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    關(guān)于癌癥的思考

    2018-07-07 02:38:16李治中
    書摘 2018年3期
    關(guān)鍵詞:毒副作用亞裔甲狀腺癌

    ☉ 李治中

    深度解讀2017年美國癌癥報告

    美國每年都會公布一個癌癥年度報告,2017年版最近新鮮出爐。一如既往,里面有很多統(tǒng)計數(shù)據(jù),信息量很大,非常值得一讀。

    雖然是美國的數(shù)據(jù),但由于他們防癌抗癌世界領(lǐng)先,有很多經(jīng)驗教訓(xùn),所以應(yīng)該能給中國百姓和政府部門帶來很大啟發(fā),更好地對抗這個頑疾。

    下面就是我覺得很重要的七點信息。

    1.整體形勢

    美國近年來癌癥發(fā)病率開始下降,尤其是男性,過去10年,每年下降2%,這主要得益于肺癌、結(jié)直腸癌和前列腺癌三大癌種發(fā)病率的持續(xù)下降。

    女性中肺癌和結(jié)直腸癌發(fā)病率也在下降,但由于乳腺癌、甲狀腺癌、皮膚癌等發(fā)病率的增加,整體變化不大。

    更值得關(guān)注的,是美國癌癥病死率的持續(xù)顯著下降!在過去二十多年,總體病死率已經(jīng)下降了25%,超過200萬人避免死于癌癥,這是非常了不起的!

    其中最重要的三個因素是控制煙草、推廣篩查和開發(fā)新型療法。

    而在中國,無論是癌癥發(fā)病率還是病死率都還在持續(xù)上升,任重道遠(yuǎn)。

    2.醫(yī)學(xué)的持續(xù)進(jìn)步

    在過去30年,由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,美國癌癥患者的5年生存率整體已經(jīng)提高了20%,50~64歲患者提高得尤其多。從癌癥種類來說,變化最大的就是白血病和淋巴瘤。對比1970年和2010年,急性淋巴細(xì)胞白血病生存率從41%提高到71%,慢性粒細(xì)胞白血病生存率從22%提高到66%,很多人能被治愈。適合使用靶向藥物格列衛(wèi)的患者,平均壽命更是已經(jīng)和正常人無異。很多人不知道這些數(shù)據(jù),被網(wǎng)上妖魔化西醫(yī)的文章欺騙,放棄治療,令人痛心。

    比如,最近看到網(wǎng)上某財經(jīng)作家面對絲毫不懂的領(lǐng)域,語不驚人死不休:“得了白血病,基本上就是個死。醫(yī)生就是在騙錢?!?/p>

    這樣明顯的謊話,居然也頗有市場,閱讀人數(shù)輕松達(dá)10萬+,而且打賞的人無數(shù)。

    事實上,中國每年被治愈的白血病患者很多。

    請珍惜生命,遠(yuǎn)離所謂“經(jīng)濟(jì)學(xué)家”或“金融專家”的醫(yī)學(xué)科普。

    3.禁煙的驚人效果

    雖然美國男性罹患癌癥最多的是前列腺癌,女性中最多的是乳腺癌,但肺癌才是毫無疑問的第一殺手,遙遙領(lǐng)先于第二名。

    美國每年由于癌癥去世的人里,高達(dá)27%的男性和25%的女性,都是肺癌患者。

    但美國已經(jīng)看到希望。20世紀(jì)60年代開始的控?zé)熯\動,吸煙人數(shù)40年持續(xù)降低,而且公共場合全面禁煙。通過幾十年的努力,得到了顯著回報。從1990年到2014年,美國男性肺癌病死率下降了43%?。?!

    中國什么情況呢?

    讓人沮喪。

    我只想告訴大家一個數(shù)據(jù):中國男性醫(yī)生吸煙率超過20%!(美國是1%。)

    4.篩查的價值

    結(jié)直腸癌是美國主要癌癥之一,但過去10年,發(fā)病率以每年3%的速度下降。這主要得益于篩查,尤其是腸鏡檢查的普及。美國推薦50歲以上人群進(jìn)行腸鏡篩查,2000年篩查比例只有21%,但2015年已經(jīng)上升到60%。

    結(jié)直腸腫瘤從良性發(fā)展到惡性,通常需要15年以上,如果能在早期發(fā)現(xiàn),手術(shù)切除后,治愈率非常高。

    中國50歲以上人群接受腸鏡檢查的比例僅僅15%,因此還有巨大的提高空間。

    另外,肺癌的篩查也值得大家關(guān)注。

    美國研究發(fā)現(xiàn),吸煙超過每年30包的人是患肺癌的高危人群,如果每年進(jìn)行低劑量螺旋CT篩查肺癌,能降低20%病死率。

    但可惜,美國只有3%肺癌高危人群定期接受篩查,在中國,這個數(shù)字更低。

    毫無疑問,在中國開展癌癥篩查,是個朝陽產(chǎn)業(yè),但也肯定會非?;靵y。

    為了避免劣幣驅(qū)逐良幣,防止“5分鐘篩查癌癥”“唾液篩查幾十種癌癥”“一滴血篩查癌癥”這類廣告欺騙大眾,靠譜商家和科普人員需要一起努力。

    5.避免過度診斷

    從2010年開始,美國的前列腺癌患者數(shù)量大幅下降。主要原因是減少了過度診斷!

    美國曾大力推廣PSA篩查,一下子查出了大量“前列腺癌”,直接導(dǎo)致20世紀(jì)90年代初癌癥患者數(shù)飆升。后來發(fā)現(xiàn)PSA篩查有大量假陽性,造成嚴(yán)重過度診斷和過度治療,很多所謂的癌癥患者其實根本沒病。后來PSA篩查的使用被限制,一下子,癌癥患者就少了。

    類似的情況可能會出現(xiàn)在甲狀腺癌。甲狀腺癌患者數(shù)量最近明顯增加,和更精確的體檢手段有關(guān)。但問題是,甲狀腺里面有細(xì)胞增殖,不代表就是惡性甲狀腺癌!最近中國科學(xué)家的研究也發(fā)現(xiàn),多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)并不是甲狀腺癌的前身,不應(yīng)該過度治療。美國癌癥研究所2017年很可能會對甲狀腺癌重新分類,其中20%可能被改為良性腫瘤。這類腫瘤只需要局部手術(shù)切除,15年復(fù)發(fā)率低于1%,根本不需要甲狀腺全切、化療或者碘-13l放射治療。

    有些時候,少比多好。

    6.兒童癌癥

    兒童癌癥和成人癌癥截然不同,所以需要單獨研究和統(tǒng)計。

    在美國,兒童癌癥發(fā)病率近年來很穩(wěn)定,沒有顯著增加。生存率則是持續(xù)進(jìn)步,絕大多數(shù)14歲以下兒童癌癥的5年生存率都在70%以上,不少在90%以上。最好的幾類,包括甲狀腺癌(99.7%)、霍奇金淋巴瘤(97.7%)、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(95.3%)、淋巴細(xì)胞白血病(90.2%),等等。

    在中國,兒童癌癥的診斷、治療、康復(fù)(心理輔導(dǎo))、醫(yī)保、新藥開發(fā)等,都和美國有全面的差距,需要全社會的關(guān)注和共同努力。

    7.與眾不同的亞裔

    2017年報告里有一個特別有意思的數(shù)據(jù):美國亞裔的患癌比例顯著低于其他種族!

    不是低一些,是低很多!

    整體發(fā)病率,亞裔男性只有白人的59.7%,女性只有白人的65.8%,病死率,亞裔男性只有白人的60.1%,女性只有白人的61%。肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌等主要癌種,亞裔統(tǒng)統(tǒng)低。好得有點讓人不敢相信,但確實數(shù)據(jù)如此。是亞裔基因天生麗質(zhì),還是生活方式健康(比如糖和脂肪都吃更少)?目前還說不清楚。我猜都有,應(yīng)該是綜合因素。

    作為中國人,我看到這個數(shù)據(jù)顯然是很歡喜的。不管是基因還是生活習(xí)慣,總之咱們在抗癌上有顯著的天然優(yōu)勢,千萬別糟蹋了。

    值得注意的是,美國亞裔雖然整體領(lǐng)先,但有兩類癌癥發(fā)病率比其他人種都高,那就是胃癌和肝癌。這兩類癌在中國也是高發(fā),都和感染密切相關(guān),屬于“窮人癌”。壞消息是這兩種癌癥病死率都很高,好消息是它們都可以預(yù)防,所以大家一定要了解。

    我非常期待能有中國和美國亞裔(甚至華裔)的數(shù)據(jù)比較。這兩類人基因和生活方式很接近,但環(huán)境和醫(yī)療不同,比較一下,應(yīng)該能發(fā)掘出很多關(guān)于防癌、抗癌的知識。

    抗癌新藥最大的副作用是什么?

    被人忽視的毒副作用

    是藥三分毒。無論中藥還是西藥,天然還是人工合成,所有的藥都有毒副作用(治療手段對患者身體和生活產(chǎn)生的不良影響)。

    說起抗癌藥的毒副作用,很多人第一反應(yīng)就是化療后的脫發(fā)、嚴(yán)重腹瀉、免疫力下降,等等。正是因為這些毒副作用,化療藥的使用受到很大限制,很多時候效果不理想。

    近20年來,大量抗癌新藥上市,包括靶向藥物和免疫藥物。它們通常毒副作用更加可控,比如肺癌的EGFR靶向藥物,最明顯的毒性是皮疹,相對化療好很多。

    但是,靶向藥物和免疫藥物有一個比化療嚴(yán)重得多的毒副作用。

    是什么?

    經(jīng)濟(jì)毒性!

    包含兩方面:

    昂貴的藥物價格給患者和家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    昂貴的藥物價格給患者和家庭帶來的心理壓力。

    我相信,很多患者和家屬都會同意,這才是抗癌藥最大的毒副作用。

    嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)

    經(jīng)濟(jì)毒性是近年來提出的新概念。

    以往說毒副作用,大家只關(guān)注對患者身體的影響,但事實上,毒副作用應(yīng)該包含所有對身體和生活的不良影響,包括財務(wù)和心理。

    經(jīng)濟(jì)毒性出現(xiàn)的重要原因,當(dāng)然是日益高漲的醫(yī)療費用,尤其是藥價??拱┧巸r格日益提高,在過去十多年,美國抗癌藥平均價格已經(jīng)翻了一番,從每個月5000美元漲到了10000美元!

    更要命的是,癌癥治療正走向混合療法階段,肯定還會更貴。比如,Opdivo(PD-1免疫藥物)單獨使用每年15萬美元,但和Yervoy(CTLA4免疫藥物)組合,第一年費用高達(dá)25.6萬美元。

    美國醫(yī)保體系越來越承受不住,所以特朗普上臺就說:一定要控制藥價!

    和很多人想的不同,中國的藥物價格通常比美國低。比如Crizotinib(克唑替尼)在美國15.6萬美元一年,折合100萬人民幣,在中國大概是60萬元。

    無論100萬元還是60萬元,對絕大多數(shù)中國患者都是天文數(shù)字。

    不用新藥,遺憾;用新藥,破產(chǎn)。

    這就是很多患癌家庭面臨的困境。殘酷而真實。

    經(jīng)濟(jì)毒性不單單是新藥造成的。

    癌癥治療通常是個系統(tǒng)工程,其他費用,包括手術(shù)、放療、各種中藥,甚至去一線城市治療的路費和生活費,都是毒性的一部分。

    即使算上醫(yī)保,癌癥治療的經(jīng)濟(jì)毒性仍然是災(zāi)難性的,傾家蕩產(chǎn)者不在少數(shù)。無論中國還是美國,經(jīng)濟(jì)毒性已經(jīng)成為癌癥治療中不可忽視甚至最為嚴(yán)重的毒副作用。

    而且不單是癌癥,很多別的疾病也面臨類似的問題,經(jīng)濟(jì)毒性是一個越來越普遍的現(xiàn)象。

    有解決之道嗎?

    控制藥物價格是辦法之一。

    抗癌新藥幾乎都來自歐美,價格不菲。為了解決這個問題,中國政府一方面通過談判,壓低進(jìn)口藥物價格,另一方面鼓勵國內(nèi)公司在合法(不侵犯專利)前提下生產(chǎn)替代藥物。

    大家熟悉的國產(chǎn)肺癌靶向藥物——凱美納,就是個好例子。

    首先,它確實有效而且更便宜,給患者帶來新的選擇。其次,它的成功是一個標(biāo)桿,對中國創(chuàng)新制藥業(yè)起到了非常大的推動作用,吸引了一批有理想的科學(xué)家回國打拼。

    另一個值得一提的例子是西達(dá)本胺。

    這是個主要治療淋巴瘤的國產(chǎn)原創(chuàng)藥物。它每個月價格是2.5萬元人民幣,依然不便宜,但它嘗試了一種新的商業(yè)模式:患者買3個月,送3個月,如果有效,再買3個月后,就會終身免費贈藥。因此,藥物支出被控制在(3+3)×2.5萬元=15萬元以內(nèi)。

    15萬元當(dāng)然不是小數(shù)目,但至少不再是無底洞。類似這種模式,有利于解決經(jīng)濟(jì)毒性,對政府和患者都是好消息,我相信會越來越多。

    如果??葱侣?,就會發(fā)現(xiàn)政府最近一直在釋放信號:中國急需有效而且老百姓用得起的新藥!

    從某種意義上,正由于經(jīng)濟(jì)毒性,中國新藥研發(fā)的春天提前來了。

    不只是藥的事兒

    雖然說了半天降低藥價,但經(jīng)濟(jì)毒性這個黑鍋不能只讓藥廠背。

    經(jīng)濟(jì)毒性并非只是藥物昂貴導(dǎo)致,患者及家屬的一些不理智行為,也是一個重要因素。

    第一,輕視預(yù)防而注重治療。

    戒煙,省錢又防止生病,絕對是降低經(jīng)濟(jì)毒性的最佳方式。但吸煙的人總能找出一萬條理由不戒煙,覺得自己能幸運地吐著煙圈終老一生。

    多數(shù)人健康的時候不愿意了解防癌、抗癌知識,甚至很忌諱“癌癥”這個字眼。癌癥不等于絕癥,真正的做法是提前學(xué)習(xí),避免走彎路。

    第二,盲目消費昂貴的“安慰劑”。

    幾乎所有癌癥患者都吃過昂貴的中藥和保健品。但是很多人不知道,政府對它們的監(jiān)管和西藥完全不同,中藥和保健品無須通過嚴(yán)格客觀的對照試驗,就能進(jìn)入市場。

    據(jù)我所知,目前還沒有任何一種抗癌防癌的中藥或者保健品,被嚴(yán)格證明比“安慰劑”更有效。

    一萬元的冬蟲夏草或者燕窩,真的就比100元的小雞燉蘑菇更好,更能幫助恢復(fù)免疫系統(tǒng)嗎?

    毫無證據(jù)。

    如果經(jīng)濟(jì)已經(jīng)很緊張,大可不必為這些東西花錢。

    我完全不反對患者根據(jù)需要補(bǔ)充維生素和營養(yǎng)品,但通常,真正需要補(bǔ)充的東西并不貴,幾十、幾百元就能買到。另外,均衡飲食,恢復(fù)鍛煉,調(diào)節(jié)心情,注意復(fù)查,比任何補(bǔ)品都有效。

    記住,只活躍于朋友圈和微信群的神醫(yī),不是小騙子,就是大騙子。

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