液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查和高危型人乳頭瘤病毒檢測(cè)在宮頸癌與癌前病變臨床篩查中的應(yīng)用

張秀玲，黃 楠

（1.北京市朝陽區(qū)來廣營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦科，北京 100012；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院婦科，北京 100102）

宮頸癌是目前臨床中比較常見的婦科腫瘤，其病程往往可持續(xù)10～15年，且惡性程度較高，預(yù)后不理想，對(duì)患者的生命健康存在極大的威脅。因此，在臨床上針對(duì)宮頸癌與癌前病變采取有效的篩查措施，對(duì)提高疾病檢出率具有重要意義。病理活檢的意義即將病變組織取出來，做病理檢查，最終確定病變的性質(zhì)，其準(zhǔn)確率較高，所以常作為宮頸癌與癌前病變臨床篩查的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）是目前臨床最基礎(chǔ)的一種宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)，采用液基薄層細(xì)胞檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)宮頸細(xì)胞并進(jìn)行國際通行的TBS細(xì)胞學(xué)分類診斷，對(duì)宮頸癌細(xì)胞的檢出率較高，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)部分癌前病變 ，但涂片時(shí)，可能因血液、炎癥組織的影響導(dǎo)致渾濁，影響檢測(cè)結(jié)果[2]。人乳頭瘤病毒（HPV）感染是臨床公認(rèn)的宮頸癌前病變向?qū)m頸癌進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，且高危型HPV（HR-HPV）在診斷宮頸癌與癌前病變中的特異度較高，因此HR-HPV檢查對(duì)宮頸癌與癌前病變的早期篩查具有一定的臨床意義[3]?；诖?，本研究旨在探究在宮頸癌與癌前病變的臨床篩查中，應(yīng)用TCT和HR-HPV檢測(cè)的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年7月至2020年7月于北京市朝陽區(qū)來廣營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受TCT與HR-HPV檢查的200例疑似宮頸癌與癌前病變患者的臨床資料。納入患者年齡26～45歲，平均（38.15±3.28）歲；孕次1～3次，平均（1.55±0.17）次；性生活過早11例，長期吸煙9例，有多個(gè)性伴侶患者35例。所有患者均接受TCT、HR-HPV及病理檢查，以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：有1年以上性生活史者；均有程度不同的接觸性出血、白帶異味、陰道異常出血、白帶增多、外因瘙癢，以及下腹部疼痛等臨床表現(xiàn)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠及哺乳期女性；合并急性生殖道炎癥者；既往有宮頸或子宮手術(shù)史者；合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者；臨床資料有缺失者等。本研究經(jīng)北京市朝陽區(qū)來廣營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 檢驗(yàn)方法 檢查前叮囑患者不能進(jìn)行性生活，同時(shí)也不能應(yīng)用陰道藥物，不能進(jìn)行外陰清洗，檢查時(shí)避開月經(jīng)期。

1.2.1 TCT檢測(cè) 采用宮頸刷在宮頸口順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)3～5圈，收集宮頸鱗柱交界處脫落細(xì)胞，然后將刷頭直接放入裝有細(xì)胞保存液的收集瓶中，均勻搖動(dòng)收集瓶保證采集的細(xì)胞與保存液充分結(jié)合，而后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室送檢，使用全自動(dòng)細(xì)胞檢測(cè)儀將樣本分散并過濾，以減少血液、黏液及炎癥組織的殘留，然后制成薄層涂片，置于顯微鏡下觀察。按照2001年國際癌癥協(xié)會(huì)推薦的子宮頸細(xì)胞學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)（TBS）分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行閱片[4]，診斷結(jié)果分為：正常、炎癥、不典型鱗狀上皮細(xì)胞-?無明確意義（atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US）、非典型鱗狀上皮細(xì)胞-?不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASCH）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesions，LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma antigen，SCC）。

1.2.2 HR-HPV檢查 指導(dǎo)患者躺在采集床上，采用宮頸刷在患者的宮頸口、黏膜交界處進(jìn)行采集，需逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)3周，并停留10 s，然后將采集刷放置在專用溶液中，隨后使用流式熒光雜交法進(jìn)行檢測(cè)，需檢測(cè)共計(jì)17種 HPV 高危亞型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82 型）。采用二代雜交捕獲基因雜交信號(hào)放大系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)，底物通過堿性磷酸酶發(fā)光，通過光的強(qiáng)弱明確堿性磷酸酶的水平，繼而測(cè)定出RNA-DNA雜交體的水平，以RLU為相對(duì)光單位，CO為標(biāo)準(zhǔn)陽性對(duì)照的相對(duì)光單位，HPV陽性標(biāo)準(zhǔn)為RLU/CO ≥ 1[5]。

1.2.3 病理活檢 通過陰道鏡對(duì)患者的疑似病變處取樣進(jìn)行活檢。檢測(cè)方式如下：對(duì)患者宮頸分泌物進(jìn)行擦拭，判斷是否有多種可疑陽性位置存在，后經(jīng)數(shù)碼電子陰道鏡指引，使用活檢鉗在多個(gè)病變位置取樣，于3、6、9、12點(diǎn)方向進(jìn)行取點(diǎn)，將采集組織標(biāo)本置于10%的中性緩沖甲醇溶液中進(jìn)行固定、制片，在顯微鏡下行組織學(xué)診斷，按照世界衛(wèi)生組織分類標(biāo)準(zhǔn)判定，可分為炎性改變、宮頸上皮內(nèi)瘤病變Ⅰ級(jí)（cervical intraepithelial neoplasia grade Ⅰ，CINⅠ）、宮頸上皮內(nèi)瘤病變Ⅱ級(jí)（cervical intraepithelial neoplasia grade Ⅱ，CINⅡ）、宮頸上皮內(nèi)瘤病變Ⅲ級(jí)（cervical intraepithelial neoplasia grade Ⅲ，CIN Ⅲ）、宮頸癌。在組織病理學(xué)診斷中，CINⅠ級(jí)以上病變即為陽性[4]。聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，TCT或HR-HPV檢測(cè)其中一項(xiàng)為陽性，即可認(rèn)定最終結(jié)果為陽性。

1.3 觀察指標(biāo) ①以病理活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析TCT、HR-HPV單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)宮頸癌與癌前病變?cè)\斷的符合率。②對(duì)比TCT、HR-HPV檢測(cè)單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)宮頸癌的診斷效能。敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，陽性預(yù)測(cè)值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%。診斷符合率=（真陽例數(shù)+真陰性例數(shù)） / 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCT與病理活檢檢測(cè)結(jié)果 以病理活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，陽性40例，陰性160例，陽性檢出率為20.00%（40/200）；TCT檢測(cè)陽性56例，陽性檢出率為28.00%（56/200），其中ASCH 18例、LSIL 18例、HSIL及SCC 20例；TCT檢測(cè)對(duì)宮頸癌與癌前病變?cè)\斷的符合率為82.00%（164/200），見表 1。

表1 TCT檢測(cè)與病理活檢檢測(cè)結(jié)果比較(例)

2.2 HR-HPV與病理活檢檢測(cè)結(jié)果 HR-HPV檢測(cè)陽性50例，陽性檢出率為25.00%（50/200），HR-HPV檢測(cè)對(duì)宮頸癌與癌前病變?cè)\斷的符合率為88.00%（176/200），見表2

表2 HR-HPV檢測(cè)與病理組織檢測(cè)結(jié)果比較(例)

2.3 聯(lián)合檢測(cè)與病理活檢檢測(cè)結(jié)果 TCT與HR-HPV聯(lián)合檢測(cè)陽性50例，陽性檢出率為25.00%（50/200），TCT聯(lián)合HR-HPV檢測(cè)對(duì)宮頸癌與癌前病變?cè)\斷的符合率為95.00%（190/200），見表3。TCT聯(lián)合HR-HPV檢測(cè)、HR-HPV檢測(cè)的陽性檢出率均低于TCT檢測(cè)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.462、0.462，均P＞0.05）；TCT 聯(lián)合HR-HPV檢測(cè)的診斷符合率顯著高于TCT檢測(cè)、HR-HPV檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 16.605、6.300，均P＜0.05）。

表3 TCT聯(lián)合HR-HPV檢測(cè)與病理活檢檢測(cè)結(jié)果比較(例)

2.4 診斷效能 TCT聯(lián)合HR-HPV檢測(cè)對(duì)宮頸癌與癌前病變的診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均顯著高于TCT檢測(cè)；敏感度、陰性預(yù)測(cè)值均顯著高于HR-HPV檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。TCT檢測(cè)與HR-HPV檢測(cè)各項(xiàng)診斷效能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩種檢測(cè)方式單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能(%)

3 討論

宮頸癌是一種比較常見的婦科惡性腫瘤，早期階段沒有明顯的臨床癥狀，很多患者在確診時(shí)已經(jīng)處于中晚期階段，很容易錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，因此女性定期進(jìn)行婦科疾病篩查十分重要[6]。病理活檢是現(xiàn)階段臨床針對(duì)宮頸癌與癌前病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，通過陰道鏡可放大宮頸病變區(qū)倍數(shù)，以更清晰、直觀地發(fā)現(xiàn)微小病灶細(xì)節(jié)，隨后進(jìn)行定點(diǎn)活檢，診斷結(jié)果更加準(zhǔn)確，但陰道鏡檢查為有創(chuàng)檢查，且并非每一項(xiàng)細(xì)胞學(xué)檢查為陽性者均需要做陰道鏡檢查[7-8]。HPV分型檢測(cè)與TCT篩查是目前臨床最常見的宮頸癌與癌前病變的篩查方式，其操作簡便，且成本并不昂貴，因此應(yīng)用頻率較高。

宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)是一種宮頸病變篩查最早應(yīng)用的方式，隨著臨床診斷技術(shù)的不斷提高，TCT技術(shù)逐漸代替了宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)方式，TCT檢測(cè)原理主要是根據(jù)脫落細(xì)胞的細(xì)胞核形態(tài)判斷是否具有宮頸癌變癥狀[9]；TCT檢測(cè)不僅可以在直視下獲得宮頸鱗柱交界處和宮頸管的細(xì)胞，還可以利用清晰的單細(xì)胞薄層涂片完成檢查，可減少因涂層模糊造成的漏診和誤診現(xiàn)象，但TCT檢測(cè)會(huì)受到取樣過程與病理醫(yī)師檢測(cè)技術(shù)水平的影響，導(dǎo)致出現(xiàn)細(xì)胞重疊、有效細(xì)胞較少等情況，整體檢測(cè)靈敏度和準(zhǔn)確度尚不理想，尤其對(duì)于癌前病變的檢測(cè)中誤診率與漏診率相對(duì)較高[10-11]。

HPV為DNA病毒，主要在宮頸上皮內(nèi)的基底細(xì)胞潛伏，并引起宮頸細(xì)胞發(fā)生病變，HR-HPV持續(xù)性感染與宮頸癌的發(fā)生關(guān)系密切，其感染后至疾病發(fā)生通常要經(jīng)過感染期、癥狀期、腫瘤期，且隨著宮頸病變惡性程度的升高，HR-HPV的感染率也隨之升高，因此HR-HPV檢測(cè)也已經(jīng)成為宮頸病與癌前病變?cè)缙诤Y查的重要手段之一[12]。HR-HPV檢測(cè)能夠判斷患者是否感染HPV病毒，準(zhǔn)確地排除反應(yīng)性病變，提高宮頸病變的檢出率，且這種檢測(cè)方法簡單易行、無創(chuàng)，易被廣大患者所接受，但是該檢測(cè)方法也存在一定的不足之處，其雖可檢測(cè)到HR-HPV的存在，但在感染初期，部分患者無細(xì)胞組織學(xué)改變，因此導(dǎo)致診斷結(jié)果存在一定的漏診率[13]；且多項(xiàng)報(bào)道顯示，HR-HPV檢測(cè)對(duì)宮頸癌與癌前病變的診斷靈敏度較高，而特異度與準(zhǔn)確度較TCT檢測(cè)明顯降低[14-15]。本研究中，TCT、HR-HPV單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)宮頸癌與癌前病變的診斷符合率逐漸升高，且聯(lián)合檢測(cè)顯著高于單獨(dú)檢測(cè)；此外，TCT聯(lián)合HRHPV檢測(cè)對(duì)宮頸癌與癌前病變的診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均顯著高于TCT檢測(cè)；敏感度、陰性預(yù)測(cè)值均顯著高于HR-HPV檢測(cè)，提示TCT與HR-HPV聯(lián)合檢測(cè)對(duì)宮頸癌與癌前病變的診斷符合率最高，能夠提高對(duì)宮頸癌與癌前病變的診斷價(jià)值。

綜上，HR-HPV與TCT檢測(cè)篩查能提高宮頸癌、癌前病變的診斷準(zhǔn)確率，為臨床診治提供有效參考依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。