營養(yǎng)治療在子宮肌瘤患者子宮全切術(shù)中的應(yīng)用

黃秋菊　賴璐華　吳軍

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;圍術(shù)期;營養(yǎng)治療;子宮肌瘤;子宮全切術(shù)

【中圖分類號】R713.4.【文獻標識碼】A.【文章編號】2096-5249（2022）11-0014-04

20世紀末，丹麥外科醫(yī)生Kehlet首次指出，多途徑聯(lián)合干預可顯著減少結(jié)直腸癌外科手術(shù)的不良后遺癥，改善術(shù)后恢復，降低術(shù)后并發(fā)癥和治療總費用等，首次提出了加速康復外科（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）概念。隨后，這一理念在胃腸外科、婦科等外科手術(shù)中得到運用和發(fā)展[2]。ERAS則是以循證醫(yī)學作為基礎(chǔ)的圍手術(shù)期優(yōu)化治療方法。能夠?qū)中g(shù)期病理生理反應(yīng)進行有效控制，降低手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后應(yīng)激，從而實現(xiàn)快速康復。這是21世紀的一個新概念，是對醫(yī)療和康復模式的一次革命。其中圍術(shù)期營養(yǎng)治療是ERAS一系列措施之一。由于手術(shù)創(chuàng)傷，機體分解代謝增加，糖異生增加，胰島素抵抗，同時術(shù)后禁食，蛋白質(zhì)得不到及時補充，機體出現(xiàn)低蛋白血癥等營養(yǎng)不良表現(xiàn)，并造成免疫力低下，最終增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4]。因此，營養(yǎng)支持治療對術(shù)后患者的恢復非常重要。隨著ERAS理念的完善和發(fā)展，營養(yǎng)支持治療在外科手術(shù)中也不斷得到運用和發(fā)展。國內(nèi)外已有學者進行了婦科圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的研究，但具體的營養(yǎng)支持方式、形式、速度、濃度、體積等參數(shù)設(shè)置不盡相同，并且缺乏足夠的循證醫(yī)學。對于婦科手術(shù)中營養(yǎng)支持治療的一些具體措施、步驟仍然存在爭議，沒有明確的定論。為此，收集2019年4月至2020年6月在柳州市人民醫(yī)院婦科行腹腔鏡子宮全切術(shù)的67例子宮肌瘤患者，在了解圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療在婦科行腹腔鏡子宮全切術(shù)的子宮肌瘤患者中的應(yīng)用價值，同時，希望能夠為營養(yǎng)支持治療在本院其他外科手術(shù)中的運用提供一定的經(jīng)驗和依據(jù)。研究結(jié)果詳見下文。

1對象與方法

1.1研究對象

收集2019年4月至2020年6月在柳州市人民醫(yī)院婦科住院，請營養(yǎng)科會診并擇期擬行腹腔鏡子宮全切術(shù)的73例子宮肌瘤患者。采用營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）評分簡表進行營養(yǎng)評分。本研究因最終未進行手術(shù)及其他原因退出6例，最終納入67例腹腔鏡子宮全切除患者。上述患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組，其中觀察組39例，對照組28例。觀察組年齡（34.54±3.21）歲，體重指數(shù)（53.23±1.23）kg/m²;照組年齡（34.45±3.32）歲，體質(zhì)指數(shù)（53.56±2.23）kg/m²。以上兩組患者的基礎(chǔ)資料對比差異不滿足統(tǒng)計學含義（P<0.05）。上述患者均對本次研究目的知悉，患者簽署知情同意書，患者均滿足本次研究所設(shè)定的納入標準。經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批通過（201902021）。

納入標準：（1）請營養(yǎng)科會診;（2）入院診斷為子宮肌瘤;（3）擇期擬行腹腔鏡子宮切術(shù);（4）NRS2002評分≤2分。

排除標準：（1）合并其他嚴重疾病患者;（2）多器官嚴重功能障礙患者;（3）急診手術(shù)患者。

1.2方法

對照組患者采用術(shù)前8小時禁食，術(shù)后12小時恢復飲食。觀察組（圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療組）：術(shù)前一天12～18點，每隔3小時，200mL溫開水（40℃～60℃）沖服一包含均衡型營養(yǎng)素（力存）30g、乳清蛋白粉（力存）10g、谷氨酰胺（海能博）5g、益生菌（景騰）1g的營養(yǎng)素，共服用3次。手術(shù)前一天21點200mL溫開水沖服一包含伊肽素（紐曲星）50g的營養(yǎng)素。手術(shù)當天術(shù)前2小時，200mL溫開水沖服一包含麥芽糊精（海能博）30g、谷氨酰胺（海能博）2.5g、益生菌（景騰）1g的營養(yǎng)素。手術(shù)當天術(shù)后4小時及8小時200mL溫開水各沖服服一包含伊肽素（紐曲星）15g的營養(yǎng)素。手術(shù)后第1天的8點與12點200mL溫開水各沖服一包含伊肽素（紐曲星）50g的營養(yǎng)素，手術(shù)后第1天的12點以后，從3點開始每隔3小時，共三次200mL溫開水沖服一包含均衡型營養(yǎng)素（力存）30g、乳清蛋白粉（力存）10g、谷氨酰胺（海能博）5g、益生菌（景騰）1g的營養(yǎng)素。

觀察組患者僅在以上時間點進行營養(yǎng)支持治療，其他時間同對照組飲食。整個圍術(shù)期的營養(yǎng)支持治療由本院營養(yǎng)科技師統(tǒng)一管理，手術(shù)由同一醫(yī)療組醫(yī)師、護士及麻醉醫(yī)師實施。

1.3評價指標

對比兩組前白蛋白、白蛋白、白細胞、淋巴細胞（分別在手術(shù)前一天及術(shù)后第二天檢測），術(shù)后住院天數(shù)，住院費用，術(shù)后肝門排氣恢復時間，術(shù)后并發(fā)癥（惡心、嘔吐、腹脹）。

1.4出院標準

能夠正常固體飲食;未發(fā)生明顯疼痛感;傷口愈合以及身體機能較好;軀干四肢可自行活動。滿足上述標準可準許出院，兩組均執(zhí)行相同出院標準。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，非正態(tài)計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（Q1～Q3）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，兩組間比較采用χ²檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的住院費用及術(shù)后住院天數(shù)比較

觀察組患者術(shù)后住院天數(shù)明顯短于對照組，觀察組患者住院費用明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后肛門排氣恢復時間比較

兩組患者術(shù)后肛門排氣恢復時間比較（P=0.023），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者的手

術(shù)前后的前白蛋白、白蛋白、白細胞、淋巴細胞比較術(shù)前兩組患者的前白蛋白、白蛋白、白細胞、淋巴細胞比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后兩組患者的前白蛋白、白蛋白、白細胞、淋巴細胞比較，僅前白蛋白差異有統(tǒng)計學意義，且觀察組手術(shù)前后前白蛋白下降程度明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

1997年Kehlet首次提出加速康復外科（ERAS）概念，隨后ERAS理念在外科領(lǐng)域不斷得到完善和發(fā)展。其目的在于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者術(shù)后康復，盡可能地縮短患者住院時間并減輕患者經(jīng)濟負擔。2007年我國黎介壽院士首次將ERAS理念引入國內(nèi)，并將ERAS這一理念譯為“加速康復外科”，開啟了ERAS在國內(nèi)發(fā)展的新時代。ERAS理念在十多年中不斷得到完善和發(fā)展，逐漸形成了一整套、系統(tǒng)的符合我國外科手術(shù)特點的加速康復外科路徑管理指南，包括術(shù)前的宣教、腸道準備、禁食禁飲、留置鼻胃管、術(shù)后飲食管理等一系列的的核心項目及措施。

特別是ERAS中的營養(yǎng)支持治療，貫穿于整個外科診療過程。一般認為外科術(shù)前10～12h應(yīng)開始禁食，4h開始禁飲，以防止麻醉時患者出現(xiàn)反流、嘔吐及誤吸等，特殊情況如結(jié)、直腸等手術(shù)，禁飲、禁食的時間會更長。但有研究表明，縮短術(shù)前禁食時間，有利于胃腸道恢復，縮短住院時間，改善術(shù)后代謝反應(yīng)，降低胰島素抵抗、節(jié)約蛋白質(zhì)、改善肌肉功能等。ERAS理念認為，對于胃腸蠕動及胃排空功能良好的擇期手術(shù)患者，目前提倡禁食時間為術(shù)前6h，禁飲時間為術(shù)前2h。為了防止患者出現(xiàn)殘端和吻合口漏等并發(fā)癥，傳統(tǒng)圍術(shù)期管理術(shù)后首次進食的標準是患者已恢復肛門排氣。而ERAS理念指出在術(shù)后麻醉恢復后便可恢復經(jīng)口進食，飲水及早期口服少量輔助營養(yǎng)，對腸道黏膜具有滋養(yǎng)作用，促進腸道運動功能恢復，防止菌群失調(diào)和異位，加速患者康復。

ERAS運用于婦科外科手術(shù)中已有報道，有研究表明，基于ERAS理念的營養(yǎng)支持可改善婦科惡性腫瘤患者圍術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)，對其術(shù)后排氣時間、住院時間予以縮短，同時能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，促進患者康復，將ERAS運用于婦科外科手術(shù)中，能夠提升患者營養(yǎng)情況，且對其術(shù)后康復起到促進效果，進而提升其生活質(zhì)量。但在一般的婦科手術(shù)中采用營養(yǎng)支持治療報道較少。本研究著重在手術(shù)前一天、手術(shù)當天和手術(shù)后第二天的不同時間點選用不同的營養(yǎng)素進行營養(yǎng)支持治療，具有一定的創(chuàng)新性。有研究表明，采用主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）評定普通外科住院患者入院時營養(yǎng)狀況，總體輕度以上營養(yǎng)不良發(fā)生率為31.02%，同時，外科手術(shù)后，機體因創(chuàng)傷而處于高分解代謝狀態(tài)，一般地，術(shù)后患者較手術(shù)前的機體能量消耗增高5%～10%，容易出現(xiàn)低蛋白血癥等營養(yǎng)不良癥狀。而營養(yǎng)不良患者免疫力低下，容易感染及增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、延長疾病病程和增加住院時間。此次研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后前白蛋白、白蛋白都有明顯降低，白細胞呈現(xiàn)為提升，提示患者術(shù)后對機體營養(yǎng)狀況產(chǎn)生較大影響，并且觀察組的前白蛋白下降程度相比較對照組較低，提示觀察組可對手術(shù)導致的機體營養(yǎng)影響予以改善。同時，本研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期的營養(yǎng)支持治療能減少術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀，縮短肛門排氣恢復時間，降低住院費用及術(shù)后住院時間，加快患者術(shù)后康復。

綜上所述，圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療值得在婦科腹腔鏡手術(shù)中推廣應(yīng)用，并希望通過此次研究，能夠為營養(yǎng)支持治療在本院其他外科手術(shù)中的開展提供基礎(chǔ)。由于此次研究的圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療僅在手術(shù)前一天及手術(shù)后當天和第二天進行了營養(yǎng)治療，其效果還有待進一步的研究。同時圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療理念與傳統(tǒng)的圍術(shù)期管理觀念存在一定的差別，因此，為了使圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療在手術(shù)患者中順利進行，需要醫(yī)護人員自身接受營養(yǎng)支持治療理念，并對患者及家屬進行術(shù)前宣教，使他們能夠更好地接受、理解這一新的理念。