鼻內(nèi)鏡下PNN切斷術(shù)治療難治性變應(yīng)性鼻炎療效觀察

王娟利，楊超，曹永華，李超，王忠勛

陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，陜西 咸陽(yáng) 712000

變應(yīng)性鼻炎是一種鼻黏膜非感染性疾病，臨床上發(fā)病率較高。持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者臨床上主要以鼻癢、鼻塞等癥狀為主，隨著病情的不斷發(fā)展，后續(xù)會(huì)造成支氣管哮喘、腺樣體肥大、變應(yīng)性結(jié)膜炎等后果，不僅影響患者身體健康，也會(huì)對(duì)正常的社會(huì)生活等造成不利影響[1]。變應(yīng)性鼻炎臨床多使用藥物規(guī)范化治療，可大部分控制患者的癥狀，但藥效時(shí)間較短，復(fù)發(fā)可能性較高，甚至部分患者無法接受長(zhǎng)時(shí)間的治療，隨著使用次數(shù)增加，藥物效果也會(huì)出現(xiàn)明顯降低，最終影響患者生活質(zhì)量[2]。隨著外科技術(shù)發(fā)展，在變應(yīng)性鼻炎治療中，手術(shù)逐漸得到了臨床的重視，尤其是在微創(chuàng)手術(shù)推進(jìn)下，鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)的應(yīng)用取得了明顯效果[3]。近年來我院采用鼻內(nèi)鏡下PNN切斷術(shù)治療難治性變應(yīng)性鼻炎取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2020年4月于陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科就診的90例難治性變應(yīng)性鼻炎患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合臨床慢性性變應(yīng)性鼻炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)有明顯臨床癥狀，如鼻癢、鼻塞等；(3)無惡性腫瘤；(4)未接受長(zhǎng)時(shí)間藥物治療；(5)具備正常溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者處于哮喘急性發(fā)作時(shí)期；(2)無法接受手術(shù)治療、或是對(duì)研究使用藥物存在過敏史[5]；(3)處于妊娠期、哺乳期；(4)存在嚴(yán)重心理、或是精神疾?。?5)存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各45例，觀察組中男性25例，女性20例；平均年齡(43.26±2.22)歲，平均病程(6.21±1.54)年。對(duì)照組中男性23例，女性22例；平均年齡(43.19±2.17)歲，平均病程(6.19±1.48)年。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批，患者家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法對(duì)照組患者使用鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物進(jìn)行規(guī)范化保守治療，治療持續(xù)1個(gè)月。觀察組患者采用鼻內(nèi)鏡下PNN切斷術(shù)治療。具體方法：患者接受全麻，并選擇0°STORZ直徑鼻內(nèi)鏡，無菌生理鹽水對(duì)腎上腺素進(jìn)行稀釋，后沾濕棉片，收縮患者雙側(cè)鼻腔，在確定收縮效果后取出棉片，于中鼻甲處進(jìn)行手術(shù)，使用等離子刀對(duì)患者中鼻甲下方1/3、直至根部進(jìn)行切除；于上頜竇后位置進(jìn)行切開，直至骨面位置，沿著中鼻甲尾部方向進(jìn)行蝶腭孔尋找，確定后使用等離子刀頭，沿著蝶腭孔外1 cm位置進(jìn)行環(huán)形切斷，直至骨面停止；對(duì)蝶腭孔中穿出的鼻后神經(jīng)分支進(jìn)行尋找，特別注意骨縫及不平滑溝槽等位置，然后使用針狀電極進(jìn)行神經(jīng)分支切斷，確定各個(gè)神經(jīng)分支均被切斷。若是手術(shù)過程中有出血情況，則使用等離子刀或是針狀電極進(jìn)行止血處理，手術(shù)結(jié)束后使用納吸棉進(jìn)行局部填塞。手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行抗生素靜脈滴注，持續(xù)2 d，觀察出血情況對(duì)止血藥物進(jìn)行使用。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法(1)治療效果：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)兩組患者術(shù)前和術(shù)后的鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏及鼻部癥狀總體情況進(jìn)行評(píng)分。0分表示無癥狀，1～3分為輕度，4～7分為中度，8～10分為重度，分值越高表明癥狀越嚴(yán)重。根據(jù)術(shù)前和術(shù)后評(píng)分，評(píng)定手術(shù)療效，即治療效果=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%，≥66%為顯效、26%～65%為有效、≤25%為無效[6-7]；(2)生活質(zhì)量：使用鼻炎相關(guān)生活質(zhì)量量表(RQLQ)對(duì)患者治療前、治療后6個(gè)月、1年的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，共7個(gè)調(diào)查維度，0～6分，所得分值越高則影響越為明顯[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較觀察組患者的治療總有效率為95.56%，明顯高于對(duì)照組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.154，P=0.013＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的癥狀VAS評(píng)分比較治療前，兩組患者的各項(xiàng)癥狀VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的各項(xiàng)癥狀VAS評(píng)分明顯低于治療前，且觀察組患者治療后的VAS總分明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的癥狀VAS評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的癥狀VAS評(píng)分比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別例數(shù)鼻塞 鼻癢 流涕 噴嚏 總分觀察組對(duì)照組t值P值45 45治療前8.21±1.15 8.17±1.13 0.166 0.868治療后2.56±0.32a 2.98±0.54a 4.489 0.001治療前7.18±0.97a 7.15±0.88a 0.154 0.878治療后2.28±0.11a 2.91±0.14a 23.737 0.001治療前7.58±1.11 7.45±1.09 0.561 0.577治療后2.62±0.31a 2.91±0.46a 3.507 0.001治療前5.45±1.02 5.38±1.05 0.321 0.749治療前8.89±1.05 8.87±1.11 0.088 0.930治療后1.53±0.55a 1.87±0.62a 2.752 0.007治療后2.35±0.65a 2.88±0.46a 2.069 0.042

2.3 兩組患者治療前后的RQLQ評(píng)分比較治療前，兩組患者的RQLQ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后6個(gè)月、1年，觀察組患者的RQLQ總評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的RQLQ評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后的RQLQ評(píng)分比較(±s，分)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45治療前2.05±0.78 2.01±0.82 0.237 0.813治療后6個(gè)月0.93±0.18 1.62±0.12 5.030 0.001治療后1年1.05±0.28 1.98±0.21 7.279 0.001

3 討論

變應(yīng)性鼻炎作為IgE介導(dǎo)的一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床表現(xiàn)特征為流鼻涕、鼻塞以及打噴嚏等，其發(fā)病年齡并不存在特殊指向。由于患者發(fā)病程度各不相同，一旦進(jìn)入發(fā)作期對(duì)患者生體健康與生活質(zhì)量等均會(huì)造成嚴(yán)重影響[9]。目前臨床中變應(yīng)性鼻炎的治療方式包括變應(yīng)原避免接觸、保守藥物治療等。但藥物治療中抗組胺藥物的使用，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一定概率的不適反應(yīng)，且由于整個(gè)藥物使用時(shí)間增加，患者不適癥狀程度也會(huì)隨之增加[10]。當(dāng)前對(duì)于難治性變應(yīng)性鼻炎患者的治療，逐漸從藥物保守治療向其他技術(shù)發(fā)展，手術(shù)為后續(xù)治療的主要方式之一。

隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，翼管神經(jīng)切斷術(shù)在難治性變應(yīng)性鼻炎的治療中獲得了一定的效果，但由于翼管神經(jīng)切斷術(shù)涉及到淚腺等位置的功能，手術(shù)后易導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如眼干、淚液分泌困難等。隨著鼻內(nèi)鏡出現(xiàn)和提升，鼻后神經(jīng)切斷術(shù)開始應(yīng)用于變異性鼻炎的治療中。經(jīng)過不斷的改進(jìn)，目前在臨床中的療效顯著，且該術(shù)式的安全性也相較于其他術(shù)式高[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療有效率為95.56%，明顯高于對(duì)照組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，進(jìn)一步說明了鼻內(nèi)鏡下PNN切斷術(shù)的良好效果。鼻內(nèi)鏡下PNN切斷術(shù)可以對(duì)鼻腔內(nèi)分布的交感神經(jīng)纖維進(jìn)行切斷，并對(duì)部分已經(jīng)進(jìn)入到鼻腔內(nèi)的感覺神經(jīng)纖維進(jìn)行阻斷；同時(shí)在手術(shù)之后可以對(duì)鼻黏膜反應(yīng)性、軸突反射等進(jìn)行減輕，從根本上對(duì)血管收縮進(jìn)行抑制并阻止腺體分泌量，從而達(dá)到有效改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)患者術(shù)后的快速恢復(fù)的效果[12]。

本研究中，觀察組患者治療后的VAS總分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明鼻內(nèi)鏡下PNN切斷術(shù)對(duì)于患者臨床癥狀具有緩解效果。該術(shù)式通過對(duì)鼻后神經(jīng)進(jìn)行阻斷，減少其對(duì)鼻腔內(nèi)部分交感神經(jīng)支配作用，達(dá)到降低患者鼻腔黏膜敏感性的作用，從而對(duì)血管收縮進(jìn)行抑制。而鼻腔分泌物的減少緩解了患者鼻黏膜產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，進(jìn)一步的改善了患者的臨床癥狀[13]。由于淚腺與鼻黏膜腺體的分泌均受翼管神經(jīng)支配，因此該神經(jīng)的切斷易導(dǎo)致術(shù)后淚液分泌減少及干眼癥狀。來源于上頜神經(jīng)的感覺纖維及蝶腭神經(jīng)節(jié)的翼管神經(jīng)節(jié)后纖維組成了鼻后神經(jīng)，經(jīng)由蝶腭孔進(jìn)入鼻腔。其出蝶腭孔后通常分為1～2支，通常還有一小支單獨(dú)從蝶腭孔下方3 mm處穿出支配下鼻甲。類似于翼管神經(jīng)切斷術(shù)，理論上切斷鼻后神經(jīng)等同于切斷大部分分布到鼻腔的自主神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)纖維，從而減輕鼻腔黏膜的高敏感性，所以切斷該神經(jīng)能達(dá)到與翼管神經(jīng)切斷術(shù)類似的效果。但鼻后神經(jīng)不含支配淚腺的自主神經(jīng)纖維，故不會(huì)出現(xiàn)翼管神經(jīng)切斷術(shù)引起的淚液減少及干眼等癥狀。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后6個(gè)月、1年的RQLQ總評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明鼻內(nèi)鏡下PNN切斷術(shù)治療難治性變應(yīng)性鼻炎可明顯改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。PNN來源于蝶腭神經(jīng)節(jié)的翼管神經(jīng)節(jié)后纖維和上頜神經(jīng)感覺纖維，主要經(jīng)蝶腭孔進(jìn)入鼻腔。PNN切斷術(shù)可切斷分布到鼻腔的交感神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維，還可以阻斷部分分布到鼻腔的感覺神經(jīng)纖維，術(shù)后能減輕鼻黏膜的高反應(yīng)性和減少軸突反射[8]，可從根本上抑制血管收縮、減少腺體分泌，進(jìn)而改善患者清水樣鼻涕、鼻塞等癥狀和減輕鼻黏膜炎性反應(yīng)，抑制局部炎癥刺激。有研究指出，PNN切斷術(shù)后鼻腔黏膜炎癥細(xì)胞(中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞)滲出明顯減少，表明PNN切斷術(shù)后可減輕鼻黏膜對(duì)炎性刺激的反應(yīng)，進(jìn)而改善患者鼻癢和噴嚏等鼻部癥狀，提高生活質(zhì)量[9]。但臨床上針對(duì)鼻內(nèi)鏡下PNN切斷術(shù)存在一定爭(zhēng)議。部分研究認(rèn)為應(yīng)在神經(jīng)血管束完全分離后進(jìn)行凝固，完畢后進(jìn)行再切斷，確保手術(shù)視野的同時(shí)避免神經(jīng)血管分離時(shí)有出血現(xiàn)象而導(dǎo)致手術(shù)受到其他因素的影響[14-15]。而在本研究中，通過對(duì)PNN以及血管束進(jìn)行統(tǒng)一切斷后，對(duì)蝶腭孔周圍的血管神經(jīng)束遺留殘端進(jìn)行凝固，以達(dá)到術(shù)后出血的預(yù)防作用，同時(shí)也不會(huì)對(duì)手術(shù)中的操作視野造成影響。但本次研究中仍存在一定的不足，如所納入的研究樣本數(shù)量較小，且隨訪時(shí)間也較短，后期研究中應(yīng)加長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀測(cè)患者術(shù)后的復(fù)發(fā)情況等。

綜上所述，難治性變應(yīng)性鼻炎患者接受鼻內(nèi)鏡下PNN切斷術(shù)的治療效果顯著，患者癥狀改善明顯，同時(shí)患者生活質(zhì)量得到一定提升，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。