自控鎮(zhèn)痛無痛分娩對產(chǎn)婦盆底肌力恢復(fù)與凝血功能的影響

梁欣華，朱志輝，林 美，吳仲笑

（江門市新會區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 江門 529100）

自然分娩產(chǎn)婦在妊娠、生產(chǎn)期間均伴有不同程度的盆底損傷，尤其是首次分娩的產(chǎn)婦，由于初次生產(chǎn)時(shí)的劇烈疼痛，不僅加重了產(chǎn)婦的不良情緒，還會影響子宮收縮，延長產(chǎn)程，嚴(yán)重影響母嬰健康。自控鎮(zhèn)痛無痛分娩是在輕度麻醉下分娩，以減輕分娩時(shí)的疼痛，減少分娩時(shí)的恐懼和產(chǎn)后的疲倦，使產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程得到休息，積攢體力，當(dāng)宮口開全時(shí)，有足夠體力完成分娩，提高產(chǎn)婦的妊娠安全性[1]。羅哌卡因是一種有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)的長效酰胺類局麻藥，且低濃度時(shí)不阻滯運(yùn)動神經(jīng)，不影響宮縮和產(chǎn)婦活動，常被用于無痛分娩；舒芬太尼是阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效快，鎮(zhèn)痛效果好，硬膜外應(yīng)用對母嬰影響小[2-3]?；诖?，本研究旨在探討自控鎮(zhèn)痛無痛分娩對產(chǎn)婦盆底肌力恢復(fù)及凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析江門市新會區(qū)婦幼保健院于2019年10月至2021年10月收治的96例產(chǎn)婦的一般資料，按照分娩方式分為自然分娩組（46例）和無痛分娩組（50例）。其中自然分娩組產(chǎn)婦年齡26～37歲，平均（28.96±1.33）歲；孕周37～40周，平均（38.49±0.12）周；高齡產(chǎn)婦（年齡≥ 35歲）4例。無痛分娩組產(chǎn)婦年齡25～39歲，平均（28.95±1.32）歲；孕周37～40周，平均（38.46±0.11）周；高齡產(chǎn)婦6例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代臨床婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；初次生產(chǎn)者；足月生產(chǎn)者；單胎者；年齡 ＜ 40歲者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有妊娠期并發(fā)癥者；胎兒畸形或非頭位等具有明顯剖宮產(chǎn)指征者；存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；術(shù)中失血量大，生命體征不平穩(wěn)者等。本研究設(shè)計(jì)經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 分娩方法 自然分娩組采用常規(guī)自然分娩，產(chǎn)婦分娩時(shí)不采用鎮(zhèn)痛措施，由醫(yī)師密切關(guān)注產(chǎn)婦生命體征，當(dāng)產(chǎn)婦規(guī)律宮縮并宮口開至2 cm后進(jìn)入待產(chǎn)室，輔助進(jìn)行傳統(tǒng)陰道自然分娩，根據(jù)產(chǎn)婦的具體狀況決定是否需要配合陰道側(cè)切，并觀察產(chǎn)程時(shí)間與出血量。無痛分娩組采用自控鎮(zhèn)痛無痛分娩，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮且宮口開至2～3 cm時(shí)，實(shí)施硬膜外穿刺，穿刺部位L2～3或L3～4，硬膜外穿刺成功后，用25G腰麻穿刺針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，回抽有清亮腦脊液后給予0.1%鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，注冊證號H20140763，規(guī)格：10 mL∶100 mg）與0.5 μg/mL枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20205068，規(guī)格：2 mL：10 μg）5 mL，觀察5 min，確認(rèn)無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或麻醉藥不良反應(yīng)后連接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)含有0.1%鹽酸羅哌卡因注射液與0.5 μg/mL枸櫞酸舒芬太尼注射液的混合液100 mL，背景輸注量為7 mL/h，單次自控劑量為5 mL，鎖定時(shí)間為15 min,于第二產(chǎn)程結(jié)束時(shí)停止麻醉。兩組產(chǎn)后均隨訪8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①產(chǎn)程相關(guān)指標(biāo)：第一、二產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)時(shí)出血量[稱重法，即術(shù)后敷料、紗布墊及一次性產(chǎn)婦墊的術(shù)后敷料減去術(shù)前敷料、紗布墊及一次性產(chǎn)婦墊得到出血質(zhì)量，失血量=（有血敷料質(zhì)量-?干敷料質(zhì)量）/1.05]及視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]，使用VAS評分對兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛即刻、宮口全開、胎兒娩出時(shí)疼痛程度進(jìn)行評價(jià)，總分10分，分值越高，疼痛感覺越強(qiáng)。②產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)，抽取兩組產(chǎn)婦分娩前、分娩24 h后外周血4 mL，經(jīng)抗凝處理后，以3 500 r/min離心15 min取血漿，使用全自動凝血分析儀（江蘇英諾華醫(yī)療技術(shù)有限公司，型號：CL-2000B）測定血漿 PT、APTT、D-D、FIB 水平。③產(chǎn)后8周盆底肌力、尿失禁情況，記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后8周盆底肌力、尿失禁情況，盆底肌力分級采用盆底肌力牛津分級系統(tǒng)[6]進(jìn)行評估，分為0～5級，0級為最弱，5級為最佳。0級：檢測時(shí)手指未感覺到陰道肌肉收縮，1級：感覺陰道肌肉顫動，2級：感覺陰道肌肉不完全收縮，持續(xù)2 s，重復(fù)2次，3級：感覺陰道肌肉完全收縮，持續(xù)3 s，重復(fù)3次，無對抗，4級：感覺陰道肌肉完全收縮，持續(xù)4 s，重復(fù)4次，有輕微對抗，5級：感覺陰道肌肉完全收縮，持續(xù)≥ 5 s，重復(fù)5次，有持續(xù)對抗。④分娩過程中兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)（惡心嘔吐、躁動、低血壓等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床相關(guān)指標(biāo) 無痛分娩組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時(shí)間均顯著短于自然分娩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與鎮(zhèn)痛即刻比，兩組產(chǎn)婦宮口全開、胎兒娩出時(shí)VAS評分均顯著降低，且無痛分娩組顯著低于自然分娩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與鎮(zhèn)痛即刻比，*P＜0.05；與宮口全開比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程(min) 第二產(chǎn)程(min) 產(chǎn)時(shí)出血量(mL) VAS評分(分)鎮(zhèn)痛即刻 宮口全開 胎兒娩出自然分娩組 46 612.08±197.64 79.61±27.45 276.49±114.22 6.94±0.95 6.32±0.71* 5.98±0.68*#無痛分娩組 50 473.52±188.71 58.49±21.78 291.54±118.36 6.97±0.96 2.95±0.52* 2.68±0.48*#t值 3.513 4.192 0.633 0.154 26.679 27.642 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 凝血功能指標(biāo) 與分娩前相比，分娩24 h后兩組產(chǎn)婦PT、APTT水平均顯著縮短，無痛分娩組顯著短于自然分娩組：血漿D-D、FIB水平均顯著降低，無痛分娩組顯著低于自然分娩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較(±s)

注：與分娩前比，△P＜0.05。PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；D-D：D-二聚體；FIB：纖維蛋白原。

組別 例數(shù) PT(s) APTT(s)分娩前 分娩24 h后 分娩前 分娩24 h后自然分娩組 46 11.22±0.29 9.32±0.26△ 28.82±1.15 19.02±0.71△無痛分娩組 50 11.19±0.31 7.51±0.12△ 28.75±1.12 18.35±0.51△t值 0.489 44.370 0.302 5.342 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) D-D(mg/L) FIB(g/L)分娩前 分娩24 h后 分娩前 分娩24 h后自然分娩組 46 1.25±0.02 0.65±0.04△ 3.72±0.45 2.77±0.22△無痛分娩組 50 1.24±0.03 0.34±0.03△ 3.80±0.47 2.35±0.31△t值 1.904 43.176 0.850 7.595 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 盆底肌力與尿失禁發(fā)生情況 產(chǎn)后8周，無痛分娩組盆底肌力 ＞ 3級產(chǎn)婦占比顯著高于自然分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；無痛分娩組發(fā)生尿失禁的產(chǎn)婦占比低于自然分娩組，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組產(chǎn)婦盆底肌力、尿失禁發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 不良反應(yīng) 分娩過程中無痛分娩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.00%，低于自然分娩組的4.35%，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

盆底損傷是產(chǎn)婦妊娠期間不可避免的并發(fā)癥，巨大的子宮壓迫與產(chǎn)婦機(jī)體內(nèi)各種激素的作用，使得盆底組織受壓、拉伸，分娩時(shí)盆底損傷會加重，因此，選擇一種可有效減輕產(chǎn)婦盆底損傷并保證胎兒安全的分娩方式尤為重要。自然分娩對產(chǎn)婦和胎兒的損傷較輕，產(chǎn)婦分娩后不僅恢復(fù)速度較快，而且并發(fā)癥也較少，是產(chǎn)婦最為理想的一種分娩方式；此外，經(jīng)陰道產(chǎn)出的胎兒不僅肺功能得到有效鍛煉，還可以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)和感覺系統(tǒng)的發(fā)育，增強(qiáng)胎兒的抵抗力，但產(chǎn)婦在自然分娩時(shí)，因子宮收縮產(chǎn)生的疼痛會貫穿整個(gè)分娩過程，對產(chǎn)婦與胎兒會產(chǎn)生多種不良影響，同時(shí)也會損傷盆底功能，導(dǎo)致產(chǎn)婦括約肌功能下降，產(chǎn)后易出現(xiàn)尿失禁[7]。

自控鎮(zhèn)痛無痛分娩不僅具有安全、方便、藥效持久、自然分娩等優(yōu)勢，而且在確保產(chǎn)婦與胎兒生命安全的情況下，使用低濃度小劑量麻醉藥能夠松弛子宮平滑肌，阻滯感覺神經(jīng)與運(yùn)動神經(jīng)，減輕子宮收縮引起的疼痛、加快宮口擴(kuò)張速度，使產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程保留充足體力至生產(chǎn)，從而縮短產(chǎn)程，減輕盆底損傷，在一定程度上彌補(bǔ)了自然分娩存在的不足，符合生理要求[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，無痛分娩組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時(shí)間均顯著短于自然分娩組，宮口全開、胎兒娩出時(shí)VAS評分均顯著低于自然分娩組，且兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示自控?zé)o痛鎮(zhèn)痛可有效減輕產(chǎn)婦痛感，縮短分娩時(shí)間，安全性良好。分析其原因可能為，羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)細(xì)胞中的鈉離子通道產(chǎn)生阻滯作用，從而阻斷神經(jīng)的興奮與傳導(dǎo)，進(jìn)而緩解產(chǎn)婦痛感；舒芬太尼作為阿片類藥物，可通過抑制下丘腦內(nèi)的血管運(yùn)動中樞和交感神經(jīng)末梢的遞質(zhì)釋放，降低血漿兒茶酚胺、抗利尿激素和β-內(nèi)啡肽水平，從而阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[9-10]。

相關(guān)研究顯示，分娩過程中應(yīng)激反應(yīng)會持續(xù)到分娩后，進(jìn)而引起凝血功能改變，表現(xiàn)為PT、APTT水平延長、凝血產(chǎn)物FIB、D-D含量升高[11]。盆底肌雖具有一定的彈性和韌性，但是一旦負(fù)荷壓長期壓迫，會使盆底肌彈性與韌性受損，引起盆底肌變形，肌力下降，盆底肌無法承托盆腔內(nèi)臟器，進(jìn)而引起盆腔內(nèi)器官脫離正常位置，引起一系列的盆底功能障礙[12]。本研究中，分娩24 h后無痛分娩組產(chǎn)婦PT、APTT均顯著短于自然分娩組，血漿D-D、FIB水平均顯著低于自然分娩組，盆底肌力 ＞ 3級占比顯著高于自然分娩組，兩組產(chǎn)婦發(fā)生尿失禁的占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示自控?zé)o痛分娩可改善產(chǎn)婦凝血功能，防治產(chǎn)后出血，且對盆底肌的影響較小。分析其原因可能為，自控鎮(zhèn)痛無痛分娩在輕度麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，麻醉后減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，避免了兒茶酚胺增高引起的血壓升高、血管收縮子宮缺血，從而減輕子宮收縮、盆底組織松弛及胎頭降低對產(chǎn)婦盆底組織的損傷程度[13]；此外，產(chǎn)后產(chǎn)婦若存在組織損傷，會使促抗凝類物質(zhì)增加，導(dǎo)致凝血因子被消耗，出現(xiàn)產(chǎn)后出血；羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼的自控鎮(zhèn)痛無痛分娩可通過阻滯交感神經(jīng)，對血管進(jìn)行擴(kuò)張，加速血液流動，改善血流瘀滯情況，降低紅細(xì)胞聚集性，從而避免血液處于高凝狀態(tài)，改善產(chǎn)婦凝血功能，預(yù)防產(chǎn)后出血情況的發(fā)生[14]。

綜上，自控?zé)o痛鎮(zhèn)痛可有效減輕患者疼痛感，縮短分娩時(shí)間，同時(shí)改善產(chǎn)婦凝血功能，且對盆底肌的影響較小，安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。