。

3 討論

絕經(jīng)后女性由于卵巢功能衰退導(dǎo)致激素分泌下降，子宮內(nèi)膜變薄，極易出現(xiàn)子宮內(nèi)膜局部或彌漫性的增厚，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜疾病。既往研究[5,6]發(fā)現(xiàn)正常絕經(jīng)女性子宮內(nèi)膜超聲圖像呈現(xiàn)線狀高回聲，與子宮肌層的分界線光滑均勻，結(jié)構(gòu)清晰，子宮內(nèi)膜層的回聲及厚度不再呈現(xiàn)周期性變化，難以探及血流信號。故而，超聲可通過測量子宮內(nèi)膜厚度對子宮內(nèi)膜疾病進(jìn)行診斷和評估，經(jīng)陰道超聲也已逐漸成為臨床子宮內(nèi)膜疾病診斷的首選方法。

本研究結(jié)果顯示良性病變和惡性病變PI、RI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但良性病變內(nèi)部回聲均勻、肌層和內(nèi)膜分界清晰比例明顯高于惡性病變，而子宮內(nèi)膜厚度明顯低于惡性病變。該結(jié)果提示良性病變的超聲回聲比較均勻，厚度處于一致水平，形態(tài)相對規(guī)則，內(nèi)膜分界也較為清晰。宮腔鏡及經(jīng)陰道超聲均具是臨床子宮內(nèi)膜疾病的有效方法，但針對特殊病變的檢測效能存在差異，子宮內(nèi)膜癌患者由于腫瘤細(xì)胞異常增殖導(dǎo)致邊界不規(guī)則，內(nèi)膜厚度升高且病灶回聲顯示不均勻，與鄰近組織分界不清晰，這與惡性腫瘤疾病浸潤性生長密切相關(guān)，癌細(xì)胞可不同程度地浸潤子宮內(nèi)膜、子宮肌層和漿膜，經(jīng)陰道將探頭直接放入陰道內(nèi)，以直接觀察正常及異常病變，觀察子宮頸、子宮體及子宮腔內(nèi)的腫瘤及病變，進(jìn)而對子宮內(nèi)膜的良惡性進(jìn)行鑒別區(qū)分。

經(jīng)陰道超聲對于子宮、卵巢、輸卵管及盆腔細(xì)微病變的顯示明顯優(yōu)于經(jīng)腹超聲，可以對宮腔內(nèi)子宮黏膜下肌瘤和內(nèi)膜息肉、宮頸肌瘤和宮頸癌、頸管黏膜下肌瘤和宮頸息肉、內(nèi)膜癌是否累積肌層、卵巢內(nèi)微小病變、卵管病變等均能很好顯示，特別是血流信號的顯示更敏感，更容易引出血流頻譜[7-10]。本研究發(fā)現(xiàn)陰道彩超參數(shù)內(nèi)部回聲、肌層和內(nèi)膜分界、子宮內(nèi)膜厚度診斷惡性病變具有一定的靈敏性和特異性，但還有待進(jìn)一步提高。這主要可能是因為經(jīng)陰道超聲不能準(zhǔn)確描述病變的細(xì)節(jié)，無法準(zhǔn)確判定宮腔內(nèi)病變的性質(zhì)與附著部位，對病變與內(nèi)膜關(guān)系的確定也比較困難。此外，當(dāng)患者同時合并肌瘤時，肌瘤可能會影響內(nèi)膜病變的超聲顯示[11,12]。

陰道彩超和宮腔鏡診斷效能比較發(fā)現(xiàn)宮腔鏡診斷良性病變的特異性、準(zhǔn)確性和陽性預(yù)測值明顯高于陰道彩超,提示相較于陰道彩超，宮腔鏡在鑒別診斷子宮內(nèi)膜病變中的診斷效能較高。宮腔鏡檢查可以準(zhǔn)確獲取宮腔組織病變，觀察分析宮腔內(nèi)形態(tài)及子宮內(nèi)膜病變，因而具有較高的敏感性和特異性。既往研究[13]提示宮腔鏡對于子宮內(nèi)膜病變的臨床價值與病理檢查具有更高的一致性，正逐漸成為診斷子宮內(nèi)膜病變的最佳方法。但也有研究[14,15]提示，子宮內(nèi)膜增生過長時宮腔鏡下子宮內(nèi)膜呈臺狀或息肉狀隆起，表面不透明且光滑，故而與子宮內(nèi)膜息肉難以準(zhǔn)確鑒別。因此，建議對于無法單憑宮腔鏡檢查做出最后診斷的臨床疑難病癥，還需行病理學(xué)檢查，排除組織惡性變。

綜上所述，相較于陰道彩超，宮腔鏡在鑒別診斷子宮內(nèi)膜病變中的診斷效能較高。但宮腔鏡屬于有創(chuàng)性的檢查，具有一定的風(fēng)險性且診查費用較高，因而推廣可能受到一定限制。此外，宮腔鏡檢查雖然診斷效能較高，但臨床還需根據(jù)患者的不同情況，選擇合適的檢查方法。