李宇春病了！“不死的癌癥”如何治？

牛荷

“我的脊柱一直以來就不太好，2018年《流行》演唱會排練時脊柱出現(xiàn)問題，一度需要坐輪椅出行。去年開始出現(xiàn)一種新狀況，身體就像石化了一樣，難以平穩(wěn)躺下，睡覺也沒辦法保證。”近日，李宇春在一檔訪談節(jié)目中首次透露自己去年確診了強(qiáng)直性脊柱炎?；疾『?，她還以病患的視角創(chuàng)作了歌曲《五臟六腑》。

強(qiáng)直性脊柱炎是一種以慢性炎癥和異常骨化為特征的自身免疫性疾病。因無法根治，復(fù)發(fā)頻率高，這種疾病也被稱為“不死的癌癥”。除了李宇春，包括周杰倫、張嘉譯、蔡少芬等在內(nèi)的明星也患有該病。

在中國，強(qiáng)直性脊柱炎的患病率約為0.3% ～0.4%，有500萬左右的患者正受到這一疾病的困擾。

“強(qiáng)直疼痛為‘表，骨損為‘里，后者是比較擔(dān)憂的問題?！眹移つw與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任、北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任曾小峰向記者表示，患者發(fā)病初期大多表現(xiàn)為腰背疼痛，如果放任不管，會導(dǎo)致疾病惡化至“竹節(jié)狀脊椎”，即晚期出現(xiàn)脊椎融合現(xiàn)象，連低頭、彎腰、轉(zhuǎn)身這些基本動作也無法完成。

誤診率高，女性患病不少見

“強(qiáng)直性脊柱炎病痛初期多數(shù)在腰臀部顯現(xiàn)，導(dǎo)致腰部活動逐漸受限；后延伸至胸椎，影響患者正常呼吸；隨著病程增長，骨損傷進(jìn)展到一定程度，疼痛進(jìn)一步攀至頸椎和頭部，導(dǎo)致整個頭頸部無法活動；最終健康靈活的脊柱會像竹子般僵硬，久而久之身體活動功能喪失，逐漸畸形甚至殘疾?！北本﹨f(xié)和醫(yī)院骨科教授翁習(xí)生表示，這就是大家常說的身體在逐漸“石化”。

曾小峰說，患者晚期，整條脊椎高度硬化，不能靈活扭動身體，容易引發(fā)骨折。這是最糟的情況，并且無法恢復(fù)。影像學(xué)上也能看到類似“竹節(jié)樣”的改變，即整個頸椎、胸椎、腰椎等部位全長在一起，過去將這種情況叫做“竹竿病”?！鞍l(fā)病后如果進(jìn)行有效干預(yù)，基本不會發(fā)展到這么極端的情況?！彼f。

上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師蔡青參與主編的《強(qiáng)直性脊柱炎百問》一書指出，流行病學(xué)研究報(bào)道，約50%強(qiáng)直性脊柱炎患者以炎性腰背痛為首發(fā)癥狀。人群中腰背痛極其常見，除了與炎癥狀有關(guān)，還包括機(jī)械性腰背痛，即腰椎間盤突出表現(xiàn)出的癥狀，20%～30%的患者會同時存在這兩種腰背痛。

通常人們印象中，強(qiáng)直性脊柱炎患者大多為男性，事實(shí)上，女性群體同樣會發(fā)病，且并不少見?！艾F(xiàn)在男女發(fā)病比例約為2～4：1。整體而言，女性患者比男性患者癥狀稍輕，疾病對女性關(guān)節(jié)破壞程度更弱一些，最終發(fā)展到強(qiáng)直的患者更少?！痹》逭f。

北京市海淀醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任張舸告訴記者，女性重癥患者人數(shù)低于男性患者，前者膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等部位的發(fā)病率相對更高。

“過去認(rèn)為女性強(qiáng)直性脊柱炎少見，一方面是醫(yī)生對女性患者重視和認(rèn)識不足，未仔細(xì)詢問或未發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征，另一方面女性患者臨床表現(xiàn)與男性有所不同而被忽略?！辈糖嘣膶懙?。在蔡青看來，女性強(qiáng)直性脊柱炎很多臨床特征與男性一致，但也有些不同。男性起病時最多見的是下腰痛、脊柱痛，女性起始癥狀更多的是外周關(guān)節(jié)炎、急性虹膜睫狀體炎，還有些起病時感到頸部不適。

強(qiáng)直性脊柱炎的病因尚不明確，業(yè)內(nèi)主流看法認(rèn)為，該病與遺傳、環(huán)境因素、自身免疫、病原菌感染等多種因素相關(guān)。目前，對于該疾病存在多種假說，其中以“人白細(xì)胞抗原B27（HLAB27）遺傳假說”比較具有代表性。具體而言，體內(nèi)抗原與白細(xì)胞抗原B27結(jié)合，形成復(fù)合體后被自身免疫細(xì)胞攻擊，引發(fā)一系列免疫反應(yīng)導(dǎo)致疾病發(fā)生。也有其他研究顯示，ERAP1等基因也參與了發(fā)病過程。

強(qiáng)直性脊柱炎更容易盯上青年人，發(fā)病年齡通常在15～40歲?！斑@個病誤診率相對高些，大多人發(fā)病隱匿，而且容易被誤以為是腰椎勞損、腰椎間盤突出、空調(diào)病等常見疾病?！睆堲凑f，很多年輕人日常生活中遇到腰背疼痛，活動后癥狀會明顯減輕，便認(rèn)為只是暫時的小毛病，忍一忍就過去了。即便去醫(yī)院，很多患者最開始一般會選擇疼痛科或者按摩科，也不會想到去風(fēng)濕免疫科就診，這也會造成誤診和病情延誤。

張舸說，強(qiáng)直性脊柱炎會累及眼部、腳趾、皮膚等部位，患者這些部位出現(xiàn)癥狀時，一般會去眼科、皮膚科等科室分別檢查，而且不會將所有這些癥狀都說出來。沒有經(jīng)過專業(yè)風(fēng)濕免疫學(xué)科培訓(xùn)的醫(yī)生也很難將這些癥狀聯(lián)系在一起，大多對病患按照單個疾病治療。曾小峰表示，他們團(tuán)隊(duì)此前的研究數(shù)據(jù)顯示，通過流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)預(yù)測，國內(nèi)強(qiáng)直性脊柱炎從首次出現(xiàn)癥狀到確診，平均延誤時間是6年。

強(qiáng)直性脊柱炎患者中，HLAB27陽性率能達(dá)到90%左右，但健康人也有5%左右的陽性率。“即不是所有擁有這種遺傳因子的人都會發(fā)病。”曾小峰說。

張舸分析說，強(qiáng)直性脊柱炎需要分類診斷，即影像學(xué)上要存在明確的骶髂關(guān)節(jié)炎，也需要檢查脊柱關(guān)節(jié)炎癥狀，如關(guān)節(jié)炎、葡萄膜炎、趾炎等。

曾小峰解釋說，附著點(diǎn)炎是強(qiáng)直性脊柱炎的病理特點(diǎn)。發(fā)病早期癥狀為腰背痛，患者常形容后背負(fù)重增加、發(fā)沉、發(fā)緊，晚間休息后疼痛癥狀加重，勞動或晨起活動后全身僵硬、疼痛反而減輕，“這是鑒別強(qiáng)直性脊柱炎與其他疾病差異的要點(diǎn)”。

強(qiáng)直性脊柱炎被誤診與風(fēng)濕免疫學(xué)科人才不足有關(guān)。曾小峰說，中國風(fēng)濕免疫科醫(yī)生只有7000多人，很多三級醫(yī)院都沒有專門的風(fēng)濕免疫科。2019年10月31日，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《綜合醫(yī)院風(fēng)濕免疫科建設(shè)與管理指南（試行）》提出，具備條件的三級綜合醫(yī)院原則上應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的風(fēng)濕免疫科科室，有條件的二級綜合醫(yī)院和其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立獨(dú)立的風(fēng)濕免疫科。同日發(fā)布的《綜合醫(yī)院風(fēng)濕免疫科基本標(biāo)準(zhǔn)指引（試行）》提出，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)具有獨(dú)立的檢驗(yàn)科、放射科、眼科等科室，支持風(fēng)濕免疫疾病的常規(guī)檢查。

“不死的癌癥”如何治？

“這種疾病曾很長時間內(nèi)面臨缺藥困境?！痹》逭f。過去，強(qiáng)直性脊柱炎的臨床治療主要依靠非甾體抗炎藥和抗風(fēng)濕類藥等。近年來，新涌現(xiàn)的藥物改變了強(qiáng)直性脊柱炎的治療局面。

曾小峰說，近10年，強(qiáng)直性脊柱炎的藥物治療進(jìn)展迅速。根據(jù)靶點(diǎn)不同，目前在國內(nèi)有治療適應(yīng)癥的主要有兩大類生物制劑，一種是抗腫瘤壞死因子拮抗劑，第二類是單克隆抗體類藥物。

“疾病發(fā)作時伴隨多炎癥反應(yīng)，現(xiàn)有療法都是針對這些炎癥介質(zhì)的靶向治療?！痹》逭f，當(dāng)疾病處于早期，還未出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞時，非甾體抗炎藥起到的消炎鎮(zhèn)痛作用很重要。當(dāng)這類藥物無法控制炎癥進(jìn)展時，生物制劑和小分子靶向治療藥就可以派上用場，緩解炎癥同時，也能控制炎癥、抑制病理性新骨形成。

“早診斷，早治療，愈后才會越好。”在曾小峰看來，即便這些藥物能緩解癥狀及疾病進(jìn)展，目前強(qiáng)直性脊柱炎依然無法治愈，且造成的損害無法逆轉(zhuǎn)。他舉例，有些發(fā)展到晚期的患者，腦袋永遠(yuǎn)都抬著看向天空，不能低頭。還有一些患者的視線永遠(yuǎn)只能看向地面。手術(shù)矯正完從形體上看，只是從駝背變到軀體變直，視線可以正常看前方，但轉(zhuǎn)身、彎腰等動作仍然受限。

據(jù)報(bào)道，2019年12月13日，深圳大學(xué)總醫(yī)院宣布成功救治國內(nèi)首例“3-on折疊人”型強(qiáng)直性脊柱炎病例?；颊呋纬潭葮O為罕見，下頜緊貼胸骨、胸骨緊貼恥骨、面部緊貼股骨，整個人就像被折疊一樣。從2019年6月到12月，前后歷經(jīng)半年，深圳大學(xué)總醫(yī)院為這名患者共開展4次手術(shù)，將患者的骨骼多次切斷、重連、矯正，最終成功拉直了脊柱。

“一般強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)展到關(guān)節(jié)有明顯炎癥或融合，或出現(xiàn)脊柱畸形，才需要做矯形手術(shù)。因?yàn)楝F(xiàn)在有很多藥物治療方法，近些年來醫(yī)院做手術(shù)的強(qiáng)直患者越來越少。”北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師李子劍告訴記者。

“每個月來醫(yī)院就診的強(qiáng)直性脊柱炎患者有一二百人。特別輕和特別重的患者占比都不多，大部分患者病情屬于中等發(fā)展程度，但已對其日常生活造成一定影響?！睆堲幢硎?，基本上診斷后進(jìn)入治療階段，患者的癥狀都能實(shí)現(xiàn)臨床完全緩解，即疼痛感基本消失，骨質(zhì)硬化、變形等骨質(zhì)破壞不再繼續(xù)發(fā)展。

根據(jù)2020年《中華內(nèi)科雜志》發(fā)布的《強(qiáng)直性脊柱炎/脊柱關(guān)節(jié)炎患者實(shí)踐指南》，服用非甾體抗炎藥可能會出現(xiàn)潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致心律不齊、血壓升高等?；颊唛L期服用應(yīng)定期評估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。因?qū)儆诼约膊?，大多患者在確診后仍需長期服藥，并定期到醫(yī)院隨訪?！昂芏嘈枰⑸渖镏苿┑幕颊咝枞齻€月來檢查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)?！睆堲凑f。

“國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心撰寫的脊柱關(guān)節(jié)疾病靶向治療共識很快會推出?！痹》灞硎?，近年來，脊柱關(guān)節(jié)疾病治療方法有了顛覆性進(jìn)展，但很多基層醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)，無法準(zhǔn)確用藥。加快推進(jìn)這項(xiàng)共識有助于幫助全國風(fēng)濕免疫科醫(yī)生、骨科醫(yī)生準(zhǔn)確開展臨床診治。