CRSwNP患者并發(fā)AAHR與鼻竇CT評(píng)分、EOS計(jì)數(shù)的關(guān)系

謝煥清，許國珍

1.蘇州大學(xué)附屬獨(dú)墅湖醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 蘇州 215100；2.蘇州科技城醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 蘇州 215153

慢性鼻竇炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)是慢性鼻竇炎的主要類型，亦是成人哮喘持續(xù)狀態(tài)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CRSwNP通常需要鼻內(nèi)鏡手術(shù)和個(gè)體化治療方案來控制病情，但個(gè)體化的治療方案與治療前后病情的評(píng)估密切相關(guān)[1]。嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophils，EOS)浸潤(rùn)被認(rèn)為與CRSwNP有關(guān)，但具體機(jī)制還有待證實(shí)[2]。無癥狀氣道高反應(yīng)(asymptomatic airway hyperresponsiveness，AAHR)指無反復(fù)發(fā)作的氣急、喘息及胸悶咳嗽等癥狀，由于長(zhǎng)期存在可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性升高，可發(fā)展為哮喘，CRSwNP患者伴隨AAHR會(huì)增加患者病情的嚴(yán)重程度，繼而影響預(yù)后[3]。臨床研究[4]提示AAHR患者的鼻竇CT、鼻部癥狀及嗜酸性粒細(xì)胞存在不同特點(diǎn)，對(duì)于診斷AAHR均具有一定的提示作用，但具體效果還存在分歧。故而，本研究探討了鼻竇CT評(píng)分、EOS計(jì)數(shù)在CRSwNP患者并發(fā)AAHR診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月蘇州科技城醫(yī)院確診的127例CRSwNP患者進(jìn)行臨床研究，根據(jù)患者是否伴有AAHR分為觀察組(71例)和對(duì)照組(未出現(xiàn)氣道高反應(yīng)的CRSwNP患者56例)。本研究方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：CRSwNP患者診斷參考《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)，患者主要臨床癥狀為鼻面部脹痛、鼻塞、流涕、反復(fù)噴嚏等；患者的AAHR表現(xiàn)主要為：患者未出現(xiàn)反復(fù)的喘息、胸悶、氣急、咳嗽等臨床癥狀，但是患者可存在氣道反應(yīng)性增高；研究對(duì)象的年齡范圍19～79歲；患者在該院耳鼻咽喉科接受了鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT檢查確診病情；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽喉部腫瘤、手術(shù)病史；近6個(gè)月內(nèi)患者出現(xiàn)腦血管疾病、心肌梗死等嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病；患者近2周內(nèi)使用了糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑等抗過敏相關(guān)藥物；患者近期具有上呼吸道感染史并使用抗生素進(jìn)行治療。

1.2 方法

1.2.1鼻息肉組織及外周血中EOS檢查

所有患者入院后禁食8 h，禁飲4 h取外周肘靜脈血2 mL，3000 r/min離心10 min后分離血清，使用該院深圳邁瑞公司生產(chǎn)BC6800型細(xì)胞分析儀檢測(cè)外周血嗜酸性粒細(xì)胞。所有取樣和檢測(cè)由醫(yī)院檢驗(yàn)科副主任及以上檢測(cè)醫(yī)生完成，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)取鼻息肉組織，4%甲醛固定24 h后石蠟包埋，脫蠟、水化后行蘇木精-伊紅(H-E)染色，高倍顯微鏡(日本尼康)10×40倍視野下選取息肉組織中EOS密集浸潤(rùn)3個(gè)視野進(jìn)行EOS計(jì)數(shù)，取平均值為該組織EOS數(shù)。蘇木精-伊紅試劑均由珠海貝索生物技術(shù)有限公司提供。

1.2.2鼻竇CT三維重建

使用飛利浦公司256層螺旋CT儀進(jìn)行檢查?；颊呷⊙雠P位，以平行硬腭為掃描基線，以鼻竇為中心進(jìn)行環(huán)形掃描，管電流120 mA，管電壓120 kV，螺距1.0～1.5 mm，掃描時(shí)間5 s，層距5 mm，層厚3 mm，使用東華imedpacs軟件系統(tǒng)對(duì)CT圖像三維重建，觀察分析鼻竇冠狀位CT圖像。

嗅裂堵塞程度的CT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：CT三維重建下患者嗅裂未出現(xiàn)堵塞(0分)、影像學(xué)下發(fā)現(xiàn)患者嗅裂部分堵塞(1分)、CT三維重建下觀察到患者嗅裂呈完全性堵塞(2分)。分別對(duì)CRSwNP患者的嗅裂前區(qū)、嗅裂后區(qū)、雙側(cè)鼻腔進(jìn)行評(píng)分，雙側(cè)總分范圍0～4分。

鼻竇評(píng)分CT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：CT三維重建下患者鼻竇未見異常(0分)，表現(xiàn)為輕度渾濁(1分)，表現(xiàn)為明顯渾濁(2分)?；颊邌蝹?cè)前組篩竇、后組篩竇各2分，雙側(cè)總分為8分，雙側(cè)上頜竇4分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組的基本情況比較

兩組年齡、BMI、性別、病程等基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組的基本情況比較

2.2 觀察組和對(duì)照組的EOS檢測(cè)結(jié)果比較

觀察組患者鼻息肉及外周血組織中的EOS表達(dá)水平均顯著地高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。圖1為兩組患者鼻息肉組織的H-E染色結(jié)果，可見觀察組的EOS表達(dá)強(qiáng)度更大。

表2 觀察組和對(duì)照組的EOS檢測(cè)結(jié)果比較

2.3 EOS診斷CRSwNP患者并發(fā)AAHR的價(jià)值

以CRSwNP患者鼻息肉及外周血組織中的EOS表達(dá)水平繪制ROC曲線，結(jié)果顯示：鼻息肉組織中的EOS診斷CRSwNP患者并發(fā)AAHR的曲線下面積(AUC)為0.852；外周血組織中的EOS診斷CRSwNP患者并發(fā)AAHR的AUC值為0.821。見表3。

表3 EOS診斷CRSwNP患者并發(fā)AAHR的價(jià)值

2.4 觀察組和對(duì)照組的鼻竇CT評(píng)分比較

觀察組患者嗅裂CT評(píng)分、篩竇CT評(píng)分均顯著的高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組上頜竇CT評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。圖2為患者鼻竇情況的CT檢查影像圖。

表4 觀察組和對(duì)照組的鼻竇CT評(píng)分比較

2.5 鼻竇CT評(píng)分診斷CRSwNP患者并發(fā)AAHR的價(jià)值

以CRSwNP患者鼻竇CT評(píng)分繪制ROC曲線，結(jié)果顯示：嗅裂CT評(píng)分診斷CRSwNP患者并發(fā)AAHR的AUC值為0.761；篩竇CT評(píng)分診斷CRSwNP患者并發(fā)AAHR的AUC值為0.864。見表5。

表5 鼻竇CT評(píng)分診斷CRSwNP患者并發(fā)AAHR的價(jià)值

3 討論

既往臨床研究[8]證實(shí)慢性鼻竇炎常伴嚴(yán)重嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的病例，預(yù)后較嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)少的鼻竇炎患者差，更易復(fù)發(fā)，其中慢性鼻竇炎伴鼻息肉是最常見類型。但臨床發(fā)現(xiàn)慢性鼻竇炎伴鼻息肉分為嗜酸性和非嗜酸性兩種表型，不同的診斷方法選取的分界值不同時(shí)，臨床診斷也會(huì)存在差異[9]。此外，慢性鼻竇炎伴鼻息肉常合并有AAHR，進(jìn)一步影響了臨床診斷。

本研究顯示，觀察組患者鼻息肉組織及外周血組織中EOS表達(dá)水平均顯著地高于對(duì)照組。研究[3,10]認(rèn)為AAHR發(fā)生的主要機(jī)制可能是鼻釋放全身性炎癥遞質(zhì)導(dǎo)致氣管收縮及促進(jìn)各種促炎因子的釋放，引起炎癥反應(yīng)，從而引起氣道反應(yīng)性地增加。嗜酸性粒細(xì)胞為鼻竇炎嗜酸性炎癥的主要細(xì)胞，觀察組患者具有更高EOS表達(dá)提示機(jī)體嗜酸性炎癥可能高于正常，而外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例較高時(shí)可通過白細(xì)胞介素及輔助性T細(xì)胞調(diào)節(jié)機(jī)體變態(tài)反應(yīng)的細(xì)胞因子，促進(jìn)鼻黏膜中黏附分子表達(dá)，可增強(qiáng)鼻黏膜血管內(nèi)皮與EOS的黏附作用，進(jìn)而促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞選擇性進(jìn)入鼻腔黏膜組織，促進(jìn)炎癥因子的釋放，進(jìn)而誘發(fā)AAHR。

本研究顯示，鼻息肉組織及外周血組織中的EOS診斷CRSwNP患者并發(fā)AAHR的靈敏度及特異度均較高。EOS能夠合成、釋放轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-α促細(xì)胞分裂因子，還可促進(jìn)上皮增生或鱗狀上皮樣化生及刺激上皮起源的細(xì)胞增殖、分化，介導(dǎo)血管和基質(zhì)生成、成纖維細(xì)胞增生[11]。另有研究[12]發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-α可介導(dǎo)多種炎癥途徑導(dǎo)致息肉形成，當(dāng)鼻腔局部EOS浸潤(rùn)密集時(shí)，嗅裂黏膜可出現(xiàn)上皮增生或息肉形成，導(dǎo)致鼻竇炎患者傳導(dǎo)性和感覺神經(jīng)性嗅覺功能障礙，這可能是EOS參與CRSwNP并發(fā)AAHR的重要原因。

CT掃描是臨床疾病診斷的主要方法之一，鼻竇CT具有客觀、快速、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，具有為臨床CRSwNP患者并發(fā)AAHR診斷的潛在應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示觀察組患者嗅裂CT評(píng)分、篩竇CT評(píng)分均顯著地高于對(duì)照組，嗅裂部位及整個(gè)上頜竇均呈現(xiàn)較為明顯的炎癥病變，篩竇存在部分病變，但觀察組和對(duì)照組的上頜竇CT評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這主要可能是因?yàn)槭人嵝粤＜?xì)胞型慢性鼻竇炎早期炎癥表現(xiàn)在后組鼻竇和嗅裂，隨著鼻腔黏膜嗜酸性炎癥加重，炎癥后期可累及上頜竇，因此如果隨著疾病的進(jìn)展，后期檢查可能出現(xiàn)上頜竇的影像學(xué)變化，但還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)，嗅裂CT評(píng)分及篩竇CT評(píng)分診斷CRSwNP患者并發(fā)AAHR均具有較高的AUC，對(duì)于臨床診斷能夠提供一定的數(shù)據(jù)參考。鼻竇CT可以對(duì)慢性鼻竇炎患者的病變及解剖情況顯示，清晰判斷骨炎及病變黏膜情況，術(shù)前通過CT評(píng)分評(píng)估鼻竇情況，一方面可預(yù)診斷是否伴有AAHP，另一方面也為選擇手術(shù)方式提供了數(shù)據(jù)參考[13,14]。故而，隨著臨床對(duì)慢性鼻竇炎內(nèi)在分型研究的深入，結(jié)合其他鼻竇炎相關(guān)臨床指標(biāo)，可以加快精準(zhǔn)診療慢性鼻竇炎伴隨AAHR，具有重要的臨床意義。

綜上，CRSwNP患者并發(fā)AAHR情況下患者病情更加嚴(yán)重，對(duì)比患者外周血及息肉組織中的EOS表達(dá)、患者鼻竇CT評(píng)分，可有效判斷其是否存在AAHR。