卒中之后，警惕睡眠障礙“再將一軍”

王惠茹 崔曉

卒中相關(guān)睡眠障礙（SSD）是指在卒中后首次出現(xiàn)或卒中前已有的睡眠障礙在卒中后持續(xù)存在或加重，并達(dá)到睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一組臨床綜合征，屬于卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，我國(guó)發(fā)病率約為18.75%～77.25%。對(duì)于卒中患者而言，睡眠障礙會(huì)對(duì)康復(fù)與預(yù)后造成不利影響，可謂在卒中后遭受“第二重打擊”，應(yīng)該引起重視。

卒中患者最常見(jiàn)的睡眠障礙是失眠

睡眠障礙常表現(xiàn)為白天過(guò)度嗜睡、非恢復(fù)性睡眠、反應(yīng)遲緩、運(yùn)動(dòng)功能受損、健忘和情緒變化。與卒中緊密相連的睡眠障礙疾病主要有下面幾種：

失眠癥 失眠在卒中患者中很常見(jiàn)，發(fā)病率約為20%～56%。臨床上，約18%的患者表示為卒中后新發(fā)失眠。典型的失眠癥往往在卒中急性期發(fā)生。卒中后失眠不僅表現(xiàn)為入睡困難，還表現(xiàn)為睡眠效率下降，比如更加容易覺(jué)醒，淺睡眠比例增加而深度睡眠減少。在部分卒中患者中，失眠的發(fā)生與心理情緒、伴隨的疼痛等不適以及活動(dòng)減少有關(guān)，也可能是由大腦負(fù)責(zé)調(diào)控睡眠的相關(guān)結(jié)構(gòu)損傷所引起，并受多種環(huán)境因素影響。總體而言，卒中后失眠會(huì)引起焦慮情緒，影響白天活動(dòng)、注意力和記憶力以及卒中的康復(fù)。

嗜睡癥 卒中患者嗜睡的發(fā)生率約在1.1%～27%，其發(fā)生與下丘腦后部病變相關(guān)，表現(xiàn)為卒中后白天睡眠過(guò)度，白天打盹增加或夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，有時(shí)還會(huì)有一些相對(duì)非特異的癥狀，比如持續(xù)性的疲勞、易怒、焦慮、食欲下降、思維和言語(yǔ)遲鈍、記憶力下降和躁動(dòng)等。嗜睡癥會(huì)影響卒中患者的康復(fù)速度和效率。

周期性腿動(dòng) 臨床上，5%～8%的卒中患者伴有不寧腿綜合征。不寧腿綜合征屬于周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙的一種，主要表現(xiàn)為睡眠中四肢有節(jié)律性的運(yùn)動(dòng)，每晚的嚴(yán)重程度可能會(huì)有不同。一般認(rèn)為，卒中后周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙與橋腦和放射冠病變相關(guān)。

快動(dòng)眼睡眠行為障礙 卒中后快動(dòng)眼睡眠行為障礙可繼發(fā)于腦干梗死，表現(xiàn)為夜間噩夢(mèng)不斷，同時(shí)伴有喊叫吵鬧、拳打腳踢等行為。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 表現(xiàn)為睡眠中反復(fù)低氧和低通氣，出現(xiàn)呼吸被打斷，甚至因試圖呼吸而頻繁覺(jué)醒。臨床研究已證實(shí)，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且二者有許多共同的發(fā)病因素，如高齡、高血壓、肥胖、冠心病、血脂導(dǎo)常及嗜煙酒等，可互相影響，形成惡性循環(huán)。數(shù)據(jù)顯示，卒中后重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的病死率是卒中后無(wú)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的3.8倍。

晝夜節(jié)律變化 正常情況下，夜間血壓下降約10%或更多，卒中后這種夜間血壓下降的模式會(huì)消失。另外，卒中后還會(huì)有其他晝夜節(jié)律的改變，比如睡眠/覺(jué)醒周期的變化導(dǎo)致睡眠碎片化和睡眠效率下降。睡眠/覺(jué)醒周期的改變也與卒中后淡漠相關(guān)。

睡眠不良可增加卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)

越來(lái)越多的證據(jù)表明，卒中后睡眠障礙會(huì)顯著影響卒中康復(fù)和患者生活質(zhì)量。比如，卒中后發(fā)生失眠癥、不寧腿綜合征和睡眠中斷者，平衡能力、行走功能恢復(fù)較慢和恢復(fù)效果較差。更重要的是，如果不進(jìn)行治療，可能會(huì)導(dǎo)致第二次卒中的發(fā)生，即引起卒中復(fù)發(fā)，最終形成“卒中—睡眠障礙—卒中復(fù)發(fā)—睡眠障礙惡化”這種惡性循環(huán)。

相反，卒中后如果能擁有良好的睡眠，則有利于卒中康復(fù)和患者生活質(zhì)量的提高，并可顯著降低卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，形成良性循環(huán)。更重要的是，良好的睡眠還會(huì)給大腦帶來(lái)很多其他的益處。比如，睡個(gè)好覺(jué)有助于神經(jīng)可塑性的構(gòu)建，包括卒中時(shí)被切斷的大腦環(huán)路的重塑，以及創(chuàng)造與健康腦區(qū)的新的神經(jīng)連接的增強(qiáng)。這有利于卒中幸存者重新學(xué)習(xí)、記憶和身體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。因此，臨床指南建議，識(shí)別和處理睡眠障礙疾病應(yīng)當(dāng)成為卒中管理的一部分。

綜合治療手段，改善睡眠狀態(tài)

卒中患者應(yīng)養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免過(guò)度的精神刺激，避免過(guò)餓、過(guò)飽，避免使用對(duì)精神有影響的藥物及食物、飲品；保證睡眠環(huán)境舒適，溫度、濕度適宜，光線柔和、沒(méi)有噪聲等；最好白天能戶外散步1～2小時(shí)，以改善白天過(guò)度嗜睡。卒中相關(guān)睡眠障礙患者，還需要積極就醫(yī)，綜合使用認(rèn)知行為治療、藥物、康復(fù)治療、物理療法等方法來(lái)改善睡眠。

認(rèn)知行為治療 該療法主要是通過(guò)對(duì)患者不良睡眠狀態(tài)及負(fù)面觀念進(jìn)行轉(zhuǎn)變，幫助其重新建立起健康、正確的睡眠理念及行為，主要包括限制睡眠療法、松弛肌肉療法、刺激控制療法、生物反饋以及睡眠衛(wèi)生等。

藥物治療 安眠藥主要分為3類，均可用于卒中后失眠患者：短效藥，如佐匹克隆、唑吡坦等，主要用于入睡困難的失眠患者；中效藥，如艾司唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮等，可幫助患者增加睡眠深度，減少夜間醒轉(zhuǎn)次數(shù)，同時(shí)能緩解焦慮和緊張情緒；長(zhǎng)效藥，如地西泮、氯硝西泮等，適合早醒的患者，也可用于緩解焦慮和緊張情緒。這些藥物只要是在專業(yè)醫(yī)師和臨床藥師指導(dǎo)下規(guī)范使用，是不易出現(xiàn)依賴性的。

經(jīng)顱磁刺激技術(shù) 是一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)的綠色治療方法，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)、精神疾病的科研、診斷、康復(fù)和治療中。它是利用低頻的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激抑制大腦皮質(zhì)的興奮性，達(dá)到增加慢波睡眠波幅、加深睡眠深度、增強(qiáng)記憶的效果。

其他療法 臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)、中藥治療，光療法，高壓氧治療，運(yùn)動(dòng)療法等，對(duì)卒中后失眠均具有一定療效。

總之，卒中患者要注重睡眠管理，出現(xiàn)睡眠障礙也不要怕，只要及時(shí)、定期診治，積極接受專業(yè)的指導(dǎo)，針對(duì)性地選擇治療方案，一定可以改善病情，提高生活質(zhì)量，減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。