肝硬化“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，諸多并發(fā)癥要防范

任菲菲

肝硬化是肝臟疾病進(jìn)展的一個(gè)重要階段，是肝臟在各種慢性肝病的長(zhǎng)期作用下反復(fù)損傷、修復(fù)，肝臟結(jié)構(gòu)遭到破壞，從而引起肝功能障礙的一種疾病。肝硬化的常見(jiàn)病因包括乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病、脂肪性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷及遺傳代謝性肝損傷等。在我國(guó)，乙型肝炎是引起肝硬化的主要原因。肝硬化往往“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，會(huì)引來(lái)諸多并發(fā)癥，除了腹水、肝癌等大家比較熟悉的，也有一些非常容易被患者所忽視，比如糖代謝異常、隱匿性的肝性腦病等。下面，我們就請(qǐng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝硬化科主任醫(yī)師趙長(zhǎng)青和大家一起聊聊如何應(yīng)對(duì)肝硬化的這些并發(fā)癥。

并發(fā)癥一：腹水對(duì)策：腹水超濾濃縮回輸術(shù)

腹水是失代償期肝硬化患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進(jìn)展的重要標(biāo)志。大量腹水會(huì)壓迫肺和膈肌引起胸悶、呼吸困難；壓迫胃腸系統(tǒng)造成食欲減退、消化不良；還會(huì)增加患者發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合征等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。臨床統(tǒng)計(jì)，一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約15%，5年病死率約44%～85%。

趙長(zhǎng)青介紹，出現(xiàn)腹水，一般可通過(guò)常規(guī)的利尿、腹腔穿刺等方法來(lái)放腹水，但是，也有相當(dāng)一部分肝硬化患者應(yīng)用這些方法不見(jiàn)效，這種情況就被稱為“頑固性腹水”。面對(duì)“頑固性腹水”，可以考慮行腹水超濾濃縮回輸術(shù)，即利用超濾原理將患者的腹水進(jìn)行濃縮，分離出水分，再把有用的成分濃縮后回輸患者體內(nèi)，這樣可以減少白蛋白的丟失，提高血漿滲透壓，增加有效循環(huán)，保肝護(hù)肝。行腹水超濾濃縮回輸術(shù)雖然優(yōu)勢(shì)明顯，但有嚴(yán)重心臟疾患、電解質(zhì)紊亂及腎功能衰竭、腹部皮膚明顯感染、近期上消化道大出血等情況者要禁用或慎用。

并發(fā)癥二：糖代謝異常對(duì)策：中西醫(yī)結(jié)合治療

肝硬化患者中有50%～80%會(huì)出現(xiàn)糖代謝異常，20%～30%最終會(huì)發(fā)展成肝源性糖尿病。為什么肝硬化會(huì)引起血糖問(wèn)題呢？趙長(zhǎng)青解釋說(shuō)，“我們知道，胰腺是分泌胰島素的器官，與糖代謝密切相關(guān)，但除了胰腺，肝臟也參與糖代謝，并且在此過(guò)程中起到重要的作用?！闭Ｇ闆r下，糖以肝糖原的形式儲(chǔ)存在肝臟里面，但肝硬化患者由于肝臟萎縮、肝細(xì)胞量明顯減少，導(dǎo)致糖無(wú)法正常儲(chǔ)存到肝臟里。而那些沒(méi)能作為糖原儲(chǔ)存的糖分只能繼續(xù)留在血液里面，如此，血糖就會(huì)很高。當(dāng)我們感到肚子餓的時(shí)候，本來(lái)應(yīng)該分解肝糖原往血液里輸送糖分，讓血糖上升。但肝硬化患者因?yàn)闆](méi)有足夠的糖原儲(chǔ)備，需要分解糖原時(shí)，分解的糖分不夠用，最終又會(huì)造成低血糖。換句話說(shuō)，這類患者極易發(fā)生餐后高血糖，又容易出現(xiàn)空腹低血糖。鑒于此，趙長(zhǎng)青主張采取中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，從治療肝纖維化、改善肝功能入手，同時(shí)給予患者飲食指導(dǎo)，以延緩肝硬化進(jìn)展，糾正異常的糖代謝，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。

并發(fā)癥三：門(mén)靜脈血栓形成及食管胃靜脈曲張出血對(duì)策：忌食粗糙、堅(jiān)硬食物

門(mén)靜脈血栓形成是肝硬化的重要并發(fā)癥之一。這是因?yàn)殡S著病情進(jìn)展，肝硬化患者的門(mén)靜脈壓力往往會(huì)逐漸增高，使血液回流受阻，形成血栓，其發(fā)生率為5%～28%。而在門(mén)靜脈的持續(xù)高壓之下，食管下部和胃上部的血管擴(kuò)張，就稱為“食管胃底靜脈曲張”。門(mén)靜脈壓力越高，患者越容易出現(xiàn)食管胃底靜脈曲破裂出血。靜脈曲張出血癥狀包括嘔血，嘔吐物呈紅色血凝塊或“咖啡”樣；大便呈黑色柏油樣；體位性頭暈或暈厥。發(fā)生食管胃靜脈曲張出血不立即治療，是有生命危險(xiǎn)的。

趙長(zhǎng)青提醒，由于存在門(mén)靜脈高壓，常引起食道和胃底血管變粗、管壁變薄，粗糙、堅(jiān)硬的食物可能刺破或擦破血管而引起大出血，所以，肝硬化患者日常飲食應(yīng)該以軟食、宜消化的食物為主，忌食粗糙、堅(jiān)硬食物，比如堅(jiān)果、骨頭等，避免劃破血管引起消化道出血。

并發(fā)癥四：隱匿性肝性腦病對(duì)策：每日排2～3次軟便

肝硬化患者也可能發(fā)生肝性腦病，即由肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的一組神經(jīng)精神異常綜合征。趙長(zhǎng)青介紹說(shuō)，一般情況下，肝性腦病是可以察覺(jué)的，因?yàn)榛颊咄鶗?huì)發(fā)生一些性格、行為上的改變。比如，原先沉默不語(yǔ)的人突然變得滔滔不絕；與他人對(duì)話時(shí)出現(xiàn)“牛頭不對(duì)馬嘴”等無(wú)法順暢的交流狀況；還有患者出現(xiàn)明顯的晝夜顛倒現(xiàn)象；最嚴(yán)重的情況下還可以導(dǎo)致肝昏迷。上述提到的這些神志、意識(shí)狀態(tài)的改變，一般家屬都能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)。但臨床上也有部分患者是表現(xiàn)為“隱匿性肝性腦病”，即癥狀屬于輕微型、不易察覺(jué)的。這類患者只有進(jìn)行一些醫(yī)學(xué)測(cè)試，比如做量表、進(jìn)行數(shù)字連接試驗(yàn)、軌跡描繪試驗(yàn)、系列打點(diǎn)試驗(yàn)等，才能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

趙長(zhǎng)青提醒，一旦確診肝硬化后，患者都應(yīng)進(jìn)行肝性腦病的篩查，對(duì)有潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)嚴(yán)禁駕車或從事其他高危作業(yè)。此外，還應(yīng)注意“排便”，以每日排2～3次軟便為佳，以減少腸道內(nèi)“氨”等毒性物質(zhì)的產(chǎn)生，從而降低肝性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

并發(fā)癥五：原發(fā)性肝癌對(duì)策：及時(shí)治療和定期隨訪

肝硬化的“大招”便是原發(fā)性肝癌了。那么，肝硬化是如何演變成肝癌的呢？趙長(zhǎng)青解釋說(shuō)，由于肝細(xì)胞損壞嚴(yán)重，剩下的肝細(xì)胞就需要大量地“召喚同類”，也就是通過(guò)增殖來(lái)頂替死去的同伴。而肝細(xì)胞增殖過(guò)程中總會(huì)發(fā)生一些差錯(cuò)，這些錯(cuò)誤不斷累積就有可能導(dǎo)致肝細(xì)胞癌變。不過(guò)，從肝硬化到肝癌還需要一段時(shí)間，所以，在肝硬化期及時(shí)治療和定期隨訪是必不可少的。

趙長(zhǎng)青最后提醒，肝硬化患者在日常生活中要做好以下幾點(diǎn)，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)：避免使用對(duì)肝臟有明顯損害的藥物，比如含對(duì)乙酰氨基酚的藥物；適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)以保護(hù)肝細(xì)胞，但不可攝入過(guò)多，以免體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多的氨，以每天100～120克為宜（有肝昏迷傾向者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入）；每3～6個(gè)月隨訪1次，以及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及早解決。

趙長(zhǎng)青 臨床醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，肝硬化科副主任，碩士生導(dǎo)師，曙光醫(yī)院高級(jí)中醫(yī)師，美國(guó)斯坦福大學(xué)消化與肝病系訪問(wèn)學(xué)者，第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人。長(zhǎng)期在臨床一線從事中西醫(yī)結(jié)合治療慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝等肝臟疾病，尤其對(duì)肝硬化的各種并發(fā)癥的治療如肝源性糖尿病、肝硬化腹水、肝性腦病、上消化道出血等有獨(dú)特見(jiàn)解，擅長(zhǎng)以“實(shí)脾”法治療各種脾胃肝膽疾病，虛損性疾病。先后參與及主持多項(xiàng)市局級(jí)和國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目，是“全國(guó)肝病科普專家”。