320排CT在先天性心臟病介入治療中的應(yīng)用

高海超，李舒承，孔凡強，李東陽，王青松，王喜冰，王珠秀

1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科，河北 承德 067000

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是胎兒期心臟及大血管發(fā)育異常所致的先天畸形，在我國所有圍生期監(jiān)測出生缺陷中約占26.7%，是最常見也是最嚴重的先天畸形之一[1,2]。房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)、室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是CHD最常見的兩種類型，分別占CHD的10%～20%、20%～30%[3]。既往臨床多采用外科手術(shù)對ASD和VSD患者進行治療，近年來介入技術(shù)得到快速發(fā)展和推廣，介入封堵手術(shù)已替代傳統(tǒng)手術(shù)成為ASD和VSD的常規(guī)治療方法，其治療效果已得到臨床普遍認可[4,5]。但介入封堵手術(shù)取決于對患者精確的解剖評估及對其他心血管解剖、心功能的綜合評估。相關(guān)研究指出，320排CT心臟四維容積動態(tài)成像(four-dimensional dynamic volume cardiac angiography with 320-detector computed tomography，4D-CCTA)可準確評估ASD大小、房間隔總長度、房間分流等情況，在術(shù)前評估及指導封堵器選擇方面具有一定價值[6]?；诖耍狙芯繃L試探討4D-CCTA在ASD和VSD介入封堵術(shù)中的優(yōu)勢和臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2020年6月我院66例CHD的臨床資料，開展回顧性研究，其中男38例，女28例；年齡8～49歲，平均年齡(28.65±9.53)歲；身高98～183 cm，平均身高(153.21±14.26)cm；體重22～97 kg，平均體重(55.12±16.35)kg；心率47～79次/min，平均心率(62.13±7.48)次/min；ASD患者33例，VSD患者33例。納入標準：均行臨床、心電圖、X線胸片及經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)診斷為ASD或VSD；臨床資料完整，能滿足本研究需求；患者或患者家屬均已簽署手術(shù)同意書。排除標準：圖像質(zhì)量差者；合并其他心臟疾病需手術(shù)者；急診手術(shù)者；精神疾病患者；嚴重腦血管疾病、肝腎功能不全者；惡性腫瘤患者；感染性疾病患者；合并重度肺動脈高壓并已導致右向左分流者。

1.2 方法

術(shù)前TTE檢查。采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的IE 33型超聲多普勒診斷儀檢查，S5-1探頭(頻率2～4 MHz)，為清晰顯示ASD和VSD邊緣情況及大小，檢查選擇彩色多普勒儀自然組織波普功能，主要觀察ASD和VSD位置、大小、邊緣情況以及水平分流情況。比較各切面ASD和VSD測量值大小，將最大和最小測量值定為ASD和VSD最大徑、最小徑。

術(shù)前4D-CCTA檢查。采用東芝Aquilion ONE 320排CT掃描儀，TTE檢查后3 d內(nèi)行4D-CCTA檢查，掃描前禁食4 h，并對患者進行屏氣訓練，檢查時囑咐患者保持平靜，心率≤80次/min，掃描方式為CTA/CFA容積掃描模式，行回顧性心電門控全心周期成像，掃描儀根據(jù)患者個體特征自動選擇掃描參數(shù)：管電流250～500 mA，管電壓80～120 kV，探測器準直320×0.5 mm，旋轉(zhuǎn)時間0.35 s。由患者氣管隆突下掃描至膈下。掃描完成后進行圖像重建，上傳至后處理工作站進行圖像后處理。主要重建內(nèi)容有：(1)冠狀動脈三維重建，以75%R-R間期間隔容積圖像為原始圖像；(2)ASD或VSD大小測量；(3)ASD或VSD邊緣測量。

介入封堵手術(shù)。ASD、VSD患者分別行ASD、VSD介入封堵手術(shù)治療，根據(jù)TTE所測量的ASD或VSD最大徑，選擇相應(yīng)型號的封堵器。在TTE實時監(jiān)測下，指導封堵器植入、釋放及術(shù)后評價。

于ASD、VSD成功封堵后3～5 d復查TTE、4D-CCTA，以4D-CCTA收縮末期圖像行三維重建后處理并測量封堵器腰部最大徑和最小徑，并選擇最大測量值作為封堵器腰部直徑(postoperative occluder-waist size，POS)[6]。通過TTE、4D-CCTA測量左心功能指標，軟件自動分析計算射血分數(shù)(ejection fraction，EF)、舒張末期容積指數(shù)(end-diastolic volume index，EDVI)、收縮末期容積指數(shù)(end-systolic volume index，ESVI)、每搏輸出量指數(shù)(stroke volume index，SVI)和心臟指數(shù)(cardiac index，CI)。

1.3 觀察指標

術(shù)前TTE、4D-CCTA測量的ASD和VSD大小(最大徑、最小徑)、間隔總長，分析4D-CCTA測量數(shù)據(jù)與TTE測量數(shù)據(jù)的相關(guān)性；比較TTE、4D-CCTA測量ASD和VSD最大徑與POS的差值，分析兩種方法測量的ASD和VSD最大徑與POS、所選封堵器型號的相關(guān)性；分析術(shù)后TTE、4D-CCTA兩種方法測量患者左心功能指標(EF、EDVI、ESVI、SVI、CI)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前TTE、4D-CCTA測量的ASD和VSD數(shù)據(jù)比較

術(shù)前4D-CCTA與TTE測量ASD和VSD最大徑、最小徑、間隔總長比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。典型病例4D-CCTA圖見圖1。

表1 術(shù)前TTE、4D-CCTA測量的ASD和VSD數(shù)據(jù)比較

2.2 ASD和VSD最大徑與POS的差值

術(shù)后4D-CCTA測量ASD和VSD的POS分別為(14.97±5.83)mm、(15.23±6.01)mm。4D-CCTA術(shù)前測量ASD最大徑和VSD最大徑與POS的差值，均比TTE測量的差值小(P<0.05)。見表2。由圖2可知，4D-CCTA可準確測量收縮末期POS位置，可見封堵器夾持房間隔殘緣，位置良好，測得POS為3.06 cm。

表2 術(shù)前TTE、4D-CCTA測量ASD和VSD最大徑與POS的差值比較

2.3 ASD和VSD最大徑與POS、所選封堵器型號的相關(guān)性

ASD和VSD術(shù)中所選封堵器型號分別為(12.53±6.17)mm、(12.90±5.78)mm。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示，術(shù)前TTE、4D-CCTA測量的ASD和VSD最大徑與POS、所選封堵器型號均存在良好相關(guān)性(P<0.05)，且術(shù)前4D-CCTA測量的ASD和VSD最大徑與POS、所選封堵器型號的相關(guān)性r值均高于術(shù)前TTE測量的ASD和VSD最大徑與POS、所選封堵器型號的相關(guān)性r值。見表3。

表3 術(shù)前TTE、4D-CCTA測量ASD和VSD最大徑與POS、所選封堵器型號的相關(guān)性

2.4 TTE、4D-CCTA測量術(shù)后左心功能指標比較

4D-CCTA測量CHD患者術(shù)后EF、EDVI、ESVI、SVI、CI均低于TTE測量數(shù)據(jù)(P<0.05)。見表4。

表4 TTE、4D-CCTA測量術(shù)后左心功能指標比較

3 討論

隨著小兒心臟外科診斷技術(shù)和手術(shù)治療的飛速發(fā)展，越來越多的CHD患兒生存狀態(tài)得到改善并且長大成人[7]。介入封堵手術(shù)在兒童和成人CHD患者中均得到聯(lián)合應(yīng)用，其手術(shù)成功率可達70%～100%，且具有創(chuàng)傷小、恢復快、不留瘢痕、操作簡單等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用廣泛[8,9]。

資料顯示，準確評估ASD和VSD大小、詳細描述ASD解剖情況對決定使用介入封堵治療還是外科手術(shù)治療具有非常重大的意義[10]。ASD和VSD周圍有足夠的邊緣則是介入治療的必備條件，其成功封堵的關(guān)鍵在于對ASD和VSD的大小及邊緣狀況進行準確定量測量，并據(jù)此選擇合適的封堵器[11,12]。國內(nèi)相關(guān)研究指出，320排CT可為ASD和VSD的術(shù)前評估提供高質(zhì)量圖像和準確影像學數(shù)據(jù)[13,14]。本研究結(jié)果中，采用320排CT的4D-CCTA模式測量ASD和VSD最大徑、最小徑、間隔總長與TTE測量數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學意義，說明4D-CCTA、TTE均可對ASD和VSD患者病情進行術(shù)前評估。且本研究結(jié)果中，術(shù)前TTE、4D-CCTA測量的ASD和VSD最大徑與POS、所選封堵器型號均存在良好相關(guān)性，說明4D-CCTA、TTE檢查均能為封堵器大小的選擇提供參考，但且術(shù)前4D-CCTA測量的ASD和VSD最大徑與POS、所選封堵器型號的相關(guān)性r值均高于術(shù)前TTE測量的ASD和VSD最大徑與POS、所選封堵器型號的相關(guān)性r值，說明4D-CCTA測定的數(shù)據(jù)更接近術(shù)后參考標準POS值，可為封堵器大小的選擇提供更準確數(shù)據(jù)參考。分析其原因在于，320排螺旋CT擁有160 mm寬探測器和0.35 ms/周轉(zhuǎn)速，全心成像只需機架旋轉(zhuǎn)1周，單次心跳就能重建整個心臟影像，能夠為ASD和VSD診斷提供高質(zhì)量的圖像，特別是320排CT 4D-CCTA應(yīng)用CTA/CFA容積掃描模式，行回顧性心電門控全心周期成像可以在整個心動周期中動態(tài)觀察房間隔和室間隔的性質(zhì)與缺損孔徑的大小變化，配合三維重建后處理技術(shù)，可以準確評估ASD和VSD大小和周圍解剖情況。

國內(nèi)學者謝瑋慧等[15]研究納入25例CHD患兒，以320排寬探測器CT對患兒術(shù)后心功能指標進行檢測，并與金標準MRI檢測結(jié)果進行對比分析，結(jié)果顯示CT檢測患兒術(shù)后心功能指標與MRI檢測結(jié)果具有良好相關(guān)性，可用于評價CHD患兒術(shù)后心功能。本研究進一步對比分析了TTE、4D-CCTA測量CHD患者左心功能指標，發(fā)現(xiàn)4D-CCTA測量的EF、EDVI、ESVI、SVI、CI值低于TTE的測量數(shù)據(jù)。4D-CCTA與TTE均能對患者左心功能進行良好評估，其中4D-CCTA在ASD和VSD患者術(shù)前、術(shù)后均有良好應(yīng)用價值，其優(yōu)勢在于4D-CCTA可以利用原始全心周期掃描圖像，通過心功能軟件計算出左心室功能各項指標，而不需要接受額外掃描和曝光劑量，可以實現(xiàn)對ASD和VSD患者的解剖結(jié)構(gòu)和心功能的“一站式”檢查。

綜上可知，320排CT術(shù)前檢查不僅能準確評估ASD和VSD大小、間隔總長，也可為醫(yī)生準確選擇封堵器型號提供重要數(shù)據(jù)參考，通過心功能軟件計算出左心功能各項指標，對患者術(shù)后左心功能進行準確判定，可實現(xiàn)對ASD和VSD患者的解剖結(jié)構(gòu)和心功能的“一站式”檢查，具有較高推廣應(yīng)用價值。但本研究存在樣本量較少的不足，研究結(jié)果可能存在一定誤差，后續(xù)工作中仍需納入更多樣本資料進一步驗證。