術前短程化療在單節(jié)段脊柱結核前路手術患者快速康復中的療效分析

董昭良 姚黎明 王連波 賈晨光 姚曉偉 劉樹仁 劉豐勝 王帥

【Fundprogram】 Hebei Province Medical Science Research Project (20191035)

脊柱結核是臨床上最常見的骨結核，約占骨結核的50%[1]，脊柱結核主要破壞前中柱，膿腫也多位于椎體前方或側前方，單純前路手術具有充分暴露及直視病灶、徹底清除病灶、植骨充足及穩(wěn)定等理論上及技術上的優(yōu)勢，曾長時間被視為脊柱結核的理想入路，對于有手術適應證的患者，常常采用前路手術干預，特別是耐藥脊柱結核患者，應以前路手術為首選[2]，許多學者認為術前抗結核時間至少需要2周，才能采取手術干預[3-5]。如何縮短患者的圍手術期時間，使患者快速康復是擺在臨床一線的重要問題，為此， 筆者回顧性分析2017—2019年有手術適應證的56例單節(jié)段脊柱結核患者，采取術前短程化療(1～10 d)后行前路病灶清除植骨融合內固定術治療，明顯縮短了圍手術期時間，加速了康復，取得了良好的效果。

資料和方法

一、研究資料

收集2017年6月至2019年5月河北省胸科醫(yī)院骨科收治的脊柱結核患者56例。男28例,女28例,年齡 21～85 歲，平均年齡(47.8±15.2)歲。病變節(jié)段：頸椎2例，胸椎21例，腰椎28例、腰骶椎5例，術前化療時間1～10 d，平均(6.90±1.35) d，合并病變節(jié)段繼發(fā)性椎管狹窄及下肢放射痛25例，按照美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)神經功能分級B級2例，C級10例，D級17例，E級27例。術前血紅細胞沉降率(ESR)15.0 ～77.0 mm/1 h,平均(40.74±14.35) mm/1 h(正常范圍：男0～15 mm/1 h；女0～20 mm/1 h)。C反應蛋白(CRP)為30～70 mg/L，平均(45.83±9.57) mg/L(正常范圍：0～8 mg/L)。術前疼痛視覺模擬評分(VAS)為[6(6,8)]分。并發(fā)椎旁膿腫29例，腰大肌膿腫22例，后背部膿腫5例。合并肺結核17例(除外血行播散性肺結核及活動性肺結核)，泌尿系統(tǒng)結核 2例，糖尿病6例，高血壓8例，冠心病7例，貧血13例，低蛋白血癥31例，腎功能不全2例。所有患者均得到定期隨訪，隨訪時間24～36個月。術后標本均經病理診斷證實為脊柱結核。

納入標準：(1)病灶累及單節(jié)段脊柱；(2)術前均采用短程化療(1～10 d)；(3)至少有如下情況之一：脊髓或神經壓迫癥狀明顯或進行性加重；脊柱不穩(wěn)定；形成大空洞、明顯死骨；(4)單純采用一期前路病灶清除植骨融合內固定術后的患者；(5)隨訪時間至少 2 年，并且臨床資料完整。

排除標準：(1)脊柱結核術后復發(fā)；(2)合并活動性肺結核；(3)患者有多器官功能障礙，難以耐受手術；(4)未能完成隨訪。

二、治療方法

1．術前準備：患者常規(guī)進行脊柱正側位X線攝片、CT及MRI等影像學檢查明確病變椎體節(jié)段，了解骨質破壞及脊髓受壓情況。同時行胸部CT、腹部彩色多普勒超聲等常規(guī)檢查除外合并其他器官結核分枝桿菌感染或排除活動性結核病。術前均給予短程化療方案，常規(guī)給予H-R-Z-E(異煙肼0.3 g/次，1次/d；利福平0.45 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.5 g/次，3次/d；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d)四聯(lián)抗結核治療方案，所有患者輔助以保肝藥物(水飛薊賓葡甲胺、硫普羅寧等)護肝治療，用藥時間1～10 d，待患者全身中毒癥狀有所改善，全身一般情況能耐受手術，即實施手術。

2.手術方法：常規(guī)氣管插管全身麻醉，頸椎結核經標準頸椎側前方入路2例；胸椎結核經側前方胸腔入路21例；腰椎及腰骶椎經側前方腹膜外入路33例。遵循從病灶破壞嚴重側或神經癥狀嚴重一側進入原則，前方或側前方充分顯露病灶，徹底清除病椎內膿液、死骨及干酪樣壞死肉芽組織等，取結核病灶分別送分枝桿菌培養(yǎng)+快速藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)、GeneXpert MTB/RIF、TB-DNA及病理檢查；切除病椎時，用骨刀自病椎邊緣開始，逐層向外圍切除，直至骨面均勻滲血為止，徹底清除結核病灶。用前路撐開器適度撐開椎間隙矯正脊柱Cobb角，測量椎間骨質缺損長度。頸椎處2例植骨塊均采用自體髂骨椎間植骨，胸椎處采用自體肋骨將其修整后置入鈦籠內行椎間融合，腰椎處采用自體髂骨或同種異體股骨頭置入鈦籠內行椎間融合，頸椎常規(guī)應用鈦板固定，胸腰椎應用單釘棒固定，術畢病灶處放置利福平粉劑0.45 g，放置引流，逐層縫合。

3.術后處理：術后遵循聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則應用抗結核藥物,并給予預防感染、營養(yǎng)支持治療，根據化驗情況糾正貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂等并發(fā)癥。頸椎、腰椎負壓引流管引流量<20 ml時，拔除引流管，胸椎胸腔閉式引流管<50 ml時，拍攝X線胸片肺部復張滿意后，拔除引流管。術后視患者恢復情況早日佩戴支具逐漸下床活動，一般7 d左右下床活動，支具佩戴時間 6～9個月，術后及時根據GeneXpert MTB/RIF、TB-DNA及結核分枝桿菌培養(yǎng)+藥敏試驗結果調整抗結核藥物。無耐藥脊柱結核或未培養(yǎng)出結核分枝桿菌的抗結核時間為12～18個月，耐藥的脊柱結核抗結核治療時間至少為24個月以上。

三、療效評價及隨訪

通過下述7項指標判斷臨床療效。(1)動態(tài)觀察ESR、CRP變化情況：分析比較術前、術后3周ESR、CRP變化。(2)疼痛緩解情況：應用VAS評價疼痛緩解情況，總分共10分，0分代表無痛，10分代表最劇烈的疼痛。比較術前與術后3周VAS評分評估疼痛緩解情況。(3)神經恢復情況：評價末次隨訪時神經功能恢復情況。(4)骨融合采用Bridwell標準[6]：骨愈合：Ⅰ級為骨塊融合重塑完全，骨小梁存在；Ⅱ級為骨塊完整，骨塊重塑不完全，無透亮區(qū)；Ⅲ級為骨塊完整，上方或下方出現(xiàn)透亮區(qū)；Ⅳ級為骨塊塌陷、吸收。(5)脊柱結核治愈率：觀察治療結束后，脊柱結核治愈率。治愈標準參考文獻[7]：① ESR連續(xù)保持正常時間>6個月；②無發(fā)熱癥狀，病椎疼痛消失時間>6個月；③ CT掃描或X線攝影顯示椎間植骨融合時間>6個月；④治療結束1年后病灶無復發(fā)。(6)隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

隨訪項目及時間：復查項目包括血常規(guī)、ESR、CRP、肝腎功能、B超等檢查，動態(tài)觀察術后1個月、3個月、6 個月、12 個月、18個月、24 個月椎體CT或 X 線攝影觀察植骨融合和內固定矯正情況。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、臨床觀察項目

56例患者手術時間 70～120 min，平均(90±3.5) min，術中出血量 150～400 ml，平均(310±86) ml，未出現(xiàn)脊髓、神經和重要血管損傷。56 例獲得隨訪時間為24～36個月，平均隨訪(28.3±5.8)個月。其中早期傷口不愈合1例，經傷口常規(guī)換藥后愈合；竇道形成1例，行竇道搔刮術后，傷口愈合，其余54例傷口一期甲級愈合。術后4～11個月56例患者椎體間植骨按照Bridwell標準達到Ⅰ級率為91.1%(51/56)，Ⅱ級率為8.9%(5/56)(圖1～9)，隨訪觀察56例患者均未發(fā)生術后其他部位結核分枝桿菌播散的現(xiàn)象，2年內脊柱結核治愈率為98.2%(55/56),其中1例結核分枝桿菌報告為耐多藥菌株，給予調整為二線抗結核藥物后，再次行病灶清除術+置管沖洗術后治愈，至末次隨訪未見結核局部復發(fā)。

圖1～9 患者，男，48歲，胸7、8椎體結核，術前化療時間為6 d。圖1～2 為X線攝片，顯示胸7、8椎體骨質破壞，椎間隙明顯狹窄。圖3～4為脊柱CT掃描二維重建，顯示胸7、8椎體骨質破壞，可見死骨，椎旁膿腫，椎間隙明顯狹窄。圖5 為CT斷層掃描，顯示椎體蟲蝕樣骨質破壞，可見死骨及椎旁膿腫。圖6～7為MRI，顯示T1WI胸7、8椎體低信號，T2WI胸7、8椎體高信號，相應椎管內膿腫形成，壓迫脊髓。圖8～9 為脊柱CT掃描二維重建，顯示胸7、8椎體間鈦籠植骨塊融合良好，內固定位置佳

二、ESR、CRP、VAS評分變化

術后3周ESR、CRP、 VAS評分較術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 術后3周ESR、CRP、VAS評分與治療前比較

三、神經功能恢復情況

并發(fā)神經功能損傷的患者29例，至末次隨訪時2例B級患者1例改善為D級，1例改善為E級；10例 C級患者改善為E級8例，D級2例；D級患者17例均改善為E級。

四、結核分枝桿菌培養(yǎng)及耐藥情況

本組患者中，術中病灶結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率為44.6%(25/56)，其中單耐藥脊柱結核陽性率為1.8%(1/56)，耐多藥脊柱結核陽性率為3.6%(2/56)，多耐藥脊柱結核陽性率為1.8%(1/56)(表2)。

表2 56例患者結核分枝桿菌培養(yǎng)及耐藥情況

討 論

一、 術前抗結核藥物的應用時間探討

規(guī)范應用抗結核藥物是脊柱結核治愈的關鍵，必須貫穿于整個治療過程，目前一致認為應采用長程標準化抗結核藥物治療[8-9]，也有不同學者研究認為脊柱結核的短療程和超短療程方案也起到了治愈效果[10-11]，但對于術前應用抗結核藥物治療時間無基礎醫(yī)學的研究證實。目前普遍認為術前應用有效的抗結核藥物能抑制或減少結核分枝桿菌的生長，避免手術造成結核分枝桿菌的全身播散及復發(fā)，用藥時間至少為2～4周，ESR低于40 mm/1 h或有明顯下降趨勢，才考慮手術干預[12-13]。隨著對脊柱結核研究的不斷深入，ESR并不能作為能否手術的關鍵因素[14]，而影響脊柱結核復發(fā)的因素有多種，也不能單一歸結為術前用藥時間短所致[15]。另外，張宏其等[16]對確診為脊柱結核的22例患者，術前抗結核治療不足2周，提前手術治療，通過熒光定量聚合酶鏈反應(polymerasechain reaction，PCR)檢測其術前1 d及術后2 d外周血結核分枝桿菌DNA含量，表明手術治療并未造成結核分枝桿菌在體內的播散。本組患者術前抗結核用藥時間平均近7 d，術后無1例患者出現(xiàn)結核分枝桿菌播散現(xiàn)象，術后除2例患者經局部換藥或竇道搔刮外，其余切口均一期甲級愈合。本組患者術后4～11個月椎體間植骨融合均能達到Ⅰ級或Ⅱ級，植骨塊融合良好，表明脊柱結核術后局部破壞無進展，獲得了良好的植骨融合效果，證實了手術并不是引起結核分枝桿菌播散的根源，相反前路手術能夠直視病灶，徹底清除病灶內的壞死肉芽組織、椎間盤、膿液、死骨等結核病灶，明顯減少了局部及全身的結核分枝桿菌負荷，減輕了患者的臨床癥狀，尤其對于有神經或脊髓癥狀以及劇烈疼痛的患者，術后效果更是明顯，有利于患者早期康復。由此說明，對于有適應證的患者，術前短療程化療方案在前路徹底的病灶清除術中是可行的，不必過分追求術前抗結核治療時間達到2～4周，甚至更長時間。

二、 術前短程化療在脊柱結核中的適應證探討

結核分枝桿菌播散的原因考慮主要為結核分枝桿菌通過血液、淋巴系統(tǒng)播散，而手術的目的是清除肉眼所見的結核病灶，恢復椎間高度及重建脊柱的穩(wěn)定性，并不能完全清除機體內的結核分枝桿菌，遵循這一基本原理，患者的病灶局限于局部，無明顯全身結核中毒癥狀，采取術前短程化療方案，就能取得一定的治療效果。對于有手術適應證的患者，術前應用抗結核藥物是為了避免造成結核分枝桿菌播散，而并不要求完全殺死局部的結核分枝桿菌。本組患者中，局部培養(yǎng)出結核分枝桿菌者占44.6%，這與術前用藥2～4周的結果相比大體一致[17]，說明延長術前用藥時間不能完全殺滅局部的結核分枝桿菌，尤其對于骨質破壞嚴重、周圍硬化、有巨大膿腫等局部血運閉塞的患者來說，延長術前抗結核治療時間，效果甚微。為此，筆者認為，探討適應證應考慮如下幾方面：(1)脊柱結核僅局限于單節(jié)段，不包括多節(jié)段及合并有其他部位的活動性結核病。(2)不伴有明顯的結核中毒癥狀，如發(fā)熱、盜汗、乏力等。(3)疼痛劇烈或神經癥狀明顯，不能耐受術前長時間抗結核治療。(4)伴有截癱或不全截癱患者一般可視截癱程度和部位決定術前抗結核治療時間，如頸椎、胸椎結核伴截癱最好在3～7 d內手術，必要時可行急診手術。(5)手術擬采用前路手術。筆者認為手術徹底病灶清除是脊柱結核治愈的關鍵步驟，從病灶清除的角度來講，前路能夠徹底清除病灶，為首選手術方式。本組患者中，手術均采用前路病灶清除植骨融合內固定術，術后ESR、CRP、VAS評分明顯下降，神經功能較術前明顯恢復。

三、 術前短程化療的優(yōu)勢分析

對于有手術指征的患者來說，術前患者一般具有劇烈疼痛、神經或脊髓壓迫癥狀，縮短術前的抗結核治療時間顯得尤為重要，分析本組患者發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢如下：(1)較傳統(tǒng)的術前化療時間2～4周，明顯縮短了約1～3周的圍手術期的時間及住院費用；(2)有神經癥狀或疼痛劇烈的患者早期手術，減少痛苦，早期下床活動，加速康復，尤其對于長時間臥床的患者，減少并發(fā)癥顯得尤為重要；(3)早期手術干預，及時發(fā)現(xiàn)耐藥脊柱結核，能夠及時調整抗結核藥物，為患者的精準治療指明了方向；(4)術前短程化療，患者早期行手術干預，能夠及時徹底清除結核病灶，打通病灶處血運，在減輕結核分枝桿菌負荷的同時能夠讓藥物隨血液循環(huán)更好地發(fā)揮治療作用，避免術前盲目應用抗結核藥物延長時間。本組患者中發(fā)現(xiàn)單耐藥脊柱結核1例，耐多藥脊柱結核2例，多耐藥脊柱結核1例，術后GeneXpert MTB/RIF或TB-DNA及時發(fā)現(xiàn)結核分枝桿菌的耐藥性，早期調整抗結核藥物，術后2年均治愈。如盲目的以時間為準，勢必會對患者造成身體與經濟上的損失。

四、 術前短程化療在快速康復中的應用價值

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指在醫(yī)學證據的基礎上,對外科手術圍手術期管理中的一系列優(yōu)化措施,通過麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科共同作用, 減少患者的身心創(chuàng)傷, 有助于患者的快速康復[18-19]。ERAS核心目的在于減少患者圍手術期創(chuàng)傷及應激，減少或避免并發(fā)癥，預防器官功能障礙，加速患者功能康復。在快速康復理念下，通過早期介入圍手術期階段，加速患者術后的康復，早期治愈疾病。脊柱結核患者的發(fā)病過程既有由結核分枝桿菌感染造成的厭食、消耗、發(fā)熱，以及膿腫等炎癥引起的病理生理變化，也有由感染造成的脊柱骨質破壞，造成疼痛、活動障礙、骨質疏松、血栓、壓瘡等病理生理變化[20]。術前短程化療在一定程度上縮短了患者的圍手術期時間，早期行手術干預，可以減輕患者的痛苦，減少患者精神上的壓力，避免或減少脊柱結核患者長期臥床引起的肺部感染、褥瘡、骨質疏松、肌肉萎縮、血栓等并發(fā)癥，對于患者快速康復起到關鍵作用。

總之，對于有適應證的脊柱結核患者進行術前短療程化療后行前路病灶清除植骨融合內固定術是可行的，能夠達到手術目的，加速患者康復且不會導致結核分枝桿菌播散，但由于本次研究屬于回顧性研究，且無對照組及患者例數(shù)較少，結論尚需要擴大樣本量，進行多中心研究及納入對照患者進一步論證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻董昭良：設計撰寫、修改； 姚黎明、王連波、賈晨光、 姚曉偉、劉樹仁、劉豐勝：指導撰寫和修改；王帥：統(tǒng)計分析