內(nèi)鏡下冷圈套器切除直徑<1cm的結(jié)直腸息肉療效及遲發(fā)出血風(fēng)險分析

徐艷麗， 陸啟峰， 王雙平， 周亞柏， 王化明

(安徽省阜陽市人民醫(yī)院消化內(nèi)科， 安徽 阜陽 236000)

結(jié)直腸息肉是結(jié)直腸癌的癌前病變，腸鏡下切除結(jié)直腸息肉可以降低結(jié)直腸癌發(fā)生率和致死率[1]。然而，息肉切除可能會產(chǎn)生出血、穿孔以及遲發(fā)性出血等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)[2]。臨床多采用熱圈套器切除術(shù)和冷圈套器切除術(shù)進行治療，其中熱圈套器切除術(shù)采用高頻電切除時能夠收縮小血管，達到止血作用，但產(chǎn)生的熱輻射容易造成損傷黏膜下動脈，增加遲發(fā)性出血的發(fā)生風(fēng)險[3]。冷圈套器切除術(shù)具有無損傷的優(yōu)點，但存在潛在的出血風(fēng)險[4]。目前對于直徑<1cm的結(jié)直腸息肉切除方法尚未形成統(tǒng)一定論，此外關(guān)于影響直徑<1cm的結(jié)直腸息肉患者遲發(fā)性出血的因素尚不清楚，鑒于此，本研究回顧性分析醫(yī)院收治的410例行內(nèi)鏡下切除術(shù)的直徑<1cm的結(jié)直腸息肉患者的資料，探討內(nèi)鏡下冷圈套器切除直徑<1cm的結(jié)直腸息肉的療效及影響遲發(fā)出血風(fēng)險因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料:經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性分析2018年9月至2020年2月醫(yī)院收治的410例行內(nèi)鏡下切除術(shù)的直徑<1cm的結(jié)直腸息肉患者的資料，按照切除方式不同分為冷圈套器切除術(shù)組(n=214例)和熱圈套器切除術(shù)組(n=196例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南(2018)：結(jié)直腸手術(shù)部分》[5]中結(jié)腸直腸息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)病理檢查確診；均符合內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)指征；年齡20～74歲；患者及家屬均簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腸道清潔準(zhǔn)備差者；炎癥性腸病或黑斑息肉綜合征患者；凝血功能障礙患者；嚴(yán)重心肺疾病患者；惡性腫瘤患者；精神疾病患者。

1.2方法:術(shù)前均行腸鏡檢查，檢查前少渣飲食，前一晚服用1L聚乙二醇電解質(zhì)散，檢查當(dāng)日上午繼續(xù)服用2L聚乙二醇電解質(zhì)散，并給予二甲硅油去泡去黏液。術(shù)前給予生理鹽水溶液，內(nèi)鏡下進行息肉切除術(shù)，冷圈套器切除術(shù)組患者采用冷圈套器(常州市久虹醫(yī)療器械有限公司)套取息肉，慢慢收緊圈套直至機械性勒除組織，熱圈套器切除術(shù)組采用高頻電凝圈套器(常州市久虹醫(yī)療器械有限公司)套取息肉后輕輕拉離腸壁并切除組織，術(shù)后回收切除息肉用于病理檢查。兩組患者均由同一手術(shù)小組醫(yī)師完成。統(tǒng)計患者術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生情況，根據(jù)患者術(shù)后12h～2周是否發(fā)生管腔出血進行判定。收集并統(tǒng)計所有出血患者和未出血性別、年齡、息肉直徑、糖尿病、冠心病、高血壓、腦血管疾病、息肉位置、息肉數(shù)量、使用鈦夾、術(shù)中出血、息肉形態(tài)、切除方式、息肉病理類型、抗凝藥服用史等資料。

1.3觀察指標(biāo):①比較兩組患者基本資料;②比較兩組患者息肉切除時間(從黏膜注射針插入至收集完標(biāo)本所用時間)、完整息肉切除率(通過病理活檢檢查，息肉標(biāo)本底側(cè)緣及底部和周緣活檢標(biāo)本有1處含有病變組織，即為不完整切除)、息肉回收率、并發(fā)癥發(fā)生情況(包括腹部不適、穿孔和延遲性出血);③比較出血患者和未出血患者臨床特征;④分析判定影響內(nèi)鏡下切除直徑<1cm的結(jié)直腸息肉患者遲發(fā)性出血的因素。

2 結(jié) 果

2.1比較兩組患者基本資料:兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基本資料

2.2比較兩組患者息肉切除時間、完整息肉切除率、息肉回收率、并發(fā)癥發(fā)生情況:冷圈套器切除術(shù)組患者息肉切除時間短于熱圈套器切除術(shù)組(P<0.05)，冷圈套器切除術(shù)組患者遲發(fā)性出血發(fā)生率低于熱圈套器切除術(shù)組(P<0.05)，兩組完整息肉切除率、息肉回收率、腹部不適發(fā)生率、穿孔發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者息肉切除回收及并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3比較出血患者和未出血患者臨床特征:出血患者性別、糖尿病、冠心病、高血壓、腦血管疾病、息肉數(shù)量、使用鈦夾、息肉病理類型、抗凝藥服用史構(gòu)成比以及年齡、息肉直徑與未出血患者比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，出血患者息肉位置、術(shù)中出血、息肉形態(tài)、切除方式構(gòu)成比與未出血患者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床特征比較

2.4內(nèi)鏡下切除直徑<1cm的結(jié)直腸息肉患者遲發(fā)性出血影響因素的logistic回歸分析:將息肉位置、術(shù)中出血、息肉形態(tài)、切除方式作為自變量，對其進行賦值，見表4，以是否發(fā)生遲發(fā)性出血為因變量，進行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示息肉位置、息肉形態(tài)、切除方式均是影響內(nèi)鏡下切除直徑<1cm的結(jié)直腸息肉患者遲發(fā)性出血的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表4 變量賦值

表5 Logistic多因素分析

3 討 論

結(jié)直腸息肉是消化科常見疾病，是腸道黏膜表面突出至管腔的息肉樣病變，按照病理類型可分為腺瘤性息肉、炎性息肉和增生性息肉，其中腺瘤性息肉可發(fā)展為結(jié)直腸癌，嚴(yán)重威脅患者身體健康[6,7]。臨床采用內(nèi)鏡下切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉，然而，息肉切除后可能會產(chǎn)生穿孔、腹部不適以及遲發(fā)性出血等并發(fā)癥[8]。目前對于直徑<1cm的結(jié)直腸息肉患者內(nèi)鏡下切除的效果以及影響遲發(fā)性出血的因素尚不清楚，因此，選擇合適的治療方案，降低遲發(fā)性出血的發(fā)生對于提高內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除治療效果具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，冷圈套器切除術(shù)組患者息肉切除時間短于熱圈套器切除術(shù)組，冷圈套器切除術(shù)組患者遲發(fā)性出血發(fā)生率低于熱圈套器切除術(shù)組，提示內(nèi)鏡下冷圈套器切術(shù)用于切除直徑<1cm的結(jié)直腸息肉患者能夠縮短息肉切除時間，降低遲發(fā)性出血發(fā)生率。熱圈套器切除術(shù)利用高頻電裝置產(chǎn)生的熱量使細胞變性，組織切割時容易產(chǎn)生熱損傷[9]。冷圈套器切除術(shù)采用冷圈套器套取息肉，慢慢收緊圈套直至機械性勒除組織，手術(shù)時在息肉上方展開圈套器，將息肉周邊1～2毫米正常組織邊緣套入，以確保息肉全部勒除，能夠減少手術(shù)時間，避免熱損傷，進而降低遲發(fā)性出血發(fā)生率[10]。本研究結(jié)果顯示，出血患者息肉位置、術(shù)中出血、息肉形態(tài)、切除方式構(gòu)成比與未出血患者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且Logistic多因素回歸分析顯示息肉位置、息肉形態(tài)、切除方式均是影響內(nèi)鏡下切除直徑<1cm的結(jié)直腸息肉患者遲發(fā)性出血的獨立危險因素，說明息肉位置、息肉形態(tài)、切除方式均可影響直徑<1cm的結(jié)直腸息肉患者遲發(fā)性出血，臨床手術(shù)時應(yīng)加強防范。直腸容易出血可能與直腸血管黏膜豐富有關(guān)[11]。闕揚銘等[12]研究報道，直腸息肉是影響內(nèi)鏡切除術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的危險因素。有蒂息肉在內(nèi)鏡下切除時累及的血管較多，增加術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生風(fēng)險[13]。高炳等[14]研究報道，有蒂息肉是內(nèi)鏡下切除術(shù)患者發(fā)生遲發(fā)性出血的危險因素，與本研究結(jié)果一致。潘宜久等[15]研究報道，息肉形態(tài)是影響內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血危險因素，與本研究結(jié)果相符。冷圈套器切除術(shù)用于直徑<1cm的結(jié)直腸息肉患者操作簡單，安全可靠，同時能夠降低遲發(fā)性出血的發(fā)生風(fēng)險，可在臨床手術(shù)中進一步推廣使用。

綜上，與熱圈套器切除術(shù)相比，冷圈套器切除術(shù)更適合用于直徑<1cm的結(jié)直腸息肉患者，能夠減少遲發(fā)性出血的發(fā)生，同時臨床進行手術(shù)時針對息肉位置、息肉形態(tài)患者，應(yīng)加強防范。然而，本研究病例選取有限，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需擴大樣本，進一步證實冷圈套器切除術(shù)的治療效果，并深入分析影響遲發(fā)性出血的因素。