開放與經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療單純胸腰椎椎體骨折的對比研究

胡鳴，畢大鵬，俞勝寶

(黃山市人民醫(yī)院脊柱外科，安徽 黃山 245000)

傳統(tǒng)切開復位椎弓根螺釘內(nèi)固定可良好復位骨折椎體，術后即刻維持脊柱的三柱穩(wěn)定性，一直被認為是治療無神經(jīng)癥狀非骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的“金標準”。但存在軟組織干擾大、出血多、感染風險較高等弊端，且部分患者術后會出現(xiàn)腰背部脹痛等臨床癥狀[1]。相反，隨著脊柱微創(chuàng)技術的日趨成熟，多項研究證實經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療包括胸腰椎骨折在內(nèi)的多種脊柱疾病準確、可靠且安全的方法[2-3]。有文獻報道[4]，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段椎體骨折不僅減少了出血風險、軟組織損傷且減輕患者術后疼痛。然而，筆者臨床工作中觀察到經(jīng)皮內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的患者術后恢復快，滿意率高，但術后24 h內(nèi)主訴疼痛感較切開復位內(nèi)固定患者更為強烈，24 h后明顯減輕。為此，本研究采用隨機對照方法分析了2018年8月至2020年11月黃山市人民醫(yī)院脊柱外科收治的32例胸腰椎骨折患者的臨床資料，比較開放與經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療單節(jié)段無神經(jīng)癥狀胸腰椎椎體骨折的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 所有患者入院后均行腰椎正側(cè)位X線、三維CT及MRI檢查。納入標準：(1)年齡18～75歲；(2)影像學檢查證實為胸腰椎椎體新鮮骨折；(3)胸腰椎損傷分類與嚴重程度評分(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)[5]≥4分；(4)椎管無累及或已累及但小于椎管前后徑1/3且無神經(jīng)癥狀；(5)無臟器或全身其他部位嚴重外傷。排除標準：(1)年齡<18歲或>75歲；(2)嚴重骨質(zhì)疏松或代謝性骨??；(3)病理性骨折；(4)合并椎弓根、關節(jié)突骨折或創(chuàng)傷性椎體滑脫；(5)合并感染、腫瘤、結(jié)核等嚴重內(nèi)科疾病未控制者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 分組方式與基線資料 根據(jù)以上標準，共納入32例胸腰椎骨折患者，其中男18例，女14例；年齡33～72歲，平均年齡(53.56±9.48)歲。采取單中心隨機雙盲方法將研究對象隨機分為切開組和經(jīng)皮組，每組各16例。經(jīng)皮組采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術，開放組采用開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術。兩組患者性別、年齡、骨折節(jié)段、骨折類型、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of aneshesiologists，ASA)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組基線資料的比較

1.3 手術方式 所有操作均由2名經(jīng)驗豐富醫(yī)師完成。兩組患者術前均采用二步法復位：(1)患者入院后取仰臥位，以骨折椎體為中心背部墊軟枕，進行體位復位；(2)全麻效果滿意后，患者胸部及骨盆分別墊軟枕，腹部懸空，兩位醫(yī)生分別抱肩、抱髖部牽拉行手法復位。復位后，常規(guī)消毒、鋪巾，貼皮膚保護膜，以脊柱定位網(wǎng)格透視下定位傷椎。經(jīng)皮組：正位片透視確認傷椎上下相鄰椎體椎弓根外緣，接著在椎弓根外緣稍偏外側(cè)以3點和9點位置為中心沿皮膚切開4個長約1.5 cm切口，調(diào)整穿刺針于合適水平面及矢狀面角度在C型臂監(jiān)視下進針至椎體。而后置入導絲，逐級套管撐開，經(jīng)開口并攻絲后順導絲擰入合適長度椎弓根螺釘，透視確認螺釘長度及深度適宜，置入合適長度預彎連接棒，撐開器撐開復位，擰緊頂絲。再次透視無誤后全層縫合，術畢。開放組：電刀貼骨質(zhì)切開椎旁肌顯露傷椎上下位關節(jié)突關節(jié)，直視下確認進釘點后定位針定位，透視確認位置合適后依次開口、開路，合適角度擰入合適長度椎弓根螺釘。透視確認螺釘長短及深度適宜，置入合適長度預彎連接棒，撐開器撐開復位，擰緊頂絲。再次透視無誤后逐層縫合，術畢。

1.4 術后處理及療效評價指標 所有患者術后1 d均嚴格臥床，予以抗生素預防感染、20%甘露醇消腫治療，術后48 h佩戴胸腰支具拄拐下地活動。記錄兩組患者手術時間、術中失血量、術后住院時間、切口長度，以及術前(患者剛?cè)朐簳r，未行體位復位前)與術后1 d、3 d(術后1 d指手術結(jié)束后24 h，術后3 d指手術結(jié)束后72 h)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[6]，術前與術后3 d、末次隨訪時傷椎前后緣高度的比值(%)及后凸Cobb角。

2 結(jié) 果

所有患者均隨訪6～12個月，平均隨訪(9.2±2.14)個月。末次隨訪時骨折均已達臨床愈合，所有患者均回工作崗位。兩組基線資料，術前與術后3d、末次隨訪時組間傷椎前后緣高度比值(%)、后凸Cobb角差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經(jīng)皮組術后1 d VAS較開放組稍高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者組內(nèi)術后椎體前后緣高度比值(%)、后凸Cobb角與術前相比均明顯改善(P<0.05)。經(jīng)皮組術中失血量少，手術時間、術后住院時間短，切口長度小，術后3 d VAS更低，與開放組相比差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2～3)。

表2 兩組傷椎前后緣高度、Cobb角和VAS評分比較

表3 兩組圍手術期相關指標比較

經(jīng)皮組典型病例為一53歲女性患者，因外傷致腰背部疼痛伴活動受限5 h入院，完善相關檢查后診斷為L1椎體壓縮性骨折。入院后嚴格臥床并予以體位復位，行腰后路L1椎體骨折閉合復位椎弓根釘棒內(nèi)固定術。術后椎體高度恢復良好。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前X線片示L1椎體壓縮性骨折

圖2 術中穿刺針定位、逐級套筒撐開及置釘情況圖

圖3 術后X線片示骨折復位良好，內(nèi)固定位置滿意

開放組典型病例為一46歲男性患者，因外傷致腰背部疼痛伴活動受限8h入院，入院后完善相關檢查，診斷為L1椎體壓縮性骨折。入院后嚴格臥床并予以體位復位，行腰后路L1椎體骨折切開復位椎弓根釘棒內(nèi)固定術。術后椎體高度恢復良好。手術前后影像學資料見圖4～5。

圖4 術前X線片示L1椎體壓縮性骨折

圖5 術后X線片示骨折復位良好，內(nèi)固定位置滿意

3 討 論

3.1 兩種手術方式的特點 眾所周知，后路椎弓根螺釘固定能有效恢復脊柱的穩(wěn)定性，是手術治療胸腰椎骨折最常見的手術方式[7]。開放椎弓根螺釘固定具有操作簡單、復位更為確切、可直接減壓等優(yōu)勢，但存在暴露廣泛、軟組織損傷大、失血量多、椎旁肌失神經(jīng)支配后萎縮及醫(yī)源性脊柱失穩(wěn)等缺點[8]。此外，有人認為原發(fā)性高能量損傷的椎旁肌對手術引起的繼發(fā)性損傷(剝離和牽拉相關的熱效應和缺血)更敏感[9]。相反，自1982年Magerl[10]首次使用經(jīng)皮椎弓根釘棒治療脊柱骨折以來，因其較傳統(tǒng)切開方式有多種優(yōu)勢而被推廣。多項研究表明，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)癥狀的胸腰段椎體骨折療效確切[4，7]。本研究兩組術前均使用二步法體位復位，開放組開放置釘后使用撐開器復位，經(jīng)皮組采用經(jīng)皮固定撐開復位，兩組在椎體復位、后凸畸形的矯正等方面療效相當且肯定，但經(jīng)皮組具有術中失血量少、手術時間及術后住院時間短、創(chuàng)傷小、術后VAS更低且患者的滿意率更高的優(yōu)勢。

3.2 兩組術后1 d疼痛感的差異 經(jīng)皮固定雖然可獲得良好的臨床療效，但是經(jīng)皮內(nèi)固定部分患者術后24 h內(nèi)主訴手術部位疼痛感較切開復位內(nèi)固定患者更為強烈。本研究結(jié)果證實，經(jīng)皮組內(nèi)固定術后1 d腰背部疼痛評分與切開組相比雖無顯著差異，但更為偏高。筆者猜測，經(jīng)皮椎弓根螺釘置入過程中存在關節(jié)突復合體損傷或螺紋侵犯關節(jié)突關節(jié)的可能性。此外，當置棒深度不夠時，頂絲擰緊后將直接導致椎旁肌受壓損傷甚至壞死，引起患者術后短期內(nèi)背部疼痛感加劇。Babu等[11]報道了經(jīng)皮放置椎弓根螺釘與使用開放螺釘相比，關節(jié)突關節(jié)的侵犯率更高。Patel等[12]進行了一項尸體研究，顯示經(jīng)皮穿刺置入椎弓根螺釘可導致58%的小關節(jié)破壞率，此外他們認為侵犯關節(jié)囊或小關節(jié)后撞擊和不穩(wěn)定是導致術后疼痛的原因。然而，也有學者通過術后CT掃描評估徒手置釘與經(jīng)皮置釘?shù)臏蚀_性，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮手術組關節(jié)突關節(jié)損傷的發(fā)生率與開放手術組發(fā)生率并無顯著差異[13]。但關于是否存在置棒時過于表淺，導致擠壓椎旁肌引起術后短期內(nèi)腰背部疼痛感的證據(jù)，目前尚未有相關文獻報道。

3.3 微創(chuàng)經(jīng)皮固定的適應證 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折適應證目前尚無統(tǒng)一標準，隨著術者手術技術的不斷進步，其適應證也將逐漸增寬。Huang等[14]報道采用經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下椎管減壓，治療伴有嚴重神經(jīng)功能缺損(Frankel 0級)的胸腰椎爆裂性骨折，術后6個月患者可控制大小便，末次隨訪時患者下肢肌力提高至3級。Wang等[15]報道了使用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定和經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡治療伴有輕度神經(jīng)損傷和矢狀徑壓縮比< 50%的L2爆裂性骨折，獲得滿意的療效。然而，筆者認為初學者應符合以下幾點：(1)壓縮超過椎體高度1/3或TLICS評分≥4分的新鮮骨折；(2)無神經(jīng)癥狀；(3)無需椎體切除或椎板切除減壓者；(4)附件骨質(zhì)無嚴重損傷。

總之，兩種手術方式治療胸腰椎骨折均可獲得滿意的治療效果。對于初學者而言，應嚴格把握手術適應證，但隨著術者經(jīng)驗的不斷積累、手術技術的逐漸成熟，在可使用鏡下等其他方式實施充分減壓的前提下，合并神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折患者已不是經(jīng)皮固定的禁忌。本研究雖為隨機對照研究，但樣本量較少，隨訪時間較短，且對于微創(chuàng)經(jīng)皮固定患者術后短時間內(nèi)腰背部疼痛較重問題尚無相關循證醫(yī)學證據(jù)，有待進一步觀察研究闡明。