中國醫(yī)保改革與政策演進：綜述與展望

劉菲

[摘要]我國的公費勞保醫(yī)療保障制度于1998年正式廢除，自那時起，經(jīng)過二十多年的努力，醫(yī)療保障基本實現(xiàn)了從初步建立到全覆蓋、再從全覆蓋到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的跨越。雖成績很大，但醫(yī)保制度仍未定型。2020年2月25日，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，啟動了對醫(yī)保體系的全面深化改革，以消除現(xiàn)行醫(yī)療保障的制度性缺陷，目標(biāo)是在2020～2030年間，全面建成高質(zhì)量的中國特色醫(yī)保制度。為實現(xiàn)此目標(biāo)，迫切需要相關(guān)研究的引導(dǎo)和推動。為此，本文梳理了過去五年多（2017～2022年）對我國醫(yī)保事業(yè)的改革與發(fā)展所進行的大量研究中價值較高的二十余篇文章，并匯集成七個專題進行綜述，就是試圖展示在若干重要領(lǐng)域的最新研究成果，并挖掘其對實現(xiàn)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃可能發(fā)揮的積極作用。

【關(guān)鍵詞】中國醫(yī)保改革;基本醫(yī)保覆蓋率;醫(yī)保的再分配與互助共濟;醫(yī)保扶貧與醫(yī)療救助;“三醫(yī)聯(lián)動”改革;醫(yī)保支付方式改革;分級診療制度建設(shè);長護險

對我國醫(yī)保改革與政策演進的一個概述

1998年12月14日，國務(wù)院出臺了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，這標(biāo)志著已實行40多年的公費勞保醫(yī)療保障制度正式結(jié)束、新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度開始建立。此后，我國又于2003年和2007年分別建立了針對農(nóng)村居民的新農(nóng)合制度和針對城市非從業(yè)居民的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度。同時，農(nóng)村醫(yī)療救助和城市醫(yī)療救助制度也分別于2003年和2005年建立。到2018年，經(jīng)過20年的努力，中國的醫(yī)療保障基本實現(xiàn)了從初步建立到全覆蓋、再從全覆蓋到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的跨越。

為統(tǒng)一對基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助這三大法定醫(yī)療保障的管理職能，解決社保制度的分割性問題，2018年，我國組建了國家醫(yī)療保障局，由上至下的多層次醫(yī)療保障統(tǒng)籌規(guī)劃也就此展開。醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提速，醫(yī)保信息業(yè)務(wù)開始有了全國性統(tǒng)一的“通用語言”，并建立了編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫及其動態(tài)維護平臺。

雖然我國二十多年的醫(yī)保改革取得了很大成績，但至今卻仍未進入制度定型階段（金維剛，2021）。然而，具有里程碑意義的政策變化正在發(fā)生：2020年2月25日，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，啟動了對醫(yī)保體系的全面深化改革，以消除現(xiàn)行醫(yī)療保障的制度性缺陷，目標(biāo)是在2020～2030年，全面建成高質(zhì)量的中國特色醫(yī)保制度。為實現(xiàn)此目標(biāo)，既有的利益格局將面臨深刻調(diào)整，這也就意味著改革正步入深水區(qū)。醫(yī)保統(tǒng)籌層次、醫(yī)保籌資和待遇確定機制、業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)機制及“三醫(yī)”聯(lián)動機制等均需做出重大調(diào)整，同時，也涉及醫(yī)保扶貧、醫(yī)保支付、異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購、醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)等重要方面。綜合看，將2020年稱為我國全面深化醫(yī)療保障制度改革的元年（華穎，2021），大概并不為過。

2021年2月26日，中共中央政治局就完善覆蓋全民的社會保障體系進行了第二十八次集體學(xué)習(xí)，強調(diào)要完善覆蓋全民的社會保障體系，促進社會保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展可持續(xù)發(fā)展。要加大再分配力度，強化互助共濟功能，健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次社會保障體系。

2022年第8期的《求是》雜志刊發(fā)了習(xí)近平總書記的重要文章《促進我國社會保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展》。這是關(guān)于我國社會保障制度頂層設(shè)計的綱領(lǐng)性文件。文章指出，要堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，社會保障體系建設(shè)要堅持國家頂層設(shè)計，做到全國一盤棋。要健全基本醫(yī)療保險籌資和待遇調(diào)整機制，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。要推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，進一步明確中央與地方事權(quán)和支出責(zé)任。要把農(nóng)村社會救助納入鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略統(tǒng)籌謀劃，健全農(nóng)村社會救助制度，完善日常性幫扶措施。為緩解醫(yī)保支出面臨的日益增大的壓力，要堅持不懈、協(xié)同推進“三醫(yī)聯(lián)動”，健全籌資和待遇調(diào)整機制，推進國家組織藥品和耗材集中帶量采購改革，深化醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。在加強社會保障精細(xì)化管理方面，要完善從中央到省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的五級社會保障管理體系和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，適應(yīng)人口大規(guī)模流動、就業(yè)快速變動的趨勢，完善社會保險關(guān)系登記和轉(zhuǎn)移接續(xù)的措施，健全社會救助、社會福利對象精準(zhǔn)認(rèn)定機制。要完善全國統(tǒng)一的社會保險公共服務(wù)平臺，充分利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算等信息技術(shù)創(chuàng)新服務(wù)模式，深入推進社保經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型。

針對我國醫(yī)療保障事業(yè)的改革與發(fā)展，過去五年多來（2017～2022年）學(xué)術(shù)界進行了大量研究，本文從中擇其要，挑選了二十余篇價值較高的文章，并按內(nèi)容分類匯集成七個專題進行綜述。這七個專題分別為：第一，關(guān)于基本醫(yī)保覆蓋率;第二，關(guān)于醫(yī)保的再分配與互助共濟;第三，關(guān)于醫(yī)保扶貧與醫(yī)療救助;第四，關(guān)于“三醫(yī)聯(lián)動”改革;第五，關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革;第六，關(guān)于分級診療制度建設(shè)及其實踐效果;第七，關(guān)于發(fā)展社?！暗诹U”——長護險。

在結(jié)束語部分，對未來我國醫(yī)保改革的方向和研究重點進行了展望。

關(guān)于基本醫(yī)保覆蓋率

關(guān)于中國基本醫(yī)療保險的全民覆蓋率有多高，以及是哪些因素導(dǎo)致未參保情況的發(fā)生這一問題，始終是學(xué)術(shù)界討論的焦點。華中師范大學(xué)公共管理學(xué)院的王超群利用多源調(diào)查數(shù)據(jù)對我國基本醫(yī)療保險實際參保率及其分布特征進行了分析。文章認(rèn)為，2015～2016年，中國仍有超過10%的人口沒有參加任何一項基本醫(yī)保制度。從分布看，城鎮(zhèn)居民、非農(nóng)戶口和沒有戶口的居民、東北地區(qū)、年輕人、兒童、未就業(yè)人群、低收入人群、在校學(xué)生以及流動人口的實際參保率更低。而復(fù)旦大學(xué)人口研究所的駱為祥在其《中國成年人醫(yī)療保險未參保狀況及影響因素研究》一文中，利用中國家庭追蹤調(diào)查2010、2012、2014和2016年的數(shù)據(jù)，考察了成年人醫(yī)療保險未參保的發(fā)生率，得出2016年有約7%的成年人未被醫(yī)保覆蓋的結(jié)論。

對于是哪些因素造成仍有相當(dāng)比例的人口未參加基本醫(yī)保，王超群認(rèn)為，其根源在于管理部門分割和信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，從而導(dǎo)致了重復(fù)參保和因財政補貼制度導(dǎo)致的戶籍地參保這些現(xiàn)象的發(fā)生。作者建議，為提高基本醫(yī)保全民覆蓋率，我國應(yīng)實行強制參保、以家庭為單位參保、常住地參保，同時建立全國統(tǒng)一的基本醫(yī)保信息系統(tǒng)，并鼓勵發(fā)展補充性醫(yī)療保障制度。

而駱為祥則運用多元統(tǒng)計分析，從社會經(jīng)濟地位、逆向選擇、制度分割（屬地管理）的角度，發(fā)現(xiàn)收入、教育水平、過去半年是否患過慢性病、過去一年是否住過院等因素與未參保顯著負(fù)相關(guān)，而人口（非戶籍）流動與未參保顯著正相關(guān)。這表明社會經(jīng)濟水平低和醫(yī)保制度分割會阻礙參保率的提高，雖然近年來已有所改善。

關(guān)于醫(yī)保的再分配與互助共濟

強化互助共濟功能和加大再分配力度是當(dāng)前醫(yī)療保障改革的一個重點。為緩解我國職工醫(yī)保基金日益加大的支付壓力，實施門診共濟改革在多大程度上能夠節(jié)省費用受到日益廣泛關(guān)注。中南財經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院的曾益、李姝、張冉和武漢市第六醫(yī)院的徐翊運用精算模型研究發(fā)現(xiàn)，在沒有任何政策干預(yù)的情況下，職工醫(yī)保基金將分別于2027年和2034年開始出現(xiàn)當(dāng)期赤字和累計赤字;若自2022年開始實施“部分門診共濟”，門診費用報銷比例為50%或75.6%，則能將基金開始出現(xiàn)累計赤字的時點分別推遲5年和3年，若自2022年開始實施“完全門診共濟”，門診費用報銷比例為50%或75.6%，則基金開始出現(xiàn)累計赤字時點分別推遲12年和8年。其結(jié)論是門診共濟改革可以提高職工醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性并提高保障水平。

鄭先平和朱銘來利用我國31個省級行政單位2009～2017年相關(guān)數(shù)據(jù)，檢驗了個人賬戶對門診和住院醫(yī)療服務(wù)消費的影響。研究表明：個人賬戶與門診次均費用、住院人均醫(yī)療費用和住院率顯著正相關(guān)，與人均門診人次關(guān)系不顯著;由于使用范圍受到嚴(yán)格限制，賬戶持有者會充分利用每次就診機會消耗賬戶資金，從而導(dǎo)致門診和住院次均醫(yī)療費用大增;賬戶持有者更傾向于通過住院消耗或套取醫(yī)保資金，導(dǎo)致住院率增加?？傊?，個人賬戶使用范圍過窄使個人賬戶資金過度沉淀，引致參保人對此強烈不滿，而同時由于監(jiān)管難度大、管理成本高，個人賬戶資金浪費情況嚴(yán)重。為此，改革個人賬戶制度設(shè)計勢在必行。

上述研究所得出的結(jié)論其實是一致的：提高門診共濟、縮減個人賬戶有利提高效率，降低成本。對此，決策部門似早有共識，比如，為擴大參保人員的門診共濟，2021年4月22日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》，對職工醫(yī)保個人賬戶做了相應(yīng)的改革，個人賬戶規(guī)模被縮小。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌與個人賬戶制度改革還在繼續(xù)，在此過程中，重要的是應(yīng)合理界定門診在互濟保障方面的功能和定位，并切實評估門診需求變化對醫(yī)?；鸬臐撛谟绊?，這一點無論怎么強調(diào)都不為過。

在中國基本醫(yī)保制度的收入再分配效應(yīng)方面，金雙華、于潔和田人合使用2013年中國家庭金融調(diào)查數(shù)據(jù)，研究了不同醫(yī)保類型對各收入群體的影響。研究發(fā)現(xiàn)，中國基本醫(yī)保制度的收入再分配效應(yīng)為負(fù)，也就是說，存在嚴(yán)重的受益不公平問題，高收入群體的醫(yī)療支出和醫(yī)保報銷都顯著高于健康狀況更差的低收入群體。但醫(yī)保報銷能部分縮小由于醫(yī)療支出擴大的收入差距，該調(diào)節(jié)作用在城職保中最大，其次是城居保，在新農(nóng)合中最小。關(guān)于如何提高基本醫(yī)保制度的公平性，作者建議增加基本醫(yī)療服務(wù)的可及性和普惠性;提高統(tǒng)籌層次，全面落實異地就醫(yī)結(jié)算政策，加快推進整個基本醫(yī)保體系的整合;盡早實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助政策無縫銜接，實行“一站式”結(jié)算服務(wù);完善公共衛(wèi)生服務(wù)政策，增加疾病預(yù)防控制的支出預(yù)算，提升居民健康水平。

關(guān)于醫(yī)保扶貧與醫(yī)療救助

黨的十八大以來，習(xí)近平總書記就新時期扶貧開發(fā)發(fā)表了一系列重要講話，提出“實施精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧，因人因地施策，提高扶貧實效”。然而，那些被稱為“夾心層”的貧困城鎮(zhèn)居民，他們?nèi)狈Ψ€(wěn)定收入來源，而且未如農(nóng)村貧困人口一樣享有扶貧政策救助，導(dǎo)致其抵御風(fēng)險的能力極低。為此，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院黃薇利用2007～2011年“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點評估入戶調(diào)查數(shù)據(jù)”對現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（城居保）的扶貧效果進行了評估，發(fā)現(xiàn)城居保政策對低收入城鎮(zhèn)家庭具有明顯的扶貧效果，可顯著避免出現(xiàn)因病致貧、因病返貧問題，但其扶貧效果對中高收入?yún)⒈＜彝サ挠绊懜?，?dǎo)致扶貧的精準(zhǔn)性與預(yù)期出現(xiàn)一定差距。作者建議在籌資上設(shè)計更為精準(zhǔn)的起付線，建立個人繳費和起付線標(biāo)準(zhǔn)與居民家庭收入相掛鉤的動態(tài)調(diào)整機制，并根據(jù)貧困程度逐步提高報銷比例，以緩解精準(zhǔn)貧困對象的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，并改善公平性。

李競吾、張偉陳和田園則利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）數(shù)據(jù)庫三期數(shù)據(jù)，考察了基本醫(yī)療保險在不同階段對因病致貧的抑制作用。他們發(fā)現(xiàn)，基本醫(yī)療保險在其發(fā)展初期能有效減輕患病居民的貧困脆弱性，但對于減輕災(zāi)難性醫(yī)療支出的效果不明顯;在基本醫(yī)療保險的成熟期，由于醫(yī)療費用的不斷增長，居民自付的醫(yī)療費用占總收入的比重提升，因病致貧沒有得到更有效的緩解;而隨著基本醫(yī)保制度的完善，其減貧效果大幅提升。作者建議將基本醫(yī)療保險與“精準(zhǔn)扶貧”結(jié)合起來，精確識別貧困脆弱性較高的居民，并提前予以補貼幫助，避免發(fā)生因病致貧。

西南財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院的丁少群和蘇瑞珍利用山西省2013年和2017年相關(guān)數(shù)據(jù)，評估了農(nóng)村醫(yī)療保險體系的減貧效應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，大病保險及健康扶貧工程的實施并未有效改善低收入群體的收入分布，農(nóng)村醫(yī)療救助尚未能有效改善農(nóng)村醫(yī)療保險收入的再分配。作者建議提升籌資累進性和推進償付公平，從而增強農(nóng)村醫(yī)療保險的減貧效應(yīng)，同時加大醫(yī)療救助對低收入群體的補償力度，以糾正農(nóng)村醫(yī)療保險的逆向再分配現(xiàn)象。

醫(yī)療救助在反貧困行動中發(fā)揮重要作用。南開大學(xué)的朱銘來和胡祁采用低收入人群的不同設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)測算了醫(yī)療救助的新增家庭戶數(shù)，并采用世界衛(wèi)生組織（WHO）的災(zāi)難性衛(wèi)生支出標(biāo)準(zhǔn)測算了因病致貧人群所需的醫(yī)療救助資金。作者認(rèn)為，隨著扶貧工作的深入進行，我國絕對貧困雖逐漸減少，但相對貧困現(xiàn)象卻日益顯著。為此，需加大醫(yī)療救助資金的投入，擴大精準(zhǔn)救助貧困人群，將低收入人群和因病致貧人群納入保障范圍。

關(guān)于“三醫(yī)聯(lián)動”改革

所謂“三醫(yī)聯(lián)動”，主要是通過推進醫(yī)藥服務(wù)改革，建立市場化的藥品價格形成機制，構(gòu)建公平、合理的藥品談判機制和體系，通過醫(yī)保目錄談判減輕藥耗負(fù)擔(dān)，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。

關(guān)于醫(yī)藥分開改革，王天宇、高秋明和趙麗秋基于醫(yī)保住院賠付記錄數(shù)據(jù)，利用斷點回歸設(shè)計評估醫(yī)藥分開改革的效果，認(rèn)為該項改革雖顯著降低了藥品費用，改變了住院費用的構(gòu)成，但未能降低單次住院總費用。作者還發(fā)現(xiàn)改革的效果隨時間變化：在改革實施后的五個月內(nèi)，有明確政策要求的藥費和材料費繼續(xù)下降，無明確要求的檢查費在三級醫(yī)院顯著上升。這表明，設(shè)定了硬性約束的改革雖能實現(xiàn)其政策目標(biāo)，但也會造成新的扭曲。

南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院的王莉?qū)︶t(yī)療保險戰(zhàn)略性購買對藥品供給側(cè)改革的作用機制進行了研究，認(rèn)為醫(yī)保需要運用機制工具與醫(yī)藥供給方進行博弈，才能促進供給端的創(chuàng)新、競爭和資源優(yōu)化配置。作者建議從醫(yī)保戰(zhàn)略性購買能力，醫(yī)保藥品目錄的動態(tài)調(diào)整、價格談判機制、量價采購方面進行優(yōu)化，以推進醫(yī)療保障和藥品供給協(xié)同發(fā)展。

關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革

醫(yī)療支付方式改革早在2009年就成為國家戰(zhàn)略，是我國新醫(yī)改的重頭戲。推進醫(yī)保支付方式改革對于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)資源配置、控制醫(yī)療費用不合理增長具有重要意義。深化醫(yī)保支付方式改革，可助力“醫(yī)?；肌比焦糙A。按目前進度，進行疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費和區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費兩個試點的城市已分批進入實際付費。按照國家醫(yī)療保障局2021年11月26日發(fā)布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)均將開展DRG/DIP付費方式改革，并于2025年底覆蓋到所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)病種和醫(yī)?；鸬幕救采w。

臧文斌、陳晨和趙紹陽，分析了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（城職保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（城鄉(xiāng)保）患者花費的差別，及其受疾病種類異質(zhì)性的影響。結(jié)果表明，城職?；颊叩尼t(yī)療總花費平均顯著高于城鄉(xiāng)保患者的醫(yī)療總花費。此外，疾病種類的異質(zhì)性會導(dǎo)致醫(yī)院對不同保險患者收取不同的醫(yī)療費用，異質(zhì)性越大的疾病醫(yī)療費用差別越大。文章建議加快推動社會醫(yī)療保險支付方式改革，加大監(jiān)督藥品使用和檢查項目力度，提高醫(yī)療資源的配置效率。

2012年11月14日，人力資源社會保障部、財政部和衛(wèi)生部《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》頒布，總額預(yù)付制醫(yī)療保險支付方式改革在各地的試點全面展開。那么，對于總額預(yù)付制改革如何影響醫(yī)療費用支出，李詩晴和褚福靈，發(fā)現(xiàn)總額預(yù)付制顯著降低了統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，在節(jié)約醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金方面效果良好，但另一方面，個人支付的醫(yī)療費用有所上升，其中重癥病種、罕見病種和重度病種較為明顯。文章因此建議：應(yīng)降低個人自付比例，探索將總額預(yù)付制與按疾病診斷組付費制（DRGs）等相結(jié)合的支付方式，使醫(yī)療保險支付方式精細(xì)化、科學(xué)化，以減輕個人的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所的朱鳳梅利用中國醫(yī)療保險研究會2014～2017年CHIRA數(shù)據(jù)庫，抽取了16個城市134522條住院患者樣本，采用處理效應(yīng)模型對醫(yī)保預(yù)付制改革的效果進行研究。結(jié)果顯示，醫(yī)保預(yù)付制可顯著降低參?；颊叩淖≡嘿M用，但患者自付費用和住院天數(shù)有所上升。文章對醫(yī)保預(yù)付制的控費機制的進一步研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保預(yù)付制改革存在“分配效應(yīng)”，醫(yī)療機構(gòu)可能通過在一年不同時段分配醫(yī)保額度來滿足總額預(yù)付的要求。作者建議通過信息化手段實現(xiàn)區(qū)域間醫(yī)保支付價格的比較，建立激勵相容的醫(yī)保支付機制，結(jié)合其他醫(yī)保改革政策探索多元復(fù)合支付方式。

清華大學(xué)公共管理學(xué)院的李樂樂和俞喬采用四川省成都市2011～2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險超大樣本數(shù)據(jù)，按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費方法，從醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)和醫(yī)療保險的角度實證分析了道德風(fēng)險、信息不對稱和醫(yī)療保險等因素對醫(yī)療總費用的影響。該項研究發(fā)現(xiàn)，道德風(fēng)險、信息不對稱對醫(yī)療總費用支出具有正效應(yīng);疾病類型越嚴(yán)重，醫(yī)藥費用占比越高會更加削弱醫(yī)療總費用支出的正效應(yīng)，材料費用占比越高會更加增強醫(yī)療總費用支出的正效應(yīng);醫(yī)療保險實際報銷費用（實際報銷比例）對醫(yī)療總費用的支出具有負(fù)效應(yīng)，而可補償費用（名義報銷比例）對醫(yī)療總費用支出具有正效應(yīng);醫(yī)藥費用占比和材料費用占比提高是醫(yī)療總費用增長的主要影響因素。基于以上發(fā)現(xiàn)，作者對推動中國醫(yī)療保險支付方式的改革提出如下建議：通過開展健康宣教活動提高全民的健康水平，減少醫(yī)療服務(wù)中的信息不對稱;適當(dāng)提高醫(yī)生薪酬，避免醫(yī)生因追逐利益而帶來道德風(fēng)險;改革醫(yī)療保險支付方式，合理確定醫(yī)療報銷比例;將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點放在醫(yī)院，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)院的用藥、耗材和檢查等行為，重點放在醫(yī)院的大檢查和大處方等環(huán)節(jié)，控制醫(yī)藥費用和材料費用的不合理增長，尤其重點關(guān)注因檢查過多造成的材料費用;充分調(diào)動醫(yī)院（醫(yī)生）、醫(yī)藥和醫(yī)療保險機構(gòu)等醫(yī)療市場的主體改革的積極性，加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的力度和步伐。

有學(xué)者對十余年來我國新醫(yī)保支付方式試點為何遇挫進行了反思。浙江大學(xué)的顧昕，對以DRGs付費為例的新醫(yī)保支付方式一直沒有占據(jù)主導(dǎo)地位、也沒有產(chǎn)生重構(gòu)醫(yī)療供給側(cè)激勵結(jié)構(gòu)的效果的原因進行了分析。作者認(rèn)為，行政力量在DRGs的分組、支付標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量保證等方面發(fā)揮了過多作用，而體現(xiàn)市場治理運作的供需雙方談判機制始終未能制度化，而市場機制所嵌入的社群機制運作，即醫(yī)學(xué)學(xué)會-醫(yī)院協(xié)會在規(guī)則制定和執(zhí)行中的協(xié)會治理依然缺位。作者認(rèn)為，推進醫(yī)保支付改革必須以強化市場治理、激活社會治理、改善行政治理為前提條件。

也有研究探討了DRG醫(yī)保支付方式改革和商業(yè)醫(yī)療保險的關(guān)系。邵曉軍和蔣伊石，根據(jù)已實施DRG的國家的經(jīng)驗，認(rèn)為DRG醫(yī)保支付方式實施有利于醫(yī)療費用控制、醫(yī)療流程透明和效率提升，并通過提供高質(zhì)量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，供商業(yè)保險公司用于保險產(chǎn)品定價以及醫(yī)療服務(wù)行為的預(yù)測、評估和分析。但支付方式的改變也將影響醫(yī)患雙方的診療行為以及費用結(jié)算，對商業(yè)醫(yī)療保險既是機遇也是挑戰(zhàn)。作者認(rèn)為，商業(yè)保險公司應(yīng)積極參與國家醫(yī)保支付方式改革，將DRG支付技術(shù)的數(shù)據(jù)和理念應(yīng)用于產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險控制等醫(yī)療險的必須環(huán)節(jié)中。

關(guān)于分級診療制度建設(shè)及其實踐效果

為進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生改革，2015年，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確分級診療的制度內(nèi)涵、基本原則和發(fā)展目標(biāo)。公眾普遍認(rèn)為，分級診療作為多年來我國醫(yī)療衛(wèi)生制度改革方案的重頭戲，對醫(yī)療資源配置的系統(tǒng)調(diào)整，緩解供需不平衡，構(gòu)建醫(yī)改新格局，解決人民群眾就醫(yī)的突出問題具有重要意義。

申曙光和杜靈認(rèn)為，實施分級診療關(guān)乎我國醫(yī)改的成敗，因為其有助于提高民眾對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的可及性，并有效遏制醫(yī)療費用的增長，減少浪費。作者認(rèn)為，目前我國基本形成了以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為主，對口支援、遠(yuǎn)程醫(yī)療、家庭醫(yī)生簽約制度、醫(yī)保制度改革并行的分級診療推進方式，但是，分級診療工作開展并不順利：在供給端，醫(yī)療資源的專業(yè)化細(xì)分和協(xié)作尚未形成，基層醫(yī)療服務(wù)能力弱;而在需求端，患者需求和醫(yī)療資源信息之間嚴(yán)重信息不對稱，居民缺乏對基層醫(yī)療服務(wù)的信任，由此造成醫(yī)療資源的供給端和需求端無法有效對接、醫(yī)療資源配置低效。所以，未來的分級診療推進與發(fā)展需調(diào)整方向。

王磊、黃嚴(yán)從委托代理和激勵理論的視角，提出了一個實現(xiàn)分級診療的平衡激勵框架。作者認(rèn)為，在傳統(tǒng)的總額控制下的按項目付費機制的強激勵和弱約束下，為獲取更多醫(yī)保基金，各級醫(yī)院對醫(yī)療資源、患者資源和醫(yī)?；鹦纬筛偁?。上級醫(yī)院憑借優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和信息不對稱形成了對患者資源和醫(yī)?；鸬母偁巸?yōu)勢。各級醫(yī)院重競爭、輕合作，難以實現(xiàn)分級診療，醫(yī)療資源浪費嚴(yán)重。文章建議，應(yīng)在加強醫(yī)保機構(gòu)組織能力基礎(chǔ)上，合并上下級醫(yī)院，建構(gòu)以“按項目付費機制”和“醫(yī)保余額獎勵機制”為核心的平衡激勵框架，調(diào)節(jié)醫(yī)院行為，促進醫(yī)療資源下沉、上下分工協(xié)作，實現(xiàn)分級診療。

與分級診療有關(guān)的一個問題是跨省就醫(yī)。在實踐中，跨省就醫(yī)雖提供便利，但如何處理其與分級診療之間的關(guān)系，是一個重要問題，需進一步探索。但遺憾的是，在這方面的有份量的研究尚不多見。

關(guān)于發(fā)展社保“第六險”——長護險

長護險號稱社?！暗诹U”，在人口老齡化日益加劇的我國將居于越來越重要的位置。需加快長護險制度的頂層設(shè)計，包括厘清目標(biāo)群體定位，建立專門的籌資機制，統(tǒng)一待遇給付標(biāo)準(zhǔn)等。

在這一領(lǐng)域的研究文獻中，復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院的王貞和封進使用醫(yī)保實際報銷數(shù)據(jù)，利用倍差法考察長期護理保險對醫(yī)療費用的影響。作者發(fā)現(xiàn)，居家護理補貼會替代醫(yī)療資源使用，改善被護理者健康，從而減少醫(yī)療支出;而機構(gòu)護理補貼對醫(yī)療費用影響較小。該項研究可作為我國未來發(fā)展長護險市場的有價值的參考。

結(jié)束語

在“十四五”時期，我國醫(yī)保改革和發(fā)展正進入關(guān)鍵階段，其目標(biāo)是通過改革逐步實現(xiàn)全民醫(yī)保制度的統(tǒng)一，用一個制度覆蓋全民。雖然上述目標(biāo)目前還無法在全國實現(xiàn)，但有一些地方已在先行先試。

2021年3月11日，十三屆全國人大四次會議表決通過了《關(guān)于“十四五”規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要的決議》。據(jù)此，2021年9月29日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，提出如下三大項重點任務(wù)：一是健全多層次醫(yī)療保障制度體系，提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量，優(yōu)化完善基本醫(yī)保待遇保障和籌資機制，鼓勵商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助發(fā)展，穩(wěn)步建立長期護理保險制度。二是優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系，完善醫(yī)療保障支付機制和醫(yī)藥價格形成機制，加快健全基金監(jiān)管體制機制，協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系。三是構(gòu)筑堅實的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系，健全醫(yī)療保障公共服務(wù)體系，強化法治支撐，推動安全發(fā)展，加快醫(yī)保信息化建設(shè)，健全標(biāo)準(zhǔn)化體系。為完成上述任務(wù)，迫切需要更多有價值的相關(guān)研究的引導(dǎo)和推動。

本文梳理了過去五年多來（2017～2022年）對我國醫(yī)療保障事業(yè)的改革與發(fā)展所進行的大量研究中價值較高的二十余篇文章，并匯集成七個專題進行綜述，就是試圖展示在上述若干重要領(lǐng)域的最新研究成果，并挖掘其對實現(xiàn)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃可能發(fā)揮的積極作用。展望未來，隨著中國醫(yī)療保險改革逐步進入深水區(qū)，其中必將涉及越來越多的疑點和難點問題需要解決，甚至更牽扯到對既有利益格局的深刻調(diào)整。在此過程中，我們期待著學(xué)術(shù)界有越來越多有價值的研究成果問世，并助力于中國醫(yī)保改革的實踐。

【參考文獻】

[1]王超群.中國基本醫(yī)療保險的實際參保率及其分布特征：基于多源數(shù)據(jù)的分析 [J].社會保障評論，2020（1）.

[2]曾益，李姝，張冉，徐翊.門診共濟改革、漸進式延遲退休年齡與職工醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性——基于多種方案的模擬分析 [J].保險研究，2021（4）.

[3]鄭先平，朱銘來.職工醫(yī)保個人賬戶對醫(yī)療服務(wù)消費影響研究——基于2009～2017年省級面板數(shù)據(jù)的實證分析 [J].保險研究，2019 （11）.

[4]金雙華，于潔，田人合.中國基本醫(yī)療保險制度促進受益公平嗎？——基于中國家庭金融調(diào)查的實證分析 [J].經(jīng)濟學(xué)（季刊），2020（4）.

[5]黃薇.醫(yī)保政策精準(zhǔn)扶貧效果研究——基于URBMI試點評估入戶調(diào)查數(shù)據(jù) [J].經(jīng)濟研究，2017（9）.

[6]丁少群，蘇瑞珍.我國農(nóng)村醫(yī)療保險體系減貧效應(yīng)的實現(xiàn)路徑及政策效果研究——基于收入再分配實現(xiàn)機制視角 [J].保險研究，2019（10）.

[7]朱銘來，胡祁.關(guān)于中國醫(yī)療救助的對象認(rèn)定與資金需求測算 [J].社會保障評論，2019（7）.

[8]王天宇，高秋明，趙麗秋.醫(yī)藥分開改革中的供方行為：基于醫(yī)保住院賠付記錄的分析 [J].世界經(jīng)濟，2021（3）.

[9]王莉.醫(yī)療保險戰(zhàn)略性購買對藥品供給側(cè)改革的作用機制研究 [J].社會保障評論，2021（4）.

[10]臧文斌，陳晨，趙紹陽.社會醫(yī)療保險、疾病異質(zhì)性和醫(yī)療費用[J].經(jīng)濟研究，2020（12）

[11]李詩晴，褚福靈.總額預(yù)付制醫(yī)療保險支付方式改革對醫(yī)療費用的影響：基于斷點回歸設(shè)計 [J].社會保障評論，2020（3）.

[12]朱鳳梅.醫(yī)保預(yù)付制改革的效果研究——來自中國CHIRA數(shù)據(jù)的實證檢驗 [J].保險研究，2021（3）.

[13]李樂樂，俞喬.中國基本醫(yī)療保險支付方式改革對醫(yī)療費用的影響研究 [J].經(jīng)濟社會體制比較，2019（2）.

[14]顧昕.中國醫(yī)保支付改革的探索與反思：以按疾病診斷組（DRGs）支付為案例 [J].社會保障評論，2019（3）.

[15]邵曉軍，蔣伊石.DRG醫(yī)保支付方式改革對商業(yè)醫(yī)療保險的影響分析 [J].保險理論與實踐，2021（11）.

[16]申曙光，杜靈.我們需要什么樣的分級診療？ [J].社會保障評論，2019（4）.

[17]王磊，黃嚴(yán).讓分級診療運轉(zhuǎn)起來：一個平衡激勵分析框架——基于A、B兩地醫(yī)改實踐的考察 [J].經(jīng)濟社會體制比較，2021（9）.

[18]王貞，封進.長期護理保險對醫(yī)療費用的替代效應(yīng)及不同補償模式的比較 [J].經(jīng)濟學(xué)（季刊），2021（2）.

（作者單位：中國社會科學(xué)院金融研究所）

責(zé)任編輯：董 治