EST與EST小切口聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究

張虹雨 聶靜 馮燕 楊姝 師娟 何蓓 何麗香

【摘要】目的：研究比較內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST）與EST小切口聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）兩種手術(shù)的臨床指標(biāo)，有利于對膽總管結(jié)石患者制定個(gè)體化治療方案，對選擇手術(shù)方式，控制手術(shù)質(zhì)量，起到參考作用。方法：把經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）證實(shí)的膽總管結(jié)石患者160例隨機(jī)分為EST、EST小切口聯(lián)合EPBD兩組并進(jìn)行手術(shù)，對兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對比，統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），結(jié)石清除率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。兩組患者術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率無差異（P>0.05），EST組更易并發(fā)出血和膽管炎。結(jié)論：EST小切口聯(lián)合EPBD能夠有效降低術(shù)后十二指腸乳頭出血、膽管炎的并發(fā)癥發(fā)生率，而其手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用相對增加。EST并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高，會(huì)引起住院時(shí)間和費(fèi)用增加。故建議首選EST小切口聯(lián)合EPBD治療膽總管取石。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)；內(nèi)鏡乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；膽總管結(jié)石

【中圖分類號(hào)】R575.6+2. .【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A..【文章編號(hào)】2096-5249（2022）21-0008-04

* 基金項(xiàng)目：昆明市衛(wèi)健委科研課題（2020-03-03-112）

內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST）是目前最廣泛應(yīng)用的治療膽總管結(jié)石的手術(shù)方法[1]。EST并發(fā)癥的問題一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)，最常見的并發(fā)癥包括急性胰腺炎、出血、穿孔等。本科多年來開展EST膽總管取石術(shù)，總例數(shù)超過千例。EST術(shù)屬于高難度的消化內(nèi)鏡手術(shù)，需要富有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師積累數(shù)百例EST手術(shù)例數(shù)才能熟練掌握。EST切口過小達(dá)不到手術(shù)目的，切口過大易發(fā)生穿孔和出血[2]。內(nèi)鏡乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）手術(shù)操作相對EST容易、安全，明顯減少出血、穿孔并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3-5]，但因?yàn)槿轭^擴(kuò)大不充分增加了取石難度和操作時(shí)間，且術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生率較高[6-7]，阻礙了EPBD在治療膽總管結(jié)石中的廣泛應(yīng)用。

為探索更佳的手術(shù)方式，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，近幾年應(yīng)用EST小切口聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石多例，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。EST沿膽管方向小切開，只切開部分乳頭括約肌，避免切口過大累及十二指腸壁，減少了出血、穿孔概率。EST切口可引導(dǎo)氣囊擴(kuò)張方向偏于膽管側(cè)，減少胰管開口水腫的發(fā)生率。另外，氣囊擴(kuò)張、壓迫手術(shù)切口可以起到止血的作用，適合于凝血功能異?；蛐g(shù)前因其他疾病使用抗凝劑的患者。EST小切口聯(lián)合EPBD也特別適合解剖位置改變的情況，如乳頭旁憩室、憩室內(nèi)乳頭及胃畢Ⅱ式術(shù)的膽總管結(jié)石患者。相對EPBD，EST小切口聯(lián)合EPBD因擴(kuò)大了取石的空間，取石次數(shù)及成功率可以有明顯改善。也有研究報(bào)告EST小切口聯(lián)合EPBD使術(shù)后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生率升高[8-9]。另一方面，由于手術(shù)包含EST和EPBD兩個(gè)步驟，會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)費(fèi)用。

鑒于EST與EST小切口聯(lián)合EPBD兩種取石術(shù)各有自身的優(yōu)缺點(diǎn)和適用情況，EST小切口聯(lián)合EPBD的應(yīng)用時(shí)間不長，對兩者的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性以及并發(fā)癥等問題尚有爭議?；诖诉M(jìn)行了一項(xiàng)單中心前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，對本科2020年1月至2022年1月開展的EST取石術(shù)與EST小切口聯(lián)合EPBD取石術(shù)，從有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和并發(fā)癥等方面做一分析，進(jìn)行多指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，得出兩種術(shù)式優(yōu)劣性的具體比較。目的是幫助臨床醫(yī)師對膽總管結(jié)石患者制定個(gè)體化治療方案，選擇手術(shù)方式，控制手術(shù)質(zhì)量，起到重要的參考作用。從而減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的康復(fù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究屬于單中心前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。從2020年1月至2022年1月在昆明市第一人民醫(yī)院消化科、內(nèi)鏡室和放射科手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)的160例患者，隨機(jī)分入EST組、EST小切口聯(lián)合EPBD組，各80例。研究方案通過昆明市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（批號(hào)：YLS2020-63），所有患者在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管照影（ERCP）術(shù)前均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前診斷膽總管結(jié)石，有ERCP指征；（2）年齡≥18周歲；（3）ERCP術(shù)中選擇性膽管插管成功后膽道造影顯示膽總管結(jié)石。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染性休克；（2）急性胰腺炎；（3）凝血功能障礙為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值大于1.5；（4）血小板計(jì)數(shù)小于50×106/mL；（5）曾行EST或者EPBD；（6）膽道狹窄；（7）曾行胃大部切除術(shù)及膽腸吻合術(shù)；（8）膽胰惡性腫瘤；（9）孕婦；（10）未簽署知情同意書；（11）其他屬于胃鏡檢查禁忌癥的情況。

1.2 手術(shù)過程

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前禁食禁水12 h；術(shù)前肌肉注射丁溴東莨菪堿注射液（10 mg）解痙，地西泮注射液（10 mg）鎮(zhèn)靜，鹽酸哌替啶注射液（50 mg）鎮(zhèn)痛?？诜_(dá)克羅寧膠漿進(jìn)行口咽部局麻。（2）術(shù)中使用的造影劑為碘海醇注射液。（3）患者取左側(cè)俯臥位，術(shù)中持續(xù)心電、脈搏和血氧飽和度監(jiān)測。

1.2.2 人員、設(shè)備及耗材

手術(shù)由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作十二指腸鏡，兩名護(hù)士配合，其中一名手術(shù)助手，一名器械護(hù)士。設(shè)備包括內(nèi)鏡主機(jī)（Olympus）、十二指腸鏡（JF260V，Olympus）、DR攝片機(jī)（PHILIPS）。手術(shù)耗材包括造影管、導(dǎo)絲、乳頭切開刀、膽道擴(kuò)張球囊、取石球囊、取石網(wǎng)籃、鼻膽引流管（Olympus，Boston Science）。

1.2.3 ERCP和分組行EST術(shù)、EST小切口聯(lián)合EPBD術(shù)

常規(guī)行ERCP，選擇性膽管插管成功后，若膽道造影顯示膽總管結(jié)石，即將患者隨機(jī)分入EST組、EST小切口聯(lián)合EPBD組。記錄患者的性別、年齡、有無合并十二指腸憩室、結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量。

隨后按照分組情況分別進(jìn)行EST術(shù)、EST小切口聯(lián)合EPBD術(shù)。EST術(shù)即用切開刀沿乳頭的11點(diǎn)膽管方向切開，視膽總管結(jié)石大小情況決定切口大小。EST小切口聯(lián)合EPBD組患者先行EST小切開，選用1.5 cm口徑的膽道擴(kuò)張球囊，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張球囊送至十二指腸乳頭處，注入空氣或者造影劑將球囊充分張開，維持3 min，隨后抽出空氣或造影劑，退出球囊。

1.2.4 膽總管取石及引流

兩組患者分別使用取石網(wǎng)籃或取石球囊進(jìn)行膽總管取石。如造影估計(jì)膽總管結(jié)石較大無法取出，則先用機(jī)械碎石網(wǎng)籃進(jìn)行碎石后取石。取石后常規(guī)用取石球囊清理膽道并造影，明確是否有結(jié)石殘留，最后常規(guī)留置鼻膽引流管進(jìn)行膽道外引流。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率（結(jié)石清除定義為術(shù)后鼻膽管造影未見充盈缺損）、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率、各個(gè)并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10]如下。

胰腺炎：術(shù)后有急性胰腺炎的癥狀和體征，術(shù)后6 h血淀粉酶超過正常參考值上限的3倍確診。輕癥急性胰腺炎經(jīng)過藥物治療幾天就可痊愈。重癥急性胰腺炎常伴發(fā)胰腺出血壞死、急性肺損傷，胰腺膿腫等，住院時(shí)間和費(fèi)用均明顯延長。

膽管炎：輕度為體溫大于38 ℃，持續(xù)24～48 h；中度為發(fā)熱或膿毒血癥，超過3 d，需要內(nèi)鏡干預(yù)或者經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）治療；重度為感染性休克或者需要外科手術(shù)治療。

出血：術(shù)中、術(shù)后明顯出血造成輕度貧血，不需要輸血，可用藥物、內(nèi)鏡止血處理；出血量大可致中度以上的貧血，藥物和內(nèi)鏡止血無效者需要外科手術(shù)或者介入血管造影栓塞止血。

穿孔：穿孔癥狀和體征不明顯者屬于小穿孔，通過胃腸減壓、保守治療可以愈合。若有明顯的腹痛、腹膜刺激征者屬于明確的穿孔，需要外科手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 29.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（x—±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn) 。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料對比

兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

2.2 手術(shù)情況對比

EST組平均手術(shù)時(shí)間與EST小切口聯(lián)合EPBD組對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；EST組結(jié)石清除率94.0%，EST小切口聯(lián)合EPBD組96.0%，組間對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；EST組平均手術(shù)費(fèi)用與EST小切口聯(lián)合EPBD組對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表2。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥情況對比

兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率由高到低分別為：急性胰腺炎、十二指腸乳頭出血、膽管炎。并發(fā)急性胰腺炎患者均為輕癥；并發(fā)十二指腸乳頭出血患者均為輕度出血；并發(fā)膽管炎患者有2例為中度，其余均為輕度。兩組患者無一例并發(fā)十二指腸穿孔，見表3。

3 討論

ERCP自21世紀(jì)70年代發(fā)明至今已經(jīng)過了幾十年的發(fā)展，大概經(jīng)歷了這么幾個(gè)階段：診斷性ERCP；膽胰管取石、擴(kuò)張；MRCP基本取代ERCP的診斷功能；超聲內(nèi)鏡輔助選擇性插管；子母鏡直視下活檢、碎石。從診斷性ERCP到如今以強(qiáng)大的治療性ERCP為主，其最常用、最有價(jià)值的應(yīng)用仍然是膽總管取石。ERCP的難度首先在于選擇性插管進(jìn)入膽管，由于患者解剖結(jié)構(gòu)的個(gè)體差異，十二指腸乳頭開口、膽管和胰管的形態(tài)和走向千變?nèi)f化，選擇性插管進(jìn)入膽管就成功了一半。在此過程中，如果反復(fù)插管造成乳頭開口水腫，或者導(dǎo)絲、造影劑進(jìn)入胰管，容易并發(fā)急性胰腺炎。膽總管取石必須先行EST，而EST切口的大小取決于結(jié)石的大小。EST術(shù)中會(huì)有少量出血，一般出血能夠自行停止，或者經(jīng)過擴(kuò)張球囊壓迫可以止血。少數(shù)患者可能術(shù)中出血難止，或者術(shù)后出血。凝血功能異?；蛐g(shù)前因其他疾病使用了抗凝劑的患者，EST術(shù)后有較高出血發(fā)生率。胃畢Ⅱ式術(shù)須考慮切開的位置和長度，對施行EST術(shù)者技術(shù)要求高以減少穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥；乳頭旁憩室或憩室內(nèi)乳頭的膽管走行方向改變較大，EST術(shù)中即使插管成功，準(zhǔn)確安全地切開Oddi括約肌難度很大。少數(shù)研究開展了單純EPBD取石，EPBD的手術(shù)難度較EST小，同時(shí)能有效避免穿孔和出血的并發(fā)癥，故更適用于合并十二指腸憩室的患者、畢Ⅱ式術(shù)后的患者[11-12]。但是由于沒有切開乳頭括約肌，EPBD對膽管開口的擴(kuò)張程度有限，稍大的膽總管結(jié)石就難以取出，有時(shí)不得不加做EST才能順利完成取石[13]。所以我們做此研究，多方面比較EST取石術(shù)與EST小切口聯(lián)合EPBD取石術(shù)，以期對膽總管結(jié)石患者制定個(gè)體化治療方案，選擇手術(shù)方式，控制手術(shù)質(zhì)量，起到重要的參考作用。

結(jié)果顯示，兩組患者的性別、年齡、合并十二指腸憩室、結(jié)石大小、數(shù)量等基本臨床參數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，樣本可比性強(qiáng)。兩組患者的手術(shù)時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），分析原因在于EST小切口聯(lián)合EPBD組的操作多了兩次交換導(dǎo)管（切開刀換擴(kuò)張氣囊、擴(kuò)張氣囊換取石網(wǎng)籃）時(shí)間和氣囊擴(kuò)張膽管的時(shí)間，時(shí)長在5～10 min不等。兩組患者的結(jié)石清除率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），表明EST仍然是決定膽總管取石效率的主要因素，是否行EPBD對取石效率影響不大。2013年的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究[14]中，共納入151例患者，結(jié)果顯示這兩種手術(shù)方式的結(jié)石清除率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

兩組患者的手術(shù)費(fèi)用有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因在于EST小切口聯(lián)合EPBD組多使用了一種耗材（球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，價(jià)格在3000～4000元）。在并發(fā)癥方面，兩組患者的急性胰腺炎發(fā)病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而EST組并發(fā)出血和膽管炎的概率更高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析原因，EPBD擴(kuò)張乳頭括約肌的同時(shí)可以起到壓迫止血的作用，有效防治EST造成的切口出血。另外，EST組限于切口長度限制，對膽總管開口處相對狹窄的患者，乳頭充血水腫時(shí)，容易出現(xiàn)術(shù)后膽管炎。而EST小切口聯(lián)合EPBD組的擴(kuò)張范圍從乳頭開口到膽總管下段，膽道出口更為通暢，故并發(fā)膽管炎的概率較低。多項(xiàng)研究結(jié)果表明EST較EPBD更易并發(fā)出血，而EPBD較EST更易并發(fā)急性胰腺炎[15-19]。本研究結(jié)果在出血并發(fā)癥上與其他研究一致，而EST聯(lián)合EPBD較單純EPBD減輕了乳頭充血水腫的程度，可以降低并發(fā)急性胰腺炎的概率。

研究結(jié)果表明，對比單純應(yīng)用EST取石，EST小切口聯(lián)合EPBD能夠有效降低術(shù)后十二指腸乳頭出血、膽管炎的并發(fā)癥概率；而其手術(shù)時(shí)間有所增加，手術(shù)費(fèi)用有一定的增高。提示臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況靈活制定手術(shù)方案，例如針對凝血功能異常的患者、膽總管開口處相對狹窄的患者，首選EST小切口聯(lián)合EPBD取石；針對老年人、心肺功能不全者，為安全考慮應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，應(yīng)選擇EST取石。雖然EST取石可以減少手術(shù)耗材費(fèi)用，但出血、膽管炎的并發(fā)癥概率升高，會(huì)導(dǎo)致治療費(fèi)用增加，住院時(shí)間延長，故建議盡量選擇EST小切口聯(lián)合EPBD。

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