重組人血小板生成素聯(lián)合接納承諾護(hù)理干預(yù)對(duì)再生障礙性貧血患者氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響

吳 榮，張 燕，王 飛

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院血液科，江蘇 南京 210009）

再生障礙性貧血是一種常見的骨髓衰竭性疾病，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血等癥狀?，F(xiàn)階段，造血干細(xì)胞移植是臨床治療再生障礙性貧血的治療方式之一，其可有效緩解患者的出血癥狀，控制病情進(jìn)展，但采用該方法治療易導(dǎo)致患者發(fā)生感染，治療風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于患者預(yù)后[1]。重組人血小板生成素與機(jī)體內(nèi)源性血小板生成素具有高度相似的作用，通過促進(jìn)血小板的生成和釋放治療血液疾病，臨床常用于相關(guān)血小板減少癥的治療，且已取得了良好的治療效果[2]。接納承諾護(hù)理干預(yù)以功能情景主義為主，并結(jié)合關(guān)系框架理論，以提高患者心理靈活性為主要目的，改善其心理功能，在臨床多種疾病的護(hù)理中取得了一定的干預(yù)效果[3]。基于此，本研究旨在探討重組人血小板生成素聯(lián)合接納承諾護(hù)理干預(yù)對(duì)再生障礙性貧血患者臨床療效與氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2017年1月至2021年8月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院收治的92例再生障礙性貧血患者分為對(duì)照組（46例）與觀察組（46例）。對(duì)照組患者中男性28例，女性18例；年齡18～60歲，平均（33.85±9.47）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～23 kg/m2，平均（21.88±0.48） kg/m2。觀察組患者中男性27例，女性19例；年齡18～59歲，平均（33.74±9.34）歲；BMI 17～23 kg/m2，平均（21.91±0.53） kg/m2。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《再生障礙性貧血的診斷和治療指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)血液科檢查確診者；伴有進(jìn)行性貧血、出血等癥狀者；無明確活動(dòng)性感染、大出血者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：以往接受過造血干細(xì)胞移植治療者；合并其他血液系統(tǒng)疾病者；肝功能異常者等。本研究經(jīng)東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 予以所有患者造血干細(xì)胞移植治療，移植前預(yù)處理方案，即將兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（Genzyme Polyclonals S.A.S，注冊(cè)證號(hào)20150036，規(guī)格：25 mg/瓶）5 mg/kg體質(zhì)量稀釋于50 mL 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注，1次/d+注射用環(huán)磷酰胺（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H14023686，規(guī)格：0.2 g/支）0.3 g/kg體質(zhì)量稀釋于20 mL 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈推注，1次/d+白消安片（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020856，規(guī)格：0.5 mg/片）0.5 mg/次，口服，1次/d，預(yù)處理方案均連續(xù)使用4 d。對(duì)照組患者在接受預(yù)處理方案后進(jìn)行造血干細(xì)胞移植治療，移植前于預(yù)處理進(jìn)行的第3天時(shí)，予以供者粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）動(dòng)員造血干細(xì)胞及采集，5～10 μg/次，1次 /d，共5 d，在動(dòng)員的第4天，從供者雙側(cè)髂后上棘采集骨髓血15 mL/kg體質(zhì)量回輸給患者，在動(dòng)員的第5天，采集供者外周血造血干細(xì)胞，計(jì)數(shù)后靜脈回輸給患者，輸注的單個(gè)核細(xì)胞數(shù)為（4～8）×108個(gè)/kg體質(zhì)量，CD34+細(xì)胞數(shù)為（4～7）×106個(gè)/kg體質(zhì)量，輸注前注意予以患者抗過敏治療。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，觀察組患者在接受移植治療后7 d加用重組人血小板生成素注射液（沈陽三生制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字S20050049，規(guī)格：7 500 U∶1 mL）皮下注射治療，15 000 U/次，1次/d，觀察組患者連續(xù)治療12 d。若治療后兩組患者血小板計(jì)數(shù)≤ 10×109/L，則進(jìn)行新鮮單采血小板輸注1次，兩組患者均于治療后隨訪3個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法 患者出院后囑其定期進(jìn)行門診復(fù)診，復(fù)診期間予以兩組患者接納承諾護(hù)理干預(yù)，40 min/次，1次/周，具體方法如下：①建立關(guān)系。組建護(hù)理小組，出院前由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行訪談，以評(píng)估其心理彈性、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)情況，同時(shí)向患者詳細(xì)講解接納承諾療法理論和原則。②接納。鼓勵(lì)患者說出自己接受造血干細(xì)胞移植后的癥狀、感受和對(duì)生活、家庭的影響，引導(dǎo)患者作為客體主動(dòng)去感悟和觀察，告知患者應(yīng)盡可能接納。③認(rèn)知解離。指導(dǎo)患者將自己從個(gè)人思想和記憶中分離，一些消極想法均可導(dǎo)致患者負(fù)性情緒的產(chǎn)生，此時(shí)通過快速詞語重復(fù)訓(xùn)練，告訴患者在內(nèi)心大聲重復(fù)“失望、焦慮”等詞語，直到內(nèi)心只能體會(huì)到聲音，而沒有意義。④體驗(yàn)當(dāng)下?；颊呓邮茉煅杉?xì)胞移植后通常會(huì)擔(dān)心術(shù)后效果，此時(shí)要鼓勵(lì)患者從術(shù)后的不良情緒中解脫出來，體驗(yàn)當(dāng)下的人生快樂，珍惜、享受與家人、朋友的相處。⑤澄清價(jià)值觀。通過正性引導(dǎo)，讓患者思考，調(diào)整患者心態(tài)，樹立正確價(jià)值觀，盡快回歸和適應(yīng)社會(huì)。⑥承諾行動(dòng)。根據(jù)患者康復(fù)情況和需求，制訂有針對(duì)性的健康教育方案與康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括血液病的發(fā)生發(fā)展、預(yù)后、治療護(hù)理依從重要性；并建議患者先實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)單的短期目標(biāo)，再由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由低級(jí)到高級(jí)，患者通過堅(jiān)持自身行動(dòng)、與護(hù)理人員的承諾等逐一實(shí)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。兩組患者護(hù)理周期均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。按照《血液科疾病臨床診療技術(shù)》[5]中的相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者隨訪結(jié)束后的臨床療效，完全緩解（CR）：患者血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常水平，停止依賴成分輸血，血紅蛋白（Hb）≥ 100 g/L；部分緩解（PR）：血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)有所改善，脫離血制品輸注，100 g/L ＞ Hb ＞ 80 g/L；未緩解（NR）：血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)較治療前沒有改善，未脫離血制品輸注，Hb ≤ 80 g/L?？偩徑饴剩∣RR）=（CR+PR）例數(shù) /總例數(shù)×100%。②粒細(xì)胞與血小板植入時(shí)間。記錄兩組患者的粒細(xì)胞植入與血小板植入時(shí)間。以外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) ＞ 0.5×109/L且連續(xù)3 d為粒細(xì)胞植入，血小板計(jì)數(shù)＞20×109/L連續(xù)7 d且脫離血小板輸注為血小板植入。③酶抗氧化指標(biāo)。分別于治療前與治療12 d后，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時(shí)間為10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清總抗氧化能力（TCA）、超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）水平。④非酶抗氧化指標(biāo)。血液采集與血清制備方式同③，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清金屬硫蛋白（MT）與谷胱甘肽（GSH）水平；采用全自動(dòng)微量元素檢測(cè)儀檢測(cè)血清硒（Se）、鋅（Zn）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 隨訪3個(gè)月后，觀察組患者的ORR為63.04%，高于對(duì)照組的39.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 粒細(xì)胞與血小板植入時(shí)間 觀察組患者的粒細(xì)胞植入與血小板植入時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者粒細(xì)胞與血小板植入時(shí)間比較(±s)

表2 兩組患者粒細(xì)胞與血小板植入時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù) 粒細(xì)胞植入時(shí)間(d) 血小板植入時(shí)間(d)對(duì)照組 46 14.16±3.29 15.45±3.34觀察組 46 12.83±2.33 13.78±3.38 t值 2.238 2.384 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 酶抗氧化指標(biāo) 與治療前比，治療12 d后兩組患者血清TCA、SOD、CAT水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者酶抗氧化指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者酶抗氧化指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。TCA：總抗氧化能力；SOD：超氧化物歧化酶；CAT：過氧化氫酶。

組別 例數(shù) TCA(U/mL) SOD(nU/mL) CAT(nU/mL)治療前 治療12 d后 治療前 治療12 d后 治療前 治療12 d后對(duì)照組 46 7.72±0.87 9.47±1.12* 73.35±8.42 80.47±8.16* 34.58±5.87 42.78±1.79*觀察組 46 7.84±0.72 13.75±1.33* 72.78±8.77 89.34±9.35* 34.74±5.88 48.17±1.46*t值 0.721 16.695 0.318 4.848 0.131 15.826 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 非酶抗氧化指標(biāo) 與治療前比，治療12 d后兩組患者血清MT、GSH、Se、Zn水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者非酶抗氧化指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者非酶抗氧化指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。MT：金屬硫蛋白；GSH：谷胱甘肽；Se：硒；Zn：鋅。

組別 例數(shù) MT(ng/L) GSH(pg/mL) Se(mmoL/L) Zn(μmoL/L)治療前 治療12 d后 治療前 治療12 d后 治療前 治療12 d后 治療前 治療12 d對(duì)照組 46 47.77±6.88 55.48±7.16* 14.52±1.86 17.79±2.74* 1.56±0.34 2.41±0.32* 33.38±4.43 40.48±6.13*觀察組 46 47.88±6.77 63.74±7.37* 14.75±1.87 20.18±3.47* 1.48±0.36 3.06±0.39* 32.75±4.72 49.35±6.32*t值 0.077 5.452 0.591 3.666 1.096 8.739 0.660 6.833 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

再生障礙性貧血主要是由化學(xué)、物理、生物等因素導(dǎo)致骨髓造血功能發(fā)生衰竭的一種疾病，結(jié)合患者的血象與骨髓象可劃分為急性型和慢性型，均可導(dǎo)致骨髓造血組織減少，進(jìn)而造成周圍血中全血細(xì)胞減少，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。造血干細(xì)胞移植主要是通過靜脈輸注正常造血干細(xì)胞，以取代機(jī)體內(nèi)原有的病理性造血干細(xì)胞，進(jìn)而重建造血與免疫功能，改善患者病情，但其治療風(fēng)險(xiǎn)較大，治療再生障礙性貧血中的效果有待進(jìn)一步提高[6]。

重組人血小板生成素是一種全長(zhǎng)糖基化血小板生成素，該藥物主要依賴于基因重組技術(shù)，其可促進(jìn)骨髓巨核細(xì)胞的增殖、分裂，增加血小板釋放，從而發(fā)揮升高血小板數(shù)量的作用，且其效果與內(nèi)源性血小板生成素相當(dāng)[7]。此外，重組人血小板生成素不僅有利于降低血小板輸注量與次數(shù)，還可升高血小板水平，改善再生障礙性貧血患者的臨床癥狀，提高臨床治療效果[8]。接納承諾護(hù)理干預(yù)屬于一種新興的行為護(hù)理方法，主要以患者內(nèi)心靈活性為基礎(chǔ)，指導(dǎo)、輔助患者接納疾病，調(diào)控認(rèn)知能力，進(jìn)而提高心理彈性水平，幫助患者從疾病創(chuàng)傷中恢復(fù)，改善生存質(zhì)量，提高預(yù)后[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者ORR高于對(duì)照組，粒細(xì)胞植入與血小板植入時(shí)間均短于對(duì)照組，表明重組人血小板生成素聯(lián)合接納承諾護(hù)理干預(yù)可提升再生障礙性貧血患者的治療效果，促進(jìn)患者造血功能重建。

血液循環(huán)過程中的骨髓造血細(xì)胞極易遭受自由基的攻擊，發(fā)生脂質(zhì)過氧化損傷，造成骨髓造血細(xì)胞衰老、凋亡，進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)血清TCA、SOD、CAT等抗氧化酶活性降低，細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物含量增高，加劇再生障礙性貧血患者的氧化損傷；而血清MT、Zn、GSH、Se作為非酶抗氧化指標(biāo)，可用來觀察患者體內(nèi)自由基的清除情況與細(xì)胞組織的氧化狀態(tài)，當(dāng)其水平升高可提示患者的抗氧化能力增強(qiáng)[10]。重組人血小板生成素主要是通過刺激巨核細(xì)胞生長(zhǎng)及分化，以升高血小板數(shù)目，進(jìn)而減輕患者貧血狀態(tài)，有利于抑制氧化損傷，改善患者預(yù)后[11]。同時(shí)聯(lián)合接納承諾護(hù)理干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行有條理、系統(tǒng)性的心理支持，幫助患者以一種適合自身的、有效的應(yīng)對(duì)方式面對(duì)疾病，提升患者的積極態(tài)度和心理彈性，進(jìn)而有利于促進(jìn)患者從疾病創(chuàng)傷中恢復(fù)，抑制氧化損傷[12]。本研究結(jié)果顯示，治療12 d后觀察組患者酶抗氧化指標(biāo)、非酶抗氧化指標(biāo)均高于對(duì)照組，表明重組人血小板生成素可有效抑制再生障礙性貧血患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

綜上，重組人血小板生成素聯(lián)合接納承諾護(hù)理干預(yù)可提升再生障礙性貧血患者的臨床治療效果，促進(jìn)患者造血功能重建，并抑制氧化損傷，值得臨床推廣與應(yīng)用。