與眾不同—1 例老年視力下降患者的診療

田國(guó)紅 陳倩

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

老年人群中視力下降常見病因?yàn)檠鄄垦苄约膊?dǎo)致的缺血性視神經(jīng)病變及缺血性視網(wǎng)膜病變。大于50歲人群中Leber遺傳性視神經(jīng)病變(Leber hereditary optic neuropathy，LHON)導(dǎo)致的視力下降罕見。本文報(bào)道1例以無痛性視力下降起病的老齡患者，經(jīng)完善眼科各項(xiàng)檢查后確診為線粒體mt-DNA11778突變導(dǎo)致的LHON。總結(jié)該疾病的臨床特征、影像特征及診斷要點(diǎn)，供大家借鑒。

1 病例資料

患者男性，55歲，建筑監(jiān)理。右眼急性視力下降1個(gè)月來診?；颊咧髟V1個(gè)月前工作中發(fā)現(xiàn)右眼視物模糊，不伴眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛及頭痛。發(fā)病前2周左右有工作勞累史及大量吸煙，每日1~2包。既往輕度高血壓，服用藥物控制可。否認(rèn)外傷及其他全身系統(tǒng)性病變。母親及家中兄弟姐妹12人中多人有不明原因的視力不佳。神經(jīng)眼科檢查：神清、言語流利、合作。雙眼最佳矯正視力：右眼：0.03(+1.00°-0.5°×70)；左眼：0.3(+0.25°-0.25°×155)。眼底雙側(cè)視盤邊界清晰，色紅，雙側(cè)杯盤比分別為右眼0.5、左眼0.4。后極部視網(wǎng)膜及黃斑未見明顯異常(圖1)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3 mm，對(duì)光反射存在，右側(cè)相對(duì)性傳入性瞳孔障礙可疑陽性。眼前節(jié)檢查無特殊。非接觸性眼壓分別為右眼20 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)、左眼19 mm Hg。眼球各向運(yùn)動(dòng)正常。余神經(jīng)系統(tǒng)查體無局灶性體征。Octopus視野檢查示：右眼彌漫性敏感度降低，左眼向心性視野損害(圖2)。超聲生物顯微鏡(UBM)檢查示雙眼前房不淺，各方向房角開放。血液系統(tǒng)檢查：血常規(guī)及肝腎功能正常；血沉及C-反應(yīng)蛋白均正常。梅毒螺旋體，HIV(-)；糖化血紅蛋白正常。血清水通道蛋白抗體-IgG(AQP4-IgG)陰性。

圖1 患者眼底照 雙側(cè)視盤邊界清，色紅，雙眼杯盤比分別為右眼0.5，左眼0.4；雙側(cè)后極部視網(wǎng)膜及黃斑未見明顯異常。

圖2 Octopus視野 右眼彌漫性敏感度降低；左眼向心性視野縮小。

Heidelberg黃斑光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography, OCT)示雙眼黃斑及視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)未見明顯異常(圖3)。Zeiss視盤及黃斑Cirrus 程序掃描示雙側(cè)視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度(RNFL)正常；右側(cè)黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層復(fù)合體(GCIPL)明顯變薄(圖4)。

圖3 視網(wǎng)膜OCT 雙眼黃斑及視網(wǎng)膜未見異常。

圖4 Cirrus頻域OCT掃描 雙眼視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度基本正常(A)；右眼黃斑節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層厚度明顯變薄(B)。

顱腦及眼眶磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)：雙側(cè)眶內(nèi)段視神經(jīng)未見明顯壓迫，形態(tài)基本正常(圖5)；T2WI加權(quán)可見視交叉異常高信號(hào)(圖6A)；顱內(nèi)多發(fā)性缺血灶(圖6B)。

圖5 眼眶MRI A.T1WI平掃；B.T2WI序列；C.T1WI增強(qiáng)序列示雙側(cè)視神經(jīng)信號(hào)無明顯異常。

圖6 顱腦MRI A.T2WI冠狀位視交叉高信號(hào)(紅箭頭)；B.T2flair示腦室旁多發(fā)缺血灶(紅箭頭)。

外周血線粒體DNA檢測(cè)發(fā)現(xiàn)11778位點(diǎn)突變。診斷：Leber遺傳性視神經(jīng)病變。囑患者戒煙、戒酒，給予大劑量輔酶Q10及艾地苯醌治療。2周后隨訪，患者自述雙眼視力略好轉(zhuǎn)，左眼無明顯視力下降。

2 討論

LHON是線粒體母系遺傳疾病的一種類型。Leber于1871年首次描述了臨床特征并冠名。常見突變位點(diǎn)為mtDNA11778、14484及3460[1-2]。

LHON的臨床特征為15~35歲的患者多發(fā)，但文獻(xiàn)報(bào)道中患者年齡跨度可以從2歲到80歲。LHON患者眼底表現(xiàn)為該病最具特征性的臨床表現(xiàn)之一。急性期視乳頭充血、色紅，毛細(xì)血管擴(kuò)張迂曲，可總結(jié)為以下3點(diǎn)：①視乳頭周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張樣微血管病變(telangiectatic microangiopathy)；②視盤周圍神經(jīng)纖維層腫脹(假性水腫, pseudoedema)；③熒光素血管造影視盤無滲漏[3]。

以往影像學(xué)檢查并不是確診LHON的必須手段，主要用于排除顱內(nèi)及眶內(nèi)占位性病變。我們團(tuán)隊(duì)的研究也顯示部分患者急性期MRI出現(xiàn)明顯的視神經(jīng)強(qiáng)化，與視神經(jīng)炎容易混淆[4]。近年來一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)LHON患者M(jìn)RI掃描T2序列具有特征性的改變，即視交叉高信號(hào)異常。該特征在T2WI冠狀位顯示較明確。但其具體機(jī)制尚不明確，推測(cè)與后視路神經(jīng)變性及代謝異常相關(guān)[5]。

本例患者為老年人急性單眼視力下降，診斷首先考慮缺血性因素。由于急性期視盤無顯著異常，因此前部缺血性視神經(jīng)病變的診斷可排除。后部缺血性視神經(jīng)病變急性期視盤形態(tài)可正常，但眼部彩色血流多普勒未提示眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及睫狀動(dòng)脈供血異常，故該診斷可能性不大。老年人群視神經(jīng)炎并不多見，且急性期MRI未見視神經(jīng)強(qiáng)化，血清各項(xiàng)與視神經(jīng)炎相關(guān)抗體亦陰性，故視神經(jīng)炎可能性不大?；厮莶∈?，患者家族中多人視力不佳，結(jié)合發(fā)病前大量吸煙及勞累病史，結(jié)合眼科檢查發(fā)現(xiàn)患者左眼也存在視力障礙的情況，考慮到LHON的可能。最終對(duì)外周血進(jìn)行了線粒體遺傳基因突變檢測(cè)，證實(shí)了mtDNA11778突變，確診了LHON。

該病例的診斷難點(diǎn)在于患者發(fā)病年齡大，視盤外觀并沒有典型的毛細(xì)血管充血、擴(kuò)張的假性水腫特征。視野檢查為彌漫性損害，并未提示中心視力受損的特征。但眼科檢查中發(fā)現(xiàn)雖然右眼視力僅0.03，但瞳孔對(duì)光反射尚存，右眼RAPD并不明顯，該特征符合LHON瞳孔光反射受累輕及左眼亦存在損害表現(xiàn)。影像學(xué)檢查T2WI視交叉高信號(hào)同樣是LHON支持證據(jù)之一。

目前OCT檢查已經(jīng)在臨床廣泛用于神經(jīng)眼科各種疾病的診療。我們研究發(fā)現(xiàn)：急性期患眼視盤RNFL并不變薄，反而增厚，提示假性水腫導(dǎo)致的神經(jīng)纖維增厚；但黃斑GCIPL卻先于RNFL變薄丟失。此特征有助于和視神經(jīng)炎進(jìn)行鑒別診斷[4,6]。

總結(jié)該病例，對(duì)于發(fā)病年齡較大的無痛性視力下降患者，尤其是有家族遺傳史，大量煙酒攝入、服用乙胺丁醇、肝毒性藥物等，診斷時(shí)需要考慮到LHON的鑒別診斷。這類患者臨床容易誤診為治療效果不佳的視神經(jīng)炎或視神經(jīng)脊髓炎而給予大劑量激素沖擊治療，容易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。注重眼科常規(guī)眼底檢查、RAPD、OCT及MRI等特征，進(jìn)行外周血線粒體DNA突變檢測(cè)可以明確診斷。