納武利尤單抗二線治療轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌的成本-效果分析

曹瀠丹 石豐豪 孟蕊 陳平鈺 費正洋 張雪珂 馬愛霞

中圖分類號 R956 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2022）10-1233-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.10.13

摘 要 目的 評價納武利尤單抗對比依維莫司二線治療轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌的經(jīng)濟性。方法 從我國衛(wèi)生體系角度出發(fā)，采用三狀態(tài)分區(qū)生存模型對兩種方案進行成本-效果分析，臨床參數(shù)來自更新后的CheckMate 025研究，成本和健康效用來自相關(guān)網(wǎng)站和已發(fā)表的文獻。模型循環(huán)周期為2周，研究時限為患者終生。采用敏感性分析驗證研究結(jié)果的穩(wěn)健性;并探討兩種方案在模型模擬時間為80個月和有慈善贈藥方案兩種情境下的經(jīng)濟性。結(jié)果 基礎(chǔ)分析結(jié)果顯示，與依維莫司方案相比，納武利尤單抗方案的增量成本-效果比（ICER）值為586 982.60元/質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY），遠高于3倍2020年我國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）。單因素敏感性分析結(jié)果顯示，對經(jīng)濟性評價結(jié)果影響較大的3個參數(shù)依次為納武利尤單抗單價、納武利尤單抗組患者疾病進展狀態(tài)的效用值和依維莫司組患者疾病進展狀態(tài)的效用值。概率敏感性分析結(jié)果驗證了基礎(chǔ)分析結(jié)果的穩(wěn)健性。情境分析結(jié)果顯示，當模型模擬時間為80個月時，納武利尤單抗方案的ICER值為417 204.52元/QALY;當考慮針對低收入人群的納武利尤單抗慈善贈藥方案時，ICER值為124 988.58元/QALY。結(jié)論 在1～3倍2020年我國人均GDP的閾值下，相比于依維莫司方案，納武利尤單抗方案用于二線治療轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌不具有經(jīng)濟性;當考慮針對低收入人群的慈善贈藥方案時，納武利尤單抗方案可能是經(jīng)濟的。

關(guān)鍵詞 納武利尤單抗;轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌;依維莫司;分區(qū)生存模型;成本-效果分析

Cost-effectiveness analysis of nivolumab in the second-line treatment of metastatic clear cell renal cell carcinoma

CAO Yingdan1，2，SHI Fenghao1，2，MENG Rui1，2，CHEN Pingyu1，2，F(xiàn)EI Zhengyang1，2，ZHANG Xueke1，2，MA Aixia1，2（1. School of International Pharmaceutical Business， China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China; 2. Evaluation and Research Center of Pharmacoeconomics， China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE To evaluate the economical efficiency of nivolumab versus everolimus in the second-line treatment of metastatic clear cell renal cell carcinoma. METHODS From the perspective of Chinas health system， cost-effectiveness analysis of the two therapies was carried out by developing a three-state partitioned survival model. The clinical parameters were from the updated CheckMate 025 study， and the cost and health utility were from relevant websites and published literatures. The model adopted a 2-week cycle and a lifetime research time. The robustness of the results was verified by sensitivity analysis. The economical efficiency of two therapy schemes were evaluated in the scenario of model simulation time of 80 months and charitable drug donation scheme. RESULTS The results of basic analysis showed that compared with everolimus， the incremental cost-effectiveness ratio （ICER） of nivolumab was 586 982.60 yuan/quality-adjusted life year （QALY）， which was far higher than 3 times of Chinas per capita gross domestic product （GDP） in 2020. The results of single-factor sensitivity analysis showed that the 3 parameters that had the greatest impact on the economic evaluation results were the cost of nivolumab， the utility value of nivolumab group and everolimus group in progressive disease state. The results of probability sensitivity analysis verified the robustness of the basic analysis results. Results of scenario analysis showed that in the first scenario analysis， in which model simulation time lasted for 80 months， ICER of nivolumab was 417 204.52 yuan/QALY; in the second scenario analysis， in which nivolumab charitable drug donation program for low-income people was considered， ICER of nivolumab was 124 988.58 yuan/QALY. CONCLUSIONS Under the threshold of 1-3 times of Chinas per capita GDP in 2020， compared with everolimus， it is not economical to use nivolumab as the second-line treatment for metastatic clear cell renal cell carcinoma;? nivolumab is economical when considering its charitable drug donation program for low-income people.

KEYWORDS? ?nivolumab; metastatic clear cell renal cell carcinoma; everolimus; partitioned survival model; cost-effectiveness analysis

腎細胞癌（renal cell carcinoma，RCC）是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，占腎臟惡性腫瘤的80%以上[1]，占成人惡性腫瘤的2%～3%[2]。多數(shù)腎癌患者在確診時為局限性腎癌，有20%～30%的腎癌患者在確診時為轉(zhuǎn)移性腎癌（metastatic renal cell carcinoma，mRCC）[3]，另有20%～40%的局限性腎癌患者會在術(shù)后進展為mRCC[4]。腎透明細胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）是較常見的一種腎癌病理類型，約占RCC的80%[5]。目前，轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌（metastatic clear cell renal cell carcinoma，mccRCC）的治療主要以靶向治療為主，包括血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）通路抑制劑和哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑（mammalian target of rapamycin inhibitors，mTORi）[6]。靶向治療藥物的出現(xiàn)，顯著延長了患者的無進展生存期（progression free survival，PFS）[7]，但大部分患者會因無法耐受而中斷治療[8]。以程序性死亡蛋白1（programmed death-1，PD-1）抑制劑/程序性死亡蛋白配體1（programmed death ligand-1，PD-L1）抑制劑為代表的免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）的出現(xiàn)，為mccRCC患者提供了新的治療選擇。

納武利尤單抗是首個被美國食品藥品監(jiān)督管理局（U.S. Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準用于mRCC二線治療的PD-1抑制劑，其可抑制T細胞表面的PD-1與腫瘤細胞表面的PD-L1結(jié)合，干擾PD-1介導的免疫抑制反應，從而重新激活T細胞對腫瘤細胞的免疫應答[9-10]。一項針對先前接受過1～2種抗血管生成療法的晚期ccRCC患者的Ⅲ期臨床隨機對照試驗（CheckMate 025研究）結(jié)果顯示，在30個月的隨訪時間內(nèi)，相較于依維莫司組，納武利尤單抗組患者的中位總生存期（median overall survival，mOS）獲益為5.4個月[25.0個月vs. 19.6個月，風險比（hazard ratio，HR）=0.73，95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）（0.57，0.93），P=0.002]，3級或4級不良事件（adverse effects，AEs）的發(fā)生率也更低（19% vs. 37%）[11]。2020年，CheckMate 025研究公布了患者隨訪至80個月的生存數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，納武利尤單抗組患者的mOS為25.8個月，而依維莫司組患者僅為19.7個月，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.000 1）[12]。根據(jù)《中國臨床腫瘤學會（CSCO）腎癌診療指南2020》，對于酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI）治療失敗的mccRCC患者，二線治療的Ⅰ級推薦藥物為阿昔替尼、納武利尤單抗、卡博替尼等[13]。納武利尤單抗雖具有良好的療效和安全性，但在我國的價格較高，因此其為mccRCC患者帶來的生存獲益與花費的成本是否具有經(jīng)濟性成為值得探討的問題?；诖?，本研究從我國衛(wèi)生體系角度出發(fā)，基于更新后的CheckMate 025研究的生存數(shù)據(jù)和安全性數(shù)據(jù)[12]建立分區(qū)生存（partitioned survival，PartSA）模型，對納武利尤單抗用于mccRCC的經(jīng)濟性進行評價，以期為我國醫(yī)保準入和臨床用藥決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 目標人群

本研究的目標人群與CheckMate 025研究[12]一致，即符合該研究的納入、排除標準，且先前接受過1～2種抗血管生成療法的mRCC成年患者（經(jīng)組織學確診大多數(shù)為mccRCC）。CheckMate 025研究共納入821例患者，包括納武利尤單抗組410例、依維莫司組411例。

1.2 干預措施

兩組患者分別給予納武利尤單抗和依維莫司單藥治療：納武利尤單抗組患者給予納武利尤單抗注射液3 mg/kg，每2周1次，靜脈滴注;依維莫司組患者給予依維莫司片10 mg/次，每天1次，口服。兩組患者均持續(xù)治療直至疾病進展（progressive disease，PD）或發(fā)生了不可耐受的AEs。

根據(jù)CheckMate 025研究，納武利尤單抗組有67.3%的患者在進展至PD或發(fā)生不可耐受的AEs后接受了后續(xù)治療，治療藥物包括依維莫司（34.9%）、阿昔替尼（33.4%）、卡博替尼（14.1%）和培唑帕尼（12.2%）;依維莫司組有72.0%的患者接受了后續(xù)治療，治療藥物包括阿昔替尼（41.1%）、納武利尤單抗（26.0%）、培唑帕尼（19.0%）、索拉非尼（10.9%）和舒尼替尼（11.2%）[12]。

1.3 模型構(gòu)建

1.3.1 PartSA模型 本研究基于我國衛(wèi)生體系角度，使用Excel 2016軟件構(gòu)建PartSA模型來模擬疾病治療的成本和產(chǎn)出。疾病轉(zhuǎn)歸過程包括PFS、PD、死亡3個狀態(tài)，模型結(jié)構(gòu)詳見圖1。根據(jù)CheckMate 025研究的給藥周期，本研究將模型的循環(huán)周期設(shè)定為2周，研究時限為患者終生[12]。根據(jù)《中國藥物經(jīng)濟學評價指南（2020）》（以下簡稱“指南”），成本和效用均采用5%的貼現(xiàn)率[14]。

1.3.2 生存分析 使用GetData Graph Digitizer 2.24軟件在CheckMate 025研究的生存曲線[又稱Kaplan-Meier（KM）曲線]上取點，以獲取試驗期內(nèi)每個循環(huán)周期節(jié)點的總體生存率及無進展生存率。對于三狀態(tài)PartSA模型，可用PFS和OS曲線直接估算處于各種健康狀態(tài)下的患者比例。PFS狀態(tài)下的患者比例可以直接由PFS曲線得出，PD狀態(tài)下的患者比例可通過計算每個時間點OS曲線與PFS曲線的生存率之差得到，死亡狀態(tài)的患者比例為1減去OS曲線上相應時間點的生存率[15]。使用多重參數(shù)分布在臨床試驗觀察期外進行外推，即假設(shè)患者生存時間服從某一特定的參數(shù)分布，包括Exponential分布、Gompertz分布、Weibull分布、Log-logistic分布、Log-normal分布和Gengamma分布，再通過赤池信息準則（Akaike information criterion，AIC）、貝葉斯信息準則（Bayesian information criterion，BIC）以及視覺檢驗法評估最優(yōu)擬合分布，擬合結(jié)果見表1～表3?？紤]到CheckMate 025研究中患者基線年齡的中位值為62歲[12]，加之腎癌患者的發(fā)病年齡普遍較高[16]，因此本研究在長期生存模擬中使用2020年中國人群的自然死亡率對OS曲線擬合外推進行了校正[17]。最終，納武利尤單抗組PFS和OS曲線的擬合外推選取Log-normal分布，依維莫司組PFS和OS曲線擬合外推分別選取Log-normal分布和Log-logistic分布。擬合外推曲線如圖2、圖3所示。

1.3.3 成本 由于本研究采用的是我國衛(wèi)生體系角度，根據(jù)指南，成本測算應納入衛(wèi)生體系內(nèi)的所有直接醫(yī)療成本[14]。結(jié)合我國醫(yī)療情況，本研究目標人群在門診、隨訪及住院過程中的成本項目應包括治療方案成本、后續(xù)治療成本、疾病管理成本、隨訪檢測成本以及AEs管理成本。

納武利尤單抗和依維莫司價格采用米內(nèi)網(wǎng)（http：//menet.com.cn）2020年跨庫招標價格。納武利尤單抗注射液（規(guī)格：100 mg/10 mL）的價格為每瓶9 250元，依維莫司片（規(guī)格：5 mg×30片/盒）的價格為每盒4 306.8元。中國人群人均體質(zhì)量按照《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》公布的中國男性和女性人均體質(zhì)量經(jīng)男女比例校正而得，為64.44 kg[18]。根據(jù)用藥方案和平均體質(zhì)量計算得，納武利尤單抗每周期（2周）用藥成本為18 500元，依維莫司每周期用藥成本為4 306.8元。后續(xù)治療藥物阿昔替尼、培唑帕尼、索拉非尼、舒尼替尼的藥品成本均來自米內(nèi)網(wǎng)跨庫招標價格。由于卡博替尼尚未在我國上市，其用藥成本來自于已發(fā)表文獻[19]。

疾病管理成本包括掛號診斷費、靜脈輸液費和患者住院治療時所產(chǎn)生的相應護理費和床位費。參考相關(guān)文獻[6]，假設(shè)納武利尤單抗組和依維莫司組患者PFS期每周期住院天數(shù)均為1 d，PD期每周期住院天數(shù)均為2 d。

根據(jù)CheckMate 025研究，隨訪檢測成本包括計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、血生化、血常規(guī)和甲狀腺激素檢查等[12]。上述檢查在患者PFS期第1年里每8周進行1次，之后每12周進行1次;PD期每12周進行1次。本研究的隨訪檢測成本為北京、上海、吉林、江蘇、浙江等12個省市醫(yī)療保障局或衛(wèi)生健康委官方網(wǎng)站等公布的醫(yī)療服務(wù)價格的中位值。

本研究僅考慮CheckMate 025研究中3級及以上、且發(fā)生率為2%及以上的AEs，包括疲勞、貧血、高甘油三酯血癥、口角炎、高血糖等[12]。各項AEs的管理成本均來自于已發(fā)表的文獻[6，20]。

各項成本參數(shù)及取值范圍詳見表4。

1.3.4 健康效用 本研究所采用的健康效用值均來自于已發(fā)表的文獻，納武利尤單抗組患者PFS狀態(tài)的效用值為0.848，PD狀態(tài)的效用值為0.680;依維莫司組患者PFS狀態(tài)的效用值為0.752，PD狀態(tài)的效用值為0.680[21-22]。由于上述效用值已經(jīng)包含了治療相關(guān)的AEs，因此本研究在對效用值進行模擬時，未再考慮患者因AEs發(fā)生而導致的效用降低（即負效用值）。模型參數(shù)及其取值范圍見表4。

1.4 敏感性分析

由于納入模型的各項參數(shù)可能存在一定的波動，模擬出的結(jié)果有可能發(fā)生變化，甚至會出現(xiàn)相反的結(jié)論，因此有必要對模型進行不確定性分析，即敏感性分析。參考指南推薦方法，使用1～3倍我國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（gross domestic product，GDP）作為判斷經(jīng)濟性的意愿支付（willingness to pay，WTP）閾值，具體標準為：當增量成本-效果比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）低于1～3倍我國人均GDP時，表示方案具有經(jīng)濟性[14]。根據(jù)國家統(tǒng)計局網(wǎng)站數(shù)據(jù)，1～3倍2020年我國人均GDP為72 447～217 341元。

1.4.1 單因素敏感性分析 為確定不同因素對研究結(jié)果的影響程度，判定基礎(chǔ)分析結(jié)果的穩(wěn)定性和可承受的變量變化臨界值，本研究分別對各治療方案成本、后續(xù)治療成本、隨訪檢測成本和疾病管理成本中各個項目的單次成本、各AEs的發(fā)生率及處理成本、PFS和PD狀態(tài)下的效用值、貼現(xiàn)率等進行了單因素敏感性分析，即每次只改變某一變量的取值而其他變量保持不變。在保持其他參數(shù)不變的情況下，模型中關(guān)鍵參數(shù)的變化范圍如下：對于能夠獲取上下限的參數(shù)，如隨訪檢測成本和疾病管理成本中各個項目的單次成本，上下限分別為12個省市醫(yī)療服務(wù)價格的最大值和最小值;對于不能獲取上下限的參數(shù)，假設(shè)其圍繞基線值變化±20%;考慮到國內(nèi)PD-1抑制劑價格降幅比較大，假設(shè)納武利尤單抗的價格變動范圍為基線值的40%～100%，依維莫司的價格變動范圍為基線值的80%～100%。根據(jù)指南，貼現(xiàn)率浮動范圍為0～8%[14]。具體見表4。

1.4.2 概率敏感性分析 本研究假設(shè)AEs發(fā)生率、效用值等參數(shù)服從Beta分布，成本參數(shù)服從Gamma分布，采用二階蒙特卡洛模擬進行概率敏感性分析，具體參數(shù)浮動范圍及分布見表4。根據(jù)模擬結(jié)果使用Excel 2016軟件繪制成本-效果可接受曲線（cost-effectiveness accep- tability curve，CEAC），分析在不同WTP下每種治療方案具有經(jīng)濟性的概率。

1.5 情境分析

情境1如下：使用原始KM曲線，探討在臨床試驗觀察期內(nèi)兩種治療方案的經(jīng)濟性。

情境2如下：由于納武利尤單抗在國內(nèi)獲批的所有適應證（肺癌、胃癌、頭頸鱗癌、胸膜間皮瘤）都有援助贈藥政策，考慮到該藥今后獲批腎癌適應證的可能和藥品成本將對經(jīng)濟性評價結(jié)果產(chǎn)生潛在影響，本研究又探討了在納武利尤單抗慈善贈藥情況下兩種治療方案的經(jīng)濟性。目前，納武利尤單抗針對低收入患者的贈藥方案為年度“3+3，后續(xù)3+X”，即針對接受納武利尤單抗“3 mg/kg，每2周1次”方案治療的患者，可在1個申請年度內(nèi)分兩階段接受援助：第1階段自費治療3次，獲得免費藥品援助3次;完成第1階段的患者，若仍需接受納武利尤單抗治療，可在再次連續(xù)接受自費治療3次后，獲得該申請年度內(nèi)剩余的藥品援助，即患者在1個申請年度內(nèi)最多自付6次。符合贈藥標準的患者，可按申請年度重復發(fā)起援助申請，直至項目終止或進展至PD。在情境2的分析中，假設(shè)本研究所有患者均滿足納武利尤單抗的慈善贈藥條件。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)分析結(jié)果

兩種治療方案的基礎(chǔ)分析結(jié)果見表5。由表5可見，相比依維莫司，納武利尤單抗能為患者多帶來0.561 4質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjusted life years，QALYs），但同時成本也增加了329 555.11元，ICER值為586 982.60元/QALY，高于3倍2020年我國人均GDP，因此納武利尤單抗方案不具有經(jīng)濟性。

2.2 敏感性分析結(jié)果

2.2.1 單因素敏感性分析結(jié)果 單因素敏感性分析結(jié)果見圖4。由圖4可見，當模型參數(shù)在一定范圍內(nèi)變化時，對模型結(jié)果影響最大的參數(shù)為納武利尤單抗單價，且ICER值隨著納武利尤單抗單價的降低而降低。同時，經(jīng)濟性評價結(jié)果對于兩組患者PD狀態(tài)的效用值也較為敏感：ICER值與依維莫司組PD狀態(tài)的效用值同向變動，與納武利尤單抗組PD狀態(tài)的效用值反向變動。除此之外，其他參數(shù)對于結(jié)果的影響較小。

2.2.2 概率敏感性分析結(jié)果 概率敏感性分析結(jié)果詳見圖5。由圖5可見，當WTP在1～3倍2020年我國人均GDP（72 447～217 341元/QALY）區(qū)間內(nèi)時，納武利尤單抗方案具有經(jīng)濟性的概率為0，依維莫司方案具有經(jīng)濟性的概率為100%;當WTP超過300 000元/QALY時，納武利尤單抗才可能具有經(jīng)濟性（概率>0）。整體來看，納武利尤單抗方案基本不具經(jīng)濟性，這也驗證了上述基礎(chǔ)分析結(jié)果的穩(wěn)健性。

2.3 情境分析

2.3.1 情境1 當模型模擬時間為80個月且與原始臨床試驗KM曲線一致時，納武利尤單抗方案較依維莫司方案能為患者多帶來0.381 7 QALYs，但同時成本也增加了159 244.78元，ICER值為417 204.52元/QALY，仍高于1～3倍2020年我國人均GDP，說明納武利尤單抗仍不具有經(jīng)濟性。情境1的成本-效果分析結(jié)果見表6。

2.3.2 情境2 當考慮針對低收入人群的納武利尤單抗慈善贈藥方案時，患者所花費的成本降低幅度較大，納武利尤單抗方案的成本比依維莫司方案高70 173.50元，ICER值為124 988.58元/QALY，此時納武利尤單抗方案在2倍2020年我國人均GDP的閾值下是經(jīng)濟的。情境2成本-效果分析結(jié)果見表7。

3 討論

Wan等[6]基于CheckMate 025研究構(gòu)建了PartSA模型，從美國醫(yī)保支付方角度及中國衛(wèi)生體系角度評價了納武利尤單抗作為mRCC二線治療方案的經(jīng)濟性。結(jié)果顯示，當納武利尤單抗在中國的價格為9.02 美元/mg和10.58 美元/mg時，納武利尤單抗較依維莫司的ICER值分別為22 595 美元/QALY和48 556 美元/QALY，提示該藥在22 785 美元/QALY和48 838美元/QALY的閾值下是經(jīng)濟的。但該研究的數(shù)據(jù)來源為隨訪時長僅為30個月的CheckMate 025研究，彼時該研究的患者安全性數(shù)據(jù)仍不夠成熟。另外，該研究所有的生存外推擬合曲線均采用了Weibull分布，并非基于AIC、BIC值選擇的最優(yōu)擬合分布。而本研究經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，所得4條生存外推曲線最優(yōu)擬合分布均不是Weibull分布。由于分布方法的不同可能會使研究結(jié)果出現(xiàn)一定偏差，因此本研究基于更新后的隨訪時間為80個月的CheckMate 025研究，從我國衛(wèi)生體系角度出發(fā)，重新構(gòu)建三狀態(tài)PartSA模型，評價了納武利尤單抗二線治療mccRCC患者的經(jīng)濟性。結(jié)果顯示，雖然納武利尤單抗方案在臨床上具有一定療效，健康產(chǎn)出高于依維莫司方案，但其成本也高，其較依維莫司方案的ICER值為586 982.60元/QALY，遠超3倍2020年我國人均GDP，可見其經(jīng)濟性遠不如依維莫司方案。單因素敏感性分析結(jié)果顯示，納武利尤單抗單價是對經(jīng)濟性評價結(jié)果影響最大的參數(shù)。通過情境分析可以發(fā)現(xiàn)，當考慮到納武利尤單抗的慈善贈藥方案時，藥品成本大大降低，這時納武利尤單抗方案在我國是經(jīng)濟的。

本研究有以下幾項局限性：第一，由于缺乏我國mccRCC患者使用納武利尤單抗和依維莫司的“頭對頭”臨床研究證據(jù)，故本研究模型中使用的臨床試驗樣本數(shù)據(jù)來自國外患者，而模型中的成本參數(shù)采用的是國內(nèi)數(shù)據(jù)。由于關(guān)于我國mccRCC患者特定治療方案的效用值仍未見公開報道，故本研究效用值數(shù)據(jù)也來自國外患者。單因素敏感性分析顯示，兩組患者PD狀態(tài)的效用值是經(jīng)濟性評價結(jié)果的主要影響因素之一，故上述數(shù)據(jù)的選擇將可能對模型結(jié)果產(chǎn)生一定影響。第二，由于CheckMate 025研究相關(guān)數(shù)據(jù)隨訪至80個月，而本研究通過參數(shù)分布擬合將臨床試驗數(shù)據(jù)外推到30年，以獲得試驗期以外的生存數(shù)據(jù)，外推過程可能增加了結(jié)果的不確定性，有待更長隨訪期的研究以及真實世界數(shù)據(jù)來驗證。第三，單因素敏感性分析結(jié)果顯示，后續(xù)治療成本對結(jié)果有一定影響，本研究模型中后續(xù)治療方案和患者比例亦來自CheckMate 025研究，可能與我國臨床用藥實際有所差異，這也增加了研究結(jié)果的不確定性。第四，本研究從衛(wèi)生體系角度出發(fā)，僅考慮了患者的直接醫(yī)療成本，并未考慮患者因疾病狀態(tài)或者死亡導致的勞動力損失。若從全社會角度考慮，納武利尤單抗方案可延長患者生存期，提高其生存質(zhì)量，將有助于減少勞動力損失及家屬陪護的間接成本，其經(jīng)濟性可能將進一步提高。

綜上所述，基于我國衛(wèi)生體系角度，在1～3倍2020年我國人均GDP這一WTP閾值下，相比依維莫司方案，納武利尤單抗方案用于二線治療mccRCC不具有經(jīng)濟性;當考慮了針對低收入人群的納武利尤單抗慈善贈藥方案時，該方案可能是經(jīng)濟的。

參考文獻

[ 1 ] CHOW W H，DONG L M，DEVESA S S. Epidemiology and risk factors for kidney cancer[J]. Nat Rev Urol，2010，7（5）：245-257.

[ 2 ] ROSS K，JONES R J. Immune checkpoint inhibitors in renal cell carcinoma[J]. Clin Sci （Lond），2017，131（21）：2627-2642.

[ 3 ] 李虹，曾浩，李響，等.靶向分子時代轉(zhuǎn)移性腎癌治療進展與治療方案的合理化選擇[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，15（5）：321-328.

[ 4 ] JANZEN N K，KIM H L，F(xiàn)IGLIN R A，et al. Surveillance after radical or partial nephrectomy for localized renal cell carcinoma and management of recurrent? ? ?disease[J]. Urol Clin North Am，2003，30（4）：843-852.

[ 5 ] DONG D，MU Z Y，WEI N，et al. Long non-coding RNA ZFAS1 promotes proliferation and metastasis of clear cell renal cell carcinoma via targeting miR-10a/SKA1 pathway[J]. Biomedecine Pharmacother，2019，111：917-925.

[ 6 ] WAN X M，PENG L B，MA J A，et al. Economic evaluation of nivolumab as a second-line treatment for advanced renal cell carcinoma from US and Chinese perspectives[J]. Cancer，2017，123（14）：2634-2641.

[ 7 ] ZARRABI K，F(xiàn)ANG C H，WU S H. New treatment options for metastatic renal cell carcinoma with prior anti-angiogenesis therapy[J]. J Hematol Oncol，2017，10（1）：38.

[ 8 ] 熊斌，魯偉.轉(zhuǎn)移性腎癌治療的現(xiàn)狀和進展[J].中華泌尿外科雜志，2021，42（4）：308-311.

[ 9 ] BRAHMER J R，DRAKE C G，WOLLNER I，et al. Phase Ⅰ study of single-agent anti-programmed death-1 （MDX- 1106） in refractory solid tumors：safety，clinical? activity，pharmacodynamics，and immunologic correlates[J]. J Clin Oncol，2010，28（19）：3167-3175.

[10] IWAI Y，ISHIDA M，TANAKA Y，et al. Involvement of PD-L1 on tumor cells in the escape from host immune system and tumor immunotherapy by PD-L1 blockade[J]. Proc Natl Acad Sci U S A，2002，99（19）：12293-12297.

[11] MOTZER R J，ESCUDIER B，MCDERMOTT D F，et al. Nivolumab versus everolimus in advanced renal-cell carcinoma[J]. N Engl J Med，2015，373（19）：1803-1813.

[12] MOTZER R J，ESCUDIER B，GEORGE S，et al. Ni- volumab versus everolimus in patients with advanced renal cell carcinoma：updated results with long-term follow-up of the randomized，open-label，phase 3 CheckMate 025? ?trial[J]. Cancer，2020，126（18）：4156-4167.

[13] 中國臨床腫瘤學會指南工作委員會.中國臨床腫瘤學會（CSCO）腎癌診療指南2020[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2020：60-64.

[14] 劉國恩.中國藥物經(jīng)濟學評價指南：2020[S].北京：中國市場出版社，2020：4-5，19，27-28.

[15] 邵榮杰，唐文熙，馬愛霞.分區(qū)生存模型在藥物經(jīng)濟學評價中的應用[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2019，38（9）：60-63.

[16] CAPITANIO U，BENSALAH K，BEX A，et al. Epidemio- logy of renal cell carcinoma[J]. Eur Urol，2019，75（1）：74-84.

[17] 國家統(tǒng)計局人口和就業(yè)統(tǒng)計司.中國人口和就業(yè)統(tǒng)計年鑒[M].北京：中國統(tǒng)計出版社，2021：12.

[18] 劉月姣. 《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》發(fā)布[J].中國食物與營養(yǎng)，2020，26（12）：2.

[19] LIAO W T，HUANG J X，HUTTON D，et al. Cost-effectiveness analysis of cabozantinib as second-line therapy in advanced hepatocellular carcinoma[J]. Liver Int，2019，39（12）：2408-2416.

[20] 王藝茸，李瑜，李琳琳，等.依維莫司聯(lián)合依西美坦用于晚期乳腺癌的藥物經(jīng)濟學評價[J].中國新藥雜志，2018，27（12）：1437-1442.

[21] CELLA D，GR?NWALD V，NATHAN P，et al. Quality of life in patients with advanced renal cell carcinoma? ? given nivolumab versus everolimus in CheckMate 025：a randomised，open-label，phase 3 trial[J]. Lancet Oncol，2016，17（7）：994-1003.

[22] THOMPSON COON J，HOYLE M，GREEN C，et al. Be- vacizumab，sorafenib tosylate，sunitinib and temsirolimus for renal cell carcinoma：a systematic review and econo- mic evaluation[J]. Health Technol Assess，2010，14（2）：1-184，Ⅲ-Ⅳ.

（收稿日期：2021-10-14 修回日期：2022-03-24）

（編輯：孫 冰）