馮長春
摘要:目的:分析輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素。方法:納入高縣中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科收治48例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)患者,根據(jù)患者術(shù)后有無并發(fā)尿膿毒血癥分成對照組(未并發(fā)者)和觀察組(并發(fā)者),分別為36例和12例,分析術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素。結(jié)果:兩組年齡、術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石大小、手術(shù)時長、腎盂內(nèi)壓、輸尿管軟鏡鞘放置位置、術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)結(jié)果、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6和降鈣素原對比有差異(P<0.05);多因素logistic分析結(jié)果顯示,年齡≥60歲、術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)結(jié)果陽性、腎盂內(nèi)壓>30 mmHg、輸尿管鞘放置腎盂輸尿管連接部、多發(fā)結(jié)石、結(jié)石直徑≥20 mm、炎癥介質(zhì)異常為術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥獨(dú)立危險因素。結(jié)論:輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥存在多種危險因素,臨床醫(yī)師需做好相應(yīng)的方法與處理,保證手術(shù)安全。
關(guān)鍵詞:輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù);尿膿毒血癥;危險因素分析
尿膿毒血癥為輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后常見且較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥,與輸尿管先天畸形、輸尿管結(jié)石和前列腺增生等泌尿系統(tǒng)梗阻性病變有關(guān),也受輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等泌尿系統(tǒng)侵入性操作影響,具體發(fā)病機(jī)制尚未明確,主要有機(jī)體免疫學(xué)說、基因遺傳學(xué)說等觀點(diǎn)。以尿路感染和全身炎性反應(yīng)為主要表現(xiàn),進(jìn)展迅速,可在短時間內(nèi)發(fā)展至感染性休克,增加患者死亡風(fēng)險[1]。為了保障輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)對輸尿管結(jié)石的治療效果,降低尿膿毒血癥發(fā)生風(fēng)險,臨床醫(yī)師應(yīng)及時識別與疾病有關(guān)的危險因素,降低其發(fā)生風(fēng)險。
1資料與方法
1.1 一般資料
納入高縣中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科2019年6月~2021年6月收治48例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)患者,其中男27例、女21例,年齡32~69歲、平均(55.18±4.32)歲,結(jié)石直徑12~40 mm、平均(22.12±3.12)mm,單發(fā)33例、多發(fā)15例,手術(shù)時間45~80 min、平均(51.54±3.78)min,術(shù)前培養(yǎng)和術(shù)中培養(yǎng)陽性分別為20例、22例。按照術(shù)后是否并發(fā)尿膿毒血癥,將這48例患者分成對照組(未并發(fā)者,n=36)和觀察組(并發(fā)者,n=12)。
尿膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn):符合尿路感染診斷,同時排除其他感染、尿路感染、全身感染;體溫在38℃以上持續(xù)48 h,可伴隨腎盂腎炎,血培養(yǎng)結(jié)果為陽性;動脈二氧化碳分壓在32 mmHg以下或呼吸頻率超過20次/min,心率超過90次/min;術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)<4×109/L或>12×109/L。滿足其中兩項(xiàng)即可確診。
排除標(biāo)準(zhǔn):既往有結(jié)石手術(shù)史者;其他因素所致尿膿毒血癥者;凝血功能障礙者;重要臟器功能異常者;伴隨其他免疫系統(tǒng)疾病者。
1.2 手術(shù)方法
48例患者由同一位主治醫(yī)師行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù),均行全身麻醉,常規(guī)消毒鋪巾,將輸尿管硬鏡置于尿道,觀察病變狀態(tài),取出支架并留置導(dǎo)絲,將輸尿管引導(dǎo)鞘經(jīng)導(dǎo)絲插入輸尿管,直達(dá)結(jié)石所在處,將引導(dǎo)鞘內(nèi)心撤出,經(jīng)外鞘將軟鏡置入并探查結(jié)石情況,使用鈥激光碎石,直至結(jié)石直徑<2 mm,確認(rèn)無結(jié)石殘留后,留置雙J管和導(dǎo)尿管。
1.3 觀察指標(biāo)
對比兩組患者性別、年齡、術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石大小、空腹血糖、手術(shù)時長、術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)結(jié)果、腎盂壓力、輸尿管軟鏡鞘放置位置、C反應(yīng)蛋白(<5mg/L)、白細(xì)胞介素-6(56.37~150.33pg/mL)和降鈣素原(<0.5μg/L)水平。
以有差異的單因素為自變量,有無尿膿毒血癥為因變量,經(jīng)逐步回歸法篩選進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計數(shù)資料用比率表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 單因素分析
兩組年齡、術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石大小、手術(shù)時長、腎盂內(nèi)壓、輸尿管軟鏡鞘放置位置、術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)結(jié)果、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6和降鈣素原對比有差異(P<0.05)。見表1。
2.2 多因素分析
將單因素分析中存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素設(shè)置為自變量,并進(jìn)行賦值,因變量為術(shù)后有無并發(fā)尿膿毒血癥。多因素logistic分析結(jié)果顯示,年齡≥60歲、術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)結(jié)果陽性、腎盂內(nèi)壓>30 mmHg、輸尿管鞘放置腎盂輸尿管連接部、多發(fā)結(jié)石、結(jié)石直徑≥20 mm、炎癥介質(zhì)異常為術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥獨(dú)立危險因素。見表2。
3討論
腎結(jié)石發(fā)病后,多表現(xiàn)為腰腹疼痛、血尿等,輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)為常用術(shù)式,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,但術(shù)后仍有并發(fā)癥存在,出血、感染和輸尿管損傷較為多發(fā)。感染性發(fā)熱是該術(shù)式應(yīng)用后較為多見的并發(fā)癥之一,情況嚴(yán)重者,可出現(xiàn)尿膿毒血癥。該病癥與尿路感染相關(guān),疾病發(fā)生后,可在短時間內(nèi)迅速進(jìn)展,對患者生命安全構(gòu)成威脅。因此,臨床應(yīng)分析輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥危險因素,盡早干預(yù),以改善預(yù)后。
研究結(jié)果顯示,年齡≥60歲為術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素(P<0.05),主要是因?yàn)槔夏昊颊邫C(jī)體功能不足,免疫狀態(tài)較差,因?yàn)橹虏【址福l(fā)感染,甚至導(dǎo)致尿膿毒血癥。通常情況下,結(jié)石越大,尿培養(yǎng)越容易出現(xiàn)陽性結(jié)果,證實(shí)尿路感染風(fēng)險越高,結(jié)石大小可決定手術(shù)操作時間,對較大結(jié)石進(jìn)行處理時,往往需要延長手術(shù)操作時間,導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素經(jīng)腎盂進(jìn)入人體,導(dǎo)致尿路感染;盡管輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)為微創(chuàng)手術(shù),與傳統(tǒng)開放式取石術(shù)比較,可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷,但微創(chuàng)并不意味著無創(chuàng),輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行穿刺和操作的過程中,均會損傷腎盂黏膜,破壞后者屏障完整性。在該術(shù)式的應(yīng)用中,為提高術(shù)野清晰度,術(shù)中通常需要使用加壓泵,導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓上升,尿路黏膜屏障完整性被破壞,此時合并尿路感染,三種因素共同作用,互相影響,可增加毒素和細(xì)菌入侵風(fēng)險,導(dǎo)致炎癥介質(zhì)大量釋放,誘發(fā)膿毒血癥。此外,為實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的目的,手術(shù)通道逐漸縮小,對腎臟和腎盂黏膜的損傷明顯縮小,但同時也降低了灌注液流出速度,增加腎盂內(nèi)壓力。一般來講,輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中,腎盂內(nèi)壓力>30mmHg時,將明顯增加患者術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險。
上述研究結(jié)果顯示,多發(fā)結(jié)石、結(jié)石直徑≥20mm同樣為術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素。分析其原因是結(jié)石過多、直徑過長時,碎石難度較大,產(chǎn)生較多碎石,使得結(jié)石殘留,為細(xì)菌生長繁殖創(chuàng)造條件,增加感染風(fēng)險與感染程度。此外,結(jié)石外排也可對尿路黏膜造成損傷,導(dǎo)致尿路梗阻,使得術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥。術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)結(jié)果陽性為術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥危險因素,可能是因?yàn)槟I盂尿培養(yǎng)結(jié)果可對腎盂內(nèi)病原菌狀態(tài)予以直觀而準(zhǔn)確地反映,提示術(shù)后尿膿毒血癥的存在。
此外,輸尿管位置放置不當(dāng)可影響沖洗液回流,增加腎盂壓力,誘發(fā)術(shù)后感染。一般來講,術(shù)中放置輸尿管鏡軟鏡鞘時,應(yīng)在C型臂機(jī)逆行造影定位下完成,但從臨床實(shí)際情況看,為避免X線損傷患者和醫(yī)護(hù)人員,術(shù)者多用徒手放置代替X線定位,不確定因素明顯增加,也導(dǎo)致輸尿管軟鏡鞘扭曲或走行異常,進(jìn)而出現(xiàn)輸尿管軟鏡鞘放置不到位的情況。因此,可在放置輸尿管軟鏡鞘前伸直輸尿管,留置導(dǎo)絲,使得輸尿管軟鏡鞘順利通過扭曲段,以降低感染和尿膿毒血癥發(fā)生風(fēng)險。
尿膿毒血癥與炎性反應(yīng)密切相關(guān),疾病發(fā)生后,在感染因素的影響下,大量炎癥介質(zhì)釋放,導(dǎo)致C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6和降鈣素原等炎癥介質(zhì)水平上升,其水平高低可反應(yīng)機(jī)體炎癥嚴(yán)重程度。研究數(shù)據(jù)顯示,炎癥介質(zhì)(C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞介素-6)異常為輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素,應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測,遵照醫(yī)囑予以抗生素,以降低風(fēng)險。
綜上所述,輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥存在多種危險因素,臨床醫(yī)師需做好相應(yīng)的方法與處理,保證手術(shù)安全。
參考文獻(xiàn)
[1]劉冰瑤,王榮江,錢建鋒,等.1例上尿路結(jié)石患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的護(hù)理[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理(中英文),2019,5(12):138-140.