兩種方法壓低下前牙的效果及牙根吸收狀況的臨床研究

鄭琳琳 何丹青 范海霞 耿海霞

[摘要]目的：比較使用微種植釘支抗和平面導(dǎo)板兩種方法壓低下前牙打開咬合的矯治效果以及下前牙牙根吸收的差異。方法：選取濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院正畸科深覆牙合患者40例，隨機(jī)分為兩組。A組采用微種植釘支抗，B組采用平面導(dǎo)板壓低下前牙。將A、B兩組患者壓低前，壓低后CBCT圖像資料導(dǎo)入Dolphin三維重建軟件進(jìn)行三維重建，評估下前牙的壓低效果，并測量兩組患者牙根根尖外吸收量。結(jié)果：兩組患者均達(dá)到了正常覆牙合，A、B組覆牙合分別平均減小了3.4 mm、3.2 mm（P<0.001），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;下切牙的阻抗中心點(diǎn)分別降低了3.1 mm、2.8 mm（P<0.001），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組的下切牙分別唇傾了5.2°、6°（P<0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組垂直向骨性測量指標(biāo)MP-SN、FMA值未發(fā)生顯著性改變（P>0.05），B組MP-SN、FMA值分別增加了0.7°和0.8°（P<0.05）。B組中切牙、側(cè)切牙的牙根吸收分別為（0.98±0.30） mm、（0.94±0.20） mm，均高于A組中切牙、側(cè)切牙的牙根吸收量（0.71±0.30） mm 、（0.69±0.20） mm（P<0.05）。尖牙牙根吸收量兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：針對下前牙過長型的深覆牙合，微種植釘壓低下前牙可達(dá)到良好的矯治效果。平面導(dǎo)板作為一種傳統(tǒng)的活動(dòng)矯治器壓低前牙及打開咬合可以達(dá)到與微種植釘壓低前牙類似的矯治效果。然而，平面導(dǎo)板組可能導(dǎo)致下頜平面角增加及較多的牙根吸收量。在臨床工作中，醫(yī)生需綜合考慮選擇合適的壓低方法。

[關(guān)鍵詞]深覆牙合;牙根吸收;微種植釘;平面導(dǎo)板

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）04-0125-05

Clinical Study on the Effect of Two Methods to Depress Anterior Teeth and Root Absorption

ZHENG Linlin1， HE Danqing2， FAN Haixia3， GENG Haixia1

（1.Department of Orthodontics， Affiliated Hospital of Shandong Jining Medical College， Jining 272000，Shandong，China; 2.Department of Orthodontics，Peking University Stomatological Hospital， Beijing 100034， China; 3.School of Stomatology，Shandong Jining Medical College， Jining 272000， Shandong， China）

Abstract： Objective To compare the intrusion effect and root resorption of lower incisors by using mini-screw and bite plate. Methods 40 cases with deep over bite from orthodontic departments of affiliated hospital of Ji Ning Medical college were randomly divided into two groups. group A were treated by using mini-screw， whereas group B by using bite plate. CBCT image data were obtained before and after intrusion and imported into Dolphin 3d reconstruction software for reconstruction. The intrusion effect of lower incisor was evaluated， and the amount of root resorption was measured in patients in the two groups. Results Normal overbite was achieved in both groups， with an average reduction of 3.4 mm and 3.2 mm in group A and group B respectively （P<0.001）， and no significant difference was observed between the two groups. The center of resistance of the lower incisors decreased 3.1 mm and 2.8 mm in group A and group B， respectively （P<0.001）， and no significant difference was observed between the two groups. Lower incisors in the two groups had protruded of 5.2° and 6°， respectively（P<0.05）， and no significant difference was observed between the two groups. The MP-SN and FMA values of the vertical bone measurement indexes in group A did not change significantly（P>0.05）， while the MP-SN and FMA values in group B increased by 0.7° and 0.8°， respectively（P<0.05）. Root resorption of central incisors and lateral incisors in group B were （0.98±0.30） mm and （0.94±0.20） mm， respectively， which were higher than that of group A （0.71±0.30） mm and （0.69±0.20） mm（P<0.05）.No significant difference in canine root absorption between the two groups（P>0.05）. Conclusion In respect to the deep overbite which caused by overeruption of the lower anterior teeth，the mini-screw can effectively intrude the lower anterior teeth.As a traditional movable orthodontic appliance， the bite plate can achieve comparable effect as the mini-screw in intrusion of the lower anterior teeth and solving the deep overbite. However，the bite plate may lead to an increase in the mandibular plane angle and more root resorption. Therefore，dentists need to consider comprehensively in order to choose an appropriate way to intrude the anterior teeth.

Key words： deep over bite; root resorption; micro mini-screw; bite palate

深覆牙合是臨床最常見的錯(cuò)牙合畸形之一，嚴(yán)重的深覆牙合會(huì)對牙齒、牙周組織產(chǎn)生不良影響，因此，深覆牙合的解除是大部分正畸醫(yī)生的首要任務(wù)之一，臨床上主要是依靠前牙的壓低和后牙的伸長來實(shí)現(xiàn)，需要綜合考慮患者在微笑和靜息狀態(tài)下上切牙的暴露程度以及垂直向生長型、軟組織側(cè)貌等選擇合適的方法。針對縱合曲線過陡、下前牙過長型的深覆牙合，近年來部分臨床醫(yī)生采用微種植釘壓低前牙的方式解除前牙深覆牙合取得了良好的矯治效果[1-4]。而平面導(dǎo)板作為一種臨床常用的可摘矯治器，由于制作簡單，創(chuàng)傷小，價(jià)格較低，仍被很多臨床醫(yī)生使用。本研究通過對深覆牙合患者正畸矯治前后的下切牙進(jìn)行CBCT分析，探討兩種方法下壓低下切牙的效果和對牙根吸收的影響。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年-2019年就診于濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔正畸科的前牙深覆牙合患者40例，其中男19例，女21例，年齡18～25歲，平均為21歲。將40例患者隨機(jī)分為兩組：A組，排齊后在下頜中切牙牙根之間植入微種植釘壓低下前牙，B組在排齊后采用佩戴平面導(dǎo)板的方式壓低下前牙。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可排除上述因素對矯治效果和牙根吸收的影響。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①下頜前部牙槽骨垂直向發(fā)育過度，下前牙過長，深覆牙合>3 mm且無露齦笑者;②下頜前牙區(qū)無牙齒的先天缺失和明顯的擁擠;③磨牙中性關(guān)系或偏遠(yuǎn)中關(guān)系;④X線片顯示治療前下前牙無明顯牙根吸收，牙根形態(tài)基本正常;⑤下頜平面角為均角或偏低;⑥口腔衛(wèi)生良好，無牙齒外傷史、根管治療及正畸治療史。

1.3 治療過程：所有患者均使用0.022英寸×0.028英寸的MBT直絲弓托槽（Unitek，3M公司，美國）。上、下頜牙列經(jīng)0.012、0.016英寸，0.016英寸×0.022英寸、0.019英寸×0.025英寸的鎳鈦弓絲排齊后，A組（種植釘組）在下頜雙側(cè)中切牙間植入1顆微種植釘壓低前牙打開咬合。使用鏈狀橡皮圈每次施加50 g的力量壓低下切牙，平均壓低時(shí)間4.7個(gè)月;B組（平面導(dǎo)板組）通過戴用平面導(dǎo)板壓低下前牙打開咬合，平導(dǎo)戴入后后牙脫離咬合接觸2～3 mm，待后牙有咬合接觸后再加高平導(dǎo)。囑患者全天佩戴，平面導(dǎo)板組平均戴用時(shí)間5.0個(gè)月。平面導(dǎo)板和微種植釘去除的標(biāo)準(zhǔn)為下頜前牙與下頜前磨牙達(dá)到同一水平。見圖1～2。

圖1? 微種植釘壓低下切牙? ? ? ? ?圖2? 平面導(dǎo)板壓低下切牙

1.4 測量方法：所有患者均在治療前（T0）和壓低后（T1）拍攝CBCT（Planmeca ProMax，芬蘭），掃描范圍為高90 mm，寬90 mm，掃描條件為投照電壓90 kV，電流14 mA，有效曝光時(shí)間12 s。患者采取站立位，擺正頭部，面部中線與正中矢狀面指示線一致，眶耳平面與水平面指示線一致，成像層指示線對準(zhǔn)側(cè)切牙與尖牙間位置，自然咬合唇閉攏，平靜呼吸無吞咽。所有研究對象均由同一位放射技師在相同掃描參數(shù)下拍攝。

將患者壓低前、壓低后CBCT圖像資料導(dǎo)入Dolphin三維重建軟件進(jìn)行重建。分別測量骨性測量指標(biāo)以及下前牙牙齒指標(biāo)。牙槽嵴頂?shù)礁忾L度的三分之一處作為下頜前牙區(qū)的阻抗中心點(diǎn)。見圖3。

注：1.SNA;2.SNB;3.ANB;4.MP-SN;5.FMA;6.L1-MP;7.L1-NB;8. L（cr）-MP; 9.OB;10.OJ

圖3? 頭影測量項(xiàng)目

從CBCT上切取下頜前牙的一系列縱切面，從中選擇通過下前牙長軸的切面，此切面可以顯示切緣和牙根尖（見圖4）。通過此切面測量牙切緣到牙根尖的長度，得到治療前后的牙根長度。牙根尖外吸收量=治療前長度-治療后壓低長度。

圖4? 牙根長度測量

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 23.0軟件對測量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)量資料分析，以xˉ±s表示對壓低前后各數(shù)據(jù)間比較， T0代表治療前，T1代表治療后。對組內(nèi)壓低前后的測量指標(biāo)采用配對t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

壓低過程中，A組持續(xù)時(shí)間平均4.7個(gè)月，B組使用時(shí)間平均5.0個(gè)月，A組共植入微種植釘20枚，其中有1枚因患者口腔衛(wèi)生差出現(xiàn)了松動(dòng)，取出后1個(gè)月后又重新植入，其余種植釘穩(wěn)定性良好。兩組均實(shí)現(xiàn)了良好的壓低效果，檢查所有患者下頜切牙的松動(dòng)度，未發(fā)現(xiàn)有明顯的松動(dòng)。B組患者依從性好，均在治療期間積極配合佩戴平導(dǎo)。

2.1 壓低效果及唇傾度：兩種壓低方法下患者頭影測量數(shù)據(jù)的比較見表2。兩組均實(shí)現(xiàn)了下前牙壓低，下頜前牙區(qū)的阻抗中心點(diǎn)L1（cr）-MP均發(fā)生了顯著性改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），A組平均減小了3.1 mm，B組平均減小了2.8 ㎜，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B兩組覆牙合分別減小了3.4 mm、3.2 mm，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。矢狀向骨性測量指標(biāo)（SNA、SNB、ANB）兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組垂直向骨性測量指標(biāo)MP-SN、FMA值未發(fā)生顯著性改變，B組MP-SN、FMA值分別增加了0.7°和0.8°（P<0.05）。矢狀向牙齒測量指標(biāo)L1-MP、L1-NB兩組均發(fā)生了顯著性改變，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 牙根吸收情況：兩種方法下的牙根吸收情況見表3。A、B兩組中切牙和側(cè)切牙治療后的牙根長度均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。比較兩組的中切牙及側(cè)切牙牙根吸收量，B組中切牙、側(cè)切牙的牙根吸收量分別為（0.98±0.3）mm、（0.94±0.2）mm，均高于A組中切牙、側(cè)切牙的牙根吸收量（0.71±0.3）mm、（0.69±0.2）mm（P<0.05）。兩組患者尖牙的牙根吸收量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3? 討論

深覆牙合主要表現(xiàn)為下切牙的過度萌出，下前牙咬傷上腭牙齦，上前牙咬傷下牙唇側(cè)牙齦等，對患者的牙齦、牙周組織以及顳下頜關(guān)節(jié)都有不良影響，嚴(yán)重影響患者的美觀、咬合功能。如何快速高效的打開咬合，降低并發(fā)癥是臨床醫(yī)生迫切需要解決的問題。搖椅弓可提供持續(xù)輕柔的力量使前牙壓低、后牙升高從而打開咬合，但對于沒有生長潛力的成年患者，升高后牙難以實(shí)現(xiàn)且由于咀嚼肌的作用容易復(fù)發(fā)，同時(shí)由于深覆牙合的存在使得下頜切牙沒有足夠的位置粘接托槽，為了縮短療程在后牙粘接牙合墊來提供間隙粘接托槽反而對后牙有壓低的副作用不利于咬合的打開。平面導(dǎo)板是一種傳統(tǒng)的臨床常用的打開咬合的方法[5-6]，羅小安[6]、王秀婧[7]等采用平面導(dǎo)板矯治深覆牙合，取得了良好的臨床效果。它可以使前后牙均脫離咬合接觸，另一方面為下切牙的托槽粘接提供了便利，下頜弓絲的使用和平面導(dǎo)板的雙重作用均為咬合的打開提供了便利[8-9]。近年來，微種植釘作為一種新型支抗手段在正畸領(lǐng)域廣泛應(yīng)用大力推廣，國內(nèi)外許多學(xué)者采用種植釘壓低前牙打開咬合，取得了良好的矯治效果[3，9]。由于下頜牙槽骨的厚度從后往前逐漸減小，下頜前牙區(qū)的骨板通常比較薄，牙根間距小，附著齦寬度窄，下頜前牙區(qū)的口腔前庭相對小，因此，在下頜前牙區(qū)植入種植釘經(jīng)常面臨著碰觸牙根、種植釘松動(dòng)脫落的風(fēng)險(xiǎn)。采用直徑較小的微種植釘進(jìn)行輕力壓低可以有效降低種植釘?shù)拿撀渎?。本研究使用直徑?.6 mm，長度為9 mm的微種植釘，共植入20枚，其中1枚因?yàn)楦街l過窄發(fā)生了感染最后導(dǎo)致松動(dòng)，其余均在壓低過程中實(shí)現(xiàn)了良好的穩(wěn)定性，成功率為95%。

3.1 壓低下前牙后產(chǎn)生的牙頜效應(yīng)：本研究采用微種植釘和平面導(dǎo)板兩種方法壓低下頜切牙，均獲得了良好的矯治效果，種植釘組覆牙合減小了3.4 mm，平面導(dǎo)板組覆牙合減小了3.2 mm，矢狀向骨性測量指標(biāo)（SNA、SNB、ANB）種植釘組和平面導(dǎo)板組均未發(fā)生顯著性改變，平面導(dǎo)板組垂直向骨性測量指標(biāo)（MP-SN、FMA）分別增加了0.7°和0.8°，而種植釘組垂直向骨性測量指標(biāo)（MP-SN、FMA）未發(fā)生顯著性改變，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因主要是由于兩者打開咬合的機(jī)理不同，相對于種植釘?shù)臋C(jī)械性壓低，平面導(dǎo)板具有打開咬合的作用，后牙仍然有輕度的升高，繼而產(chǎn)生下頜的后下旋轉(zhuǎn)。尋春雷[10]、Aydogdua E等[2]采用閉合式種植釘牽引壓低下前牙矯治深覆牙合，治療后下頜平面角并未增大，這與本研究結(jié)果相似，而劉乃昕[9]等研究認(rèn)為平面導(dǎo)板組并未使下頜平面角發(fā)生顯著性改變，究其原因可能是由于樣本量和固定矯治本身的綜合因素導(dǎo)致研究結(jié)果的差異。

兩組下頜切牙產(chǎn)生的矢狀向和垂直向改變是相似的，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與以往研究結(jié)果相似[2，10-11]。種植釘組和平導(dǎo)組切牙壓低量分別為3.2 mm和2.8 mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于兩組均存在不同程度的牙齒唇傾，因此實(shí)際壓低量應(yīng)小于3.2 mm和2.8 mm，在臨床工作中，應(yīng)綜合考慮每個(gè)病例的間隙分配情況、牙頜代償情況來決定是否通過拔牙或者鄰面去釉來減少壓低帶來的唇傾。

3.2 壓低下前牙的牙根吸收情況：正畸治療中的牙根吸收現(xiàn)象是一個(gè)多因素綜合作用的結(jié)果。牙齒移動(dòng)方式是其影響因素之一，其中壓入移動(dòng)方式對牙根吸收的危害性最大[12-13]，據(jù)報(bào)道[14-17]使用傳統(tǒng)方法壓低上切牙的牙根吸收0.6～2.5 mm，Deguchi T[17]采用種植釘壓低上頜切牙使用側(cè)位片測量發(fā)現(xiàn)有0.80 mm的牙根吸收。由于這些研究都是通過傳統(tǒng)的X線測量的，因此結(jié)果差異較大。Aras[18]等采用CBCT測量發(fā)現(xiàn)前牙區(qū)植入種植釘壓低上頜切牙會(huì)產(chǎn)生平均0.85～1.19 mm的牙根吸收。關(guān)于微種植釘壓低下前牙產(chǎn)生的牙根吸收未見報(bào)道，本研究中微種植釘組下頜中切牙產(chǎn)生的牙根吸收為0.71 mm，下頜側(cè)切牙產(chǎn)生的牙根吸收為0.69 mm。由于牙根吸收的影響因素具有多樣性，加力方式（持續(xù)力或間歇力），壓低時(shí)間不一樣均會(huì)對研究結(jié)果造成影響，另外，壓低并不是導(dǎo)致牙根吸收的唯一影響因素，測量方法、樣本量等都會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果的差異性。

關(guān)于平面導(dǎo)板引起的牙根吸收已有報(bào)道，陳昕[19]等研究發(fā)現(xiàn)，配合平面導(dǎo)板矯治較單獨(dú)使用直絲弓矯治更容易引起牙根吸收。趙蔚萍[20]等研究發(fā)現(xiàn)，使用平面導(dǎo)板壓低下切牙相比使用搖椅弓會(huì)引起更多的牙根吸收。Sameshima GT[21-22]等認(rèn)為應(yīng)力高度集中是引發(fā)牙根吸收的高危因素，平面導(dǎo)板在咬合過程中頜間距離增大，后牙區(qū)無咬合接觸，咀嚼肌的收縮力全部集中在下頜切牙區(qū)，高度集中的咬合力使得下切牙成為應(yīng)力集中點(diǎn)，從而加重牙根吸收。本研究通過CBCT檢測發(fā)現(xiàn)平面導(dǎo)板在壓低過程中中切牙、側(cè)切牙產(chǎn)生的牙根吸收0.98 mm、0.94 mm，略高于微種植釘組中切牙、側(cè)切牙產(chǎn)生的牙根吸收量。因此，臨床上需關(guān)注壓低下前牙過程中可能出現(xiàn)的牙根吸收情況，關(guān)于壓低的量是否與牙根吸收的量呈正比，壓低的時(shí)間長短是否與牙根吸收的量成正比，尚需要進(jìn)一步的臨床研究。

綜上所述，針對下前牙過長型的深覆牙合，微種植釘壓低下前牙可達(dá)到良好的矯治效果。平面導(dǎo)板作為一種傳統(tǒng)的活動(dòng)矯治器壓低前牙及打開咬合可以達(dá)到與種植釘壓低前牙類似的矯治效果。然而，平面導(dǎo)板組可能導(dǎo)致下頜平面角增加及較多的牙根吸收量。在臨床工作中，醫(yī)生確定治療方案時(shí)應(yīng)綜合考慮患者自身狀況，牙根吸收風(fēng)險(xiǎn)等，最終確定使用何種壓低方法。

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[收稿日期]2021-03-05

本文引用格式：鄭琳琳，何丹青，范海霞，等.兩種方法壓低下前牙的效果及牙根吸收狀況的臨床研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（4）：125-129.