2019年美國(guó)癌癥患者身體活動(dòng)指南的特點(diǎn)及啟示

高鏑 閆偉華 孫民康 王文龍 龔麗景

1 運(yùn)動(dòng)與體質(zhì)健康教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京 100084）

2 北京體育大學(xué)中國(guó)足球運(yùn)動(dòng)學(xué)院（北京 100084）

3 北京體育大學(xué)中國(guó)運(yùn)動(dòng)與健康研究院（北京 100084） 4 北京體育大學(xué)管理學(xué)院（北京 100084）

5 華東師范大學(xué)體育與健康學(xué)院（上海 200241） 6 東北師范大學(xué)體育學(xué)院（長(zhǎng)春 130024）

本世紀(jì)以來(lái)，癌癥發(fā)病率不斷增加[1]，成為世界范圍內(nèi)的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題，亦是過(guò)早死亡的重要原因[2]，2020年，全球新增近1930萬(wàn)癌癥病例以及近1000萬(wàn)癌癥死亡病例[3]。為延緩和控制癌癥發(fā)展，美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（American College of Sports Medicine，ACSM）于2010年率先制定第1版癌癥患者身體活動(dòng)指南（Exercise guidelines for cancer survivors，以下簡(jiǎn)稱2010版指南）[4]，但由于證據(jù)匱乏，無(wú)法為具體癌癥提供專門運(yùn)動(dòng)處方。隨后，西班牙[5]、澳大利亞[6]和加拿大[7]等發(fā)達(dá)國(guó)家也紛紛推出癌癥患者身體活動(dòng)指南或?qū)＜夜沧R(shí)。時(shí)隔九年后，ACSM 再次成立專家組并召開(kāi)會(huì)議，基于近9年來(lái)發(fā)表的關(guān)于運(yùn)動(dòng)抗癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)對(duì)照研究擬定2019 版指南，于2019年11月正式發(fā)布[8]。

2010年以來(lái)，我國(guó)每年增加約3.9%的癌癥患者，死亡率每年增加約2.5%[9]；2020年，平均每30秒就有一個(gè)人罹患癌癥[10]。現(xiàn)階段我國(guó)癌癥新增病例、死亡病例均位列全球前列[3]，癌癥新發(fā)與死亡風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成了我國(guó)亟待解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。然而我國(guó)癌癥患者身體活動(dòng)指南缺失[1]，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員和患者在選取身體活動(dòng)時(shí)受到一定的制約。就全球范圍來(lái)看，美國(guó)癌癥患者身體活動(dòng)指南較為成熟和完善，借鑒意義較大。因此，本文就美國(guó)2019版指南的制訂背景及修訂內(nèi)容進(jìn)行解讀，分析其內(nèi)在特征并得出啟示，旨在為研制符合我國(guó)國(guó)情的癌癥患者身體活動(dòng)指南提供參考。

1 2019版指南概述

1.1 指南修訂的脈絡(luò)梳理

2003年，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（American Cancer Society，ACS）發(fā)布了最初版癌癥患者營(yíng)養(yǎng)和身體活動(dòng)指南，建議癌癥患者進(jìn)行30 min·5 days·week-1的中等至較大強(qiáng)度身體活動(dòng)[11]，首次為美國(guó)癌癥患者提供癌癥運(yùn)動(dòng)處方的科學(xué)指導(dǎo)。此后，ACS 在各大期刊上重申身體活動(dòng)對(duì)健康的益處，并于2006年對(duì)最初版指南做出了修訂[12]。2010年，ACSM推出第1版癌癥患者身體活動(dòng)指南[4]，但無(wú)法滿足美國(guó)癌癥患者身體活動(dòng)需求。具體缺陷有：（1）未改變過(guò)去癌癥患者認(rèn)為需“避免身體活動(dòng)”的認(rèn)知局限。2010 版指南雖指出身體活動(dòng)的重要性，但近2/3的患者未能遵循2010版指南的要求，4/5 的成年人未遵循2008年美國(guó)人身體活動(dòng)指南的身體活動(dòng)要求[13]；（2）僅列舉了乳腺癌及前列腺癌相關(guān)證據(jù)；（3）由于證據(jù)匱乏，僅以2008年美國(guó)人身體活動(dòng)指南為基礎(chǔ)，推薦150 min·week-1以上的有氧運(yùn)動(dòng)[14]，未能針對(duì)癌癥患者的癥狀給出具體的身體活動(dòng)頻率、強(qiáng)度、時(shí)間及類型（frequency、intensity、time、type，F(xiàn)ITT）建議。2012年，ACS 更新了最初版指南，但仍遵循2010版指南的身體活動(dòng)建議（ACS 和ACSM 均定期更新指南、相互促進(jìn)，形成反饋）[15]。2010版指南面世以來(lái)，癌癥患者隨機(jī)對(duì)照身體活動(dòng)試驗(yàn)量增長(zhǎng)了281%，已發(fā)表近2500份高質(zhì)量文獻(xiàn)，開(kāi)啟了運(yùn)動(dòng)抗癌的研究熱潮

[16-18]。如今美國(guó)有近1550 萬(wàn)癌癥患者，預(yù)計(jì)到2040年將翻一番[2]，近50%的患者死于心血管疾病，25%的患者因癌因性疲乏而無(wú)法重返工作崗位[19-21]。為控制癌癥的繼續(xù)發(fā)展，彌補(bǔ)2010 版指南的缺陷，ACSM 推出2019版指南[8]。

1.2 框架和主要內(nèi)容

2019版指南的整體框架由“運(yùn)動(dòng)抗癌概述”、“癌因性副作用（癌因性疲乏、焦慮及抑郁等）的專門運(yùn)動(dòng)處方”及“安全進(jìn)行身體活動(dòng)”構(gòu)成，對(duì)癌因性副作用給出FITT建議（表1）。

表1 癌癥身體活動(dòng)指南（據(jù)2019版指南[22]修改）

與2010版指南相比，2019版指南的主要內(nèi)容包括以下五個(gè)方面：（1）革新過(guò)去癌癥患者在治療中需“避免身體活動(dòng)”的陳舊觀念，明確19 種常見(jiàn)癌癥患者均能從身體活動(dòng)中受益[23]，同時(shí)通過(guò)印刷及在線傳播等策略進(jìn)行廣泛宣傳[8]，明確每周進(jìn)行150～300 min 中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可顯著降低患結(jié)腸癌、乳腺癌、腎癌、子宮內(nèi)膜癌、膀胱癌、胃癌及食管腺癌等的風(fēng)險(xiǎn)，并提高癌癥患者生存率[23]。（2）探討身體活動(dòng)的安全性。建議患者身體活動(dòng)前參考美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)生存指南[24]進(jìn)行醫(yī)學(xué)體檢及身體機(jī)能評(píng)估，循序漸進(jìn)地增加身體活動(dòng)量及強(qiáng)度，確保患者的安全。（3）強(qiáng)調(diào)在專業(yè)人士監(jiān)督和指導(dǎo)下開(kāi)展身體活動(dòng)。旨在提高運(yùn)動(dòng)效率，及時(shí)處理身體活動(dòng)過(guò)程中的突發(fā)情況，與現(xiàn)階段運(yùn)動(dòng)處方的熱點(diǎn)不謀而合[1]。（4）探索個(gè)性化漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)抗癌處方。癌癥患者健康水平個(gè)體差異性較大，對(duì)身體活動(dòng)方式、身體活動(dòng)強(qiáng)度及身體活動(dòng)量的接受度不一，因此量身打造的運(yùn)動(dòng)抗癌處方能更高效地防治癌癥。（5）提供專門的普適性運(yùn)動(dòng)處方。包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻訓(xùn)練等，使癌癥患者能根據(jù)指南針對(duì)性地提高健康狀況（焦慮、癌因性疲乏、憂郁、身體素質(zhì)與機(jī)能等），進(jìn)而提升生活質(zhì)量。綜上，2019版指南為美國(guó)醫(yī)務(wù)人員及癌癥患者設(shè)計(jì)合理的運(yùn)動(dòng)處方提供了科學(xué)依據(jù)，在促進(jìn)美國(guó)癌癥患者運(yùn)動(dòng)觀念養(yǎng)成的同時(shí)，亦發(fā)展了全球癌癥患者的運(yùn)動(dòng)議程，引領(lǐng)國(guó)際癌癥患者健康發(fā)展趨勢(shì)。

1.3 不足之處及改進(jìn)方向

2019 版指南不乏新鮮內(nèi)容與突出亮點(diǎn)，但也存在一些不足，通過(guò)對(duì)2019 版指南以及現(xiàn)有成果的分析，將改進(jìn)方向總結(jié)為以下兩方面，未來(lái)我國(guó)在探究癌癥患者運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，可予以考慮。

（1）基于共性原則的個(gè)性化。近些年來(lái)，學(xué)界在運(yùn)動(dòng)抗癌領(lǐng)域取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，各國(guó)的癌癥患者身體活動(dòng)指南中FITT 建議較全面，具有一定的共性。鑒于當(dāng)前相關(guān)研究的質(zhì)量和數(shù)量有限，2019 版指南中給出的FITT 建議為普適性證據(jù)，主要針對(duì)早期乳腺癌和前列腺癌等，個(gè)性化指導(dǎo)存在進(jìn)一步改善的空間?？紤]到癌癥患者存在巨大的個(gè)體差異，今后可在共性原則基礎(chǔ)上，進(jìn)一步根據(jù)病人的情況及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，滿足患者的個(gè)性化需求，鼓勵(lì)患者量力而行，依據(jù)自身?xiàng)l件來(lái)運(yùn)動(dòng)，從而提高患者運(yùn)動(dòng)的依從性。如開(kāi)展針對(duì)自我效能聯(lián)合運(yùn)動(dòng)處方的研究，研發(fā)因人而異的個(gè)性化護(hù)理措施，從而使癌癥運(yùn)動(dòng)處方更加個(gè)性化。此外，未來(lái)需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，提出更多癌癥類型人群的運(yùn)動(dòng)建議，為臨床實(shí)踐提供更廣泛、更深刻的指導(dǎo)。

（2）階段性和合規(guī)性。關(guān)于癌癥晚期患者運(yùn)動(dòng)的可行性、安全性及效益的證據(jù)匱乏，需要更多的研究對(duì)特定癌癥階段（早期或晚期）展開(kāi)探索[25]。已發(fā)表的研究中，鑒于跟蹤和量化手續(xù)繁瑣，大部分研究的FITT未給出合規(guī)方案[26-28]，導(dǎo)致部分癌癥患者無(wú)法采用已有的FITT建議，保健人員不得不調(diào)整低于FITT推薦的運(yùn)動(dòng)量，因此，未來(lái)的研究設(shè)計(jì)應(yīng)給出合規(guī)性（是否合理、嚴(yán)密、完整地執(zhí)行了既有運(yùn)動(dòng)處方）。此外，缺乏比較兩種或多種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練水平的對(duì)照試驗(yàn)（如較大強(qiáng)度和低強(qiáng)度[29]、有監(jiān)督和無(wú)監(jiān)督[30]對(duì)癌癥相關(guān)結(jié)果的影響），未來(lái)需要更多研究進(jìn)行探索，以完善和改進(jìn)FITT建議。

2 2019版指南的特征

2.1 群策群力：指南由政府主導(dǎo)及多方協(xié)同研制

美國(guó)政府部門建立以社會(huì)為主體的政策制定模式，賦予社會(huì)組織制定政策的參與權(quán)、執(zhí)行權(quán)，乃至決策權(quán)，使行政權(quán)利與群眾權(quán)利之間處于均衡發(fā)展態(tài)勢(shì)。1994年伊始，美國(guó)衛(wèi)生與公共服務(wù)部便授權(quán)美國(guó)疾控中心組織協(xié)調(diào)身體活動(dòng)與健康指南的編寫(xiě)、校正和發(fā)行工作，其中既涉及美國(guó)國(guó)家健康研究院、總統(tǒng)身體活動(dòng)健康和體育咨詢委員會(huì)等政府機(jī)構(gòu)，又包括美國(guó)體育教育協(xié)會(huì)、健康協(xié)會(huì)、心臟協(xié)會(huì)、ACSM等非政府機(jī)構(gòu)[31]。2019 版指南同樣是由美國(guó)政府提供政策支持，由ACSM、ACS、加拿大運(yùn)動(dòng)生理學(xué)會(huì)及德國(guó)健康運(yùn)動(dòng)聯(lián)盟等共同提供經(jīng)費(fèi)支持，再由ACSM 專家小組牽頭，輔以指南其他參與機(jī)構(gòu)專家成員、國(guó)際合作者、指南使用者等利益相關(guān)者共同構(gòu)成專家組進(jìn)行研制、校正和發(fā)布?？傊?，研制過(guò)程由政府層面推動(dòng)，非政府專業(yè)組織出資搭臺(tái)、社會(huì)民間多方協(xié)同參與，營(yíng)造出了一個(gè)社會(huì)共同關(guān)注身體活動(dòng)提高癌癥患者健康水平的良好氛圍。此外，ACS與ACSM在不同時(shí)期交叉發(fā)布癌癥患者身體活動(dòng)指南，彌補(bǔ)了單個(gè)部門在更替時(shí)間上的不足。不同部門發(fā)布的指南在身體活動(dòng)方式、強(qiáng)度、效果評(píng)價(jià)指標(biāo)等方面相互補(bǔ)充，提供多樣化的建議和注意事項(xiàng)，使指南不斷完善。而在我國(guó)國(guó)情背景下，癌癥患者身體活動(dòng)指南研制方面還未采取配套行動(dòng)，社會(huì)多方主體聯(lián)動(dòng)不足，不利于指南提供全面、客觀及中立的信息，亟需加強(qiáng)多方參與，構(gòu)建社會(huì)共識(shí)。

2.2 因事為制：指南基于美國(guó)社會(huì)需求

2019 版指南基于實(shí)證研究成果及美國(guó)調(diào)查數(shù)據(jù)，提出合理建議，以強(qiáng)化指南的可行性。身體活動(dòng)指南咨詢委員會(huì)（Advisory Committee on Physical Activity Guideline，PAGAC）是美國(guó)衛(wèi)生與公共服務(wù)部下屬機(jī)構(gòu)，專門對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行梳理和評(píng)價(jià)，為研制身體活動(dòng)指南找尋科學(xué)證據(jù)。PAGAC 設(shè)計(jì)了一套檢索文獻(xiàn)的理論框架（見(jiàn)圖1），基于此框架，PAGAC針對(duì)研究對(duì)象及問(wèn)題，提煉相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)述，并鍵入“美國(guó)身體活動(dòng)科學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)”[32-33]，使專家可以直接查詢和瀏覽數(shù)據(jù)庫(kù)中的文獻(xiàn)。通過(guò)此框架，可篩選出針對(duì)性（如癌癥中的免疫功能、功能健康中的生活質(zhì)量、心理健康中的焦慮及抑郁）的運(yùn)動(dòng)處方（圖1）。對(duì)于每個(gè)運(yùn)動(dòng)處方，會(huì)有兩名專家定期進(jìn)行單獨(dú)審查、評(píng)估與分析，以確定最新、最佳的FIIT建議。此外，如果沒(méi)有高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta 分析，則對(duì)可用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行審查。同時(shí)，2019 版指南的規(guī)劃與執(zhí)行是以美國(guó)民眾的需求為指向，以自然和人文資源為基準(zhǔn)，呈現(xiàn)出地域文化特色，如2019 版指南針對(duì)的7 種癌癥均為美國(guó)患者中最常見(jiàn)的癌癥，影響指標(biāo)也具備鮮明的美國(guó)特征（表1）。

圖1 身體活動(dòng)指南文獻(xiàn)綜述理論框架圖[32-33]

2.3 有的放矢：指南量化標(biāo)準(zhǔn)高且可操作性強(qiáng)

2019 版指南建立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧炕瘶?biāo)準(zhǔn)，為患者的運(yùn)動(dòng)抗癌提供了可操作性。如針對(duì)結(jié)腸癌、乳腺癌、腎癌、子宮內(nèi)膜癌、膀胱癌、胃癌及食管腺癌等癌癥群體的身體活動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度等指標(biāo)提供了具體參照標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)癌因性疲乏、生活質(zhì)量、身體機(jī)能、焦慮、抑郁、淋巴性水腫等身心健康問(wèn)題提供了可參照性的建議等。在實(shí)施與完善過(guò)程中，2019版指南與《美國(guó)人身體活動(dòng)指南第2版（2018）》相結(jié)合，提供了高質(zhì)量的FITT建議。如乳腺癌患者想改善癌因性疲乏，可采取每周3次、每次30 分鐘中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)[34-36]，也可進(jìn)行每周2～3次、中等強(qiáng)度的有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)[22，37]，后者尤其適用于前列腺癌[38]。再如每周3 次、持續(xù)12 周的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或每周2 次、持續(xù)6 至12 周的有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)，可顯著降低癌癥患者的焦慮癥狀，單獨(dú)抗阻訓(xùn)練無(wú)法減輕焦慮癥狀[8]。此外，采用專家討論形成共識(shí)的方法，基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行研制，《美國(guó)人身體活動(dòng)指南》最初為2019 版指南提出身體活動(dòng)的量化標(biāo)準(zhǔn)提供參照，二者相互促進(jìn)，形成反饋。

2.4 強(qiáng)化實(shí)證：指南由最新科學(xué)證據(jù)助以支撐

2019 版指南采用循證方法，由專家組成員全面檢索科學(xué)文獻(xiàn)、嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量、系統(tǒng)梳理科學(xué)證據(jù)、總結(jié)出最佳指導(dǎo)建議，嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性較強(qiáng)[39]。如基于圖2 的證據(jù)決策樹(shù)[40]，在Medline/PubMed、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled 等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索及引用文獻(xiàn)的追蹤，納入科學(xué)文獻(xiàn)（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析），進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，梳理出最佳證據(jù)。涉及身體活動(dòng)的益處，身體活動(dòng)前評(píng)估，身體活動(dòng)總量，身體活動(dòng)方式、強(qiáng)度、頻率與時(shí)間，身體活動(dòng)的安全性，增加身體活動(dòng)的策略，共計(jì)6 個(gè)方面，為癌癥患者選擇身體活動(dòng)時(shí)提供較廣泛、全面的指導(dǎo)。此外，2010年后，美國(guó)癌癥患者臨床運(yùn)動(dòng)處方研究質(zhì)量不斷提升，基于此，指南的推薦建議更具科學(xué)性，如身體活動(dòng)前評(píng)估的證據(jù)指出了評(píng)估的框架和具體內(nèi)容；增加身體活動(dòng)方面的策略證據(jù)指出臨床醫(yī)務(wù)人員在身體活動(dòng)干預(yù)時(shí)可采取監(jiān)督下的身體活動(dòng)鍛煉項(xiàng)目或課程等。

圖2 基于證據(jù)決策樹(shù)給出運(yùn)動(dòng)處方[40]

3 對(duì)我國(guó)研制癌癥患者身體活動(dòng)指南的啟示

我國(guó)癌癥患者運(yùn)動(dòng)處方起步較晚，需制定并出臺(tái)本土化的癌癥患者身體活動(dòng)指南，本文通過(guò)分析2019版指南，結(jié)合相關(guān)研究成果的梳理情況，構(gòu)建出我國(guó)癌癥患者身體活動(dòng)指南的核心要素框架（圖3），從指南研制的先導(dǎo)、基礎(chǔ)、主體、內(nèi)容和落實(shí)5個(gè)層面提出建議。

圖3 癌癥患者身體活動(dòng)指南研制核心要素框架

3.1 指南研制先導(dǎo)層：培育運(yùn)動(dòng)防治癌癥理念

鑒于我國(guó)身體活動(dòng)與癌癥的研究匱乏，運(yùn)動(dòng)抗癌理念推廣不足，大眾尚未意識(shí)到身體活動(dòng)為防治癌癥帶來(lái)的積極效益。當(dāng)務(wù)之急，需弘揚(yáng)身體活動(dòng)防治癌癥新理念。這需要政府職能部門采取廣泛、多層面的策略。首先，在國(guó)家癌癥防治戰(zhàn)略中強(qiáng)調(diào)身體活動(dòng)是癌癥治療期間的重要輔助治療，然后加大政策的輿論導(dǎo)向，利用傳統(tǒng)媒介的同時(shí)，借助現(xiàn)代新媒體影響力強(qiáng)、傳播速度快、覆蓋面大的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展多形式、精準(zhǔn)化的身體活動(dòng)防治癌癥理念宣傳。其次，引導(dǎo)體育與醫(yī)療衛(wèi)生人員踐行身體活動(dòng)防治癌癥發(fā)展的先進(jìn)理念，從而為我國(guó)癌癥患者身體活動(dòng)政策頂層設(shè)計(jì)提供理論指導(dǎo)與決策支持。另外，通過(guò)教材、健康城市建設(shè)等途徑，將身體活動(dòng)防治癌癥理念滲透至社區(qū)、學(xué)校及家庭網(wǎng)絡(luò)中，助推運(yùn)動(dòng)防治癌癥知識(shí)普及?？傊?，需政策制定者、國(guó)家和地方各層面主導(dǎo)，社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)務(wù)人員等多方協(xié)同，宣傳運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康理念[41]，讓運(yùn)動(dòng)成為防癌治癌的“良藥”。

3.2 指南研制基礎(chǔ)層：依照我國(guó)現(xiàn)有政策文件

目前，我國(guó)體育運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康相關(guān)政策工具主要有《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》、《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》、《全民健身?xiàng)l例》以及《中國(guó)人群身體活動(dòng)指南2021》，以上政策工具是研制指南的基礎(chǔ)。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》作為健康中國(guó)行動(dòng)綱領(lǐng)文件，弘揚(yáng)了提高身體活動(dòng)作為增進(jìn)健康、預(yù)防疾病的理念，深化了體育的內(nèi)涵[42]，可作為研制癌癥患者身體活動(dòng)指南的政策基礎(chǔ)和行動(dòng)綱領(lǐng)?！督】抵袊?guó)行動(dòng)（2019—2030年）》是我國(guó)健康行動(dòng)政策文件中的“路線圖”和“施工圖”，它以環(huán)境型政策工具為主導(dǎo)，側(cè)重于目標(biāo)規(guī)劃與策略型措施，并輔之以供給型與需求型政策工具，專注于公共服務(wù)與信息科技[43]，可作為研制指南實(shí)踐層面的重要政策依據(jù)?！度窠∩?xiàng)l例》是我國(guó)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康事業(yè)的首個(gè)政策文件[44]，對(duì)中國(guó)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康事業(yè)而言極為重要，指南尋求政策依據(jù)時(shí)，可予以參考?！吨袊?guó)人群身體活動(dòng)指南2021》覆蓋全人群，包括學(xué)齡前兒童、兒童青少年、成年人、老年人各年齡段和主要慢性病患者等，政策制定者可基于科學(xué)循證，辯證地借鑒國(guó)外研制經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建本土化的最佳癌癥患者身體活動(dòng)量推薦指標(biāo)體系，如FITT 等，使得指南工作規(guī)范化、科學(xué)化，從而推動(dòng)指南向健康方向發(fā)展。

3.3 指南研制主體層：成立指南委員會(huì)工作組

為使身體活動(dòng)指南與時(shí)俱進(jìn)，美國(guó)專門設(shè)立了身體活動(dòng)指南咨詢委員會(huì)，不斷總結(jié)研究成果，更新指南?！吨袊?guó)人群身體活動(dòng)指南》由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病預(yù)防控制局和國(guó)家體育總局科教司等政府部門參與研制、修訂與發(fā)行，未體現(xiàn)出多元主體的綜合性與跨越性，未發(fā)揮出多元主體多層次、精準(zhǔn)化地規(guī)劃、治理健康問(wèn)題的協(xié)同作用。建議我國(guó)健全政府主導(dǎo)、鼓勵(lì)多元主體參與癌癥患者身體活動(dòng)指南的研發(fā)。具體而言，成立指南委員會(huì)工作組，由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)組織及體育院校等多方共同參與、商討癌癥患者身體活動(dòng)指南的制定，協(xié)助提供指南制定咨詢與概念宣傳，創(chuàng)建公共資源和共享新聞來(lái)維護(hù)指南的開(kāi)展與執(zhí)行。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)是我國(guó)癌癥防治工作發(fā)展與服務(wù)的指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，引領(lǐng)腫瘤學(xué)科的臨床與基礎(chǔ)性研究發(fā)展，直接影響到腫瘤科學(xué)技術(shù)的繁榮和發(fā)展、抗癌知識(shí)和技術(shù)的普及和推廣、腫瘤科技人才的成長(zhǎng)和提高等，對(duì)于癌癥防治事業(yè)至關(guān)重要[45]。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)組織是我國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究與臨床運(yùn)動(dòng)康復(fù)的引領(lǐng)機(jī)構(gòu)，了解國(guó)內(nèi)外運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)與前沿，在討論有關(guān)身體活動(dòng)指南政策時(shí)，應(yīng)承擔(dān)重要角色。運(yùn)動(dòng)與健康促進(jìn)專業(yè)研究人員在運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康相關(guān)問(wèn)題的研究方面具有豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。總之，政府主導(dǎo)及多方協(xié)同更有利于指南研制工作的開(kāi)展。

3.4 指南研制內(nèi)容層：基于科學(xué)實(shí)證提出建議

美國(guó)2019 版指南基于高質(zhì)量的科學(xué)循證證據(jù)，研究設(shè)計(jì)均較為嚴(yán)謹(jǐn)，我們可借鑒其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)方法，開(kāi)展癌癥患者身體活動(dòng)項(xiàng)目的研究，探索有效、規(guī)范、易操作且本土化的身體活動(dòng)方案，提出具體指導(dǎo)建議。

應(yīng)依據(jù)我國(guó)癌癥患者特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)立指南目標(biāo)人群。美國(guó)2019 版指南基于美國(guó)的結(jié)腸癌、乳腺癌、腎癌等常見(jiàn)7 種癌癥[2]研制，落實(shí)了美國(guó)提出的“為本土公民制定健康促進(jìn)計(jì)劃”的宣言。而在我國(guó)，肺癌居癌癥發(fā)病率和死亡率首位，結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌和食管癌發(fā)病率與死亡率均高于世界水平[46-48]?；诖?，今后研制指南過(guò)程中，應(yīng)依據(jù)我國(guó)癌癥患者總體特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)立指南目標(biāo)人群，搭建指南基本框架。

應(yīng)基于地域文化特征與科學(xué)證據(jù)，重視來(lái)自我國(guó)癌癥患者樣本的科學(xué)證據(jù)對(duì)身體活動(dòng)指南研制的支撐。美國(guó)2019版指南采取有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)及有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)的方式，而在我國(guó)，較舒緩的有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如健身氣功、太極、八段錦等[49]廣受歡迎。

指南內(nèi)容還應(yīng)關(guān)注當(dāng)前國(guó)際運(yùn)動(dòng)抗癌熱點(diǎn)領(lǐng)域：有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)、中老年人、焦慮、憂郁、癌因性疲乏、身體機(jī)能、健康相關(guān)生活質(zhì)量、安全運(yùn)動(dòng)、監(jiān)督鍛煉、個(gè)性化等。

3.5 指南研制落實(shí)層：發(fā)揮研制后的最大價(jià)值

為落實(shí)美國(guó)2019版指南，Kathryn等發(fā)布了與之相匹配的《運(yùn)動(dòng)是抗癌良藥：讓醫(yī)生幫助患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)抗癌》[50]一文，將運(yùn)動(dòng)抗癌相關(guān)證據(jù)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，促使指南發(fā)揮臨床實(shí)效。我國(guó)相關(guān)指南研制部門需探索起點(diǎn)、過(guò)程和效果“全程評(píng)估”的運(yùn)行機(jī)制，制定配套規(guī)章，推廣指南，確保指南落實(shí)到位。

創(chuàng)建指南發(fā)布與更新網(wǎng)站。為抗癌協(xié)會(huì)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)組織以及其他組織機(jī)構(gòu)穩(wěn)定、持續(xù)改進(jìn)、創(chuàng)新其運(yùn)動(dòng)抗癌政策提供統(tǒng)一平臺(tái)，同時(shí)方便科研人員和醫(yī)務(wù)人員更加快捷地找到信息資源，服務(wù)大眾。

豐富教育渠道，創(chuàng)新宣傳方法[51]，從教育層面激發(fā)醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用指南的內(nèi)在動(dòng)力。除了運(yùn)用好高校課堂、醫(yī)務(wù)人員專題培訓(xùn)、主題展覽活動(dòng)等傳統(tǒng)教育平臺(tái)，更要發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)對(duì)指南推廣的作用，將短視頻推送功能融入到指南的宣傳之中，推動(dòng)指南宣傳方法與時(shí)俱進(jìn)，同時(shí)增強(qiáng)宣傳的藝術(shù)性和感染力，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)指南的理解[52]，使運(yùn)動(dòng)抗癌理念入腦入心。

完善激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)務(wù)人員是指南的實(shí)踐者，并起到維護(hù)指南的科學(xué)與權(quán)威、促進(jìn)大眾對(duì)指南知識(shí)獲取的作用。及時(shí)調(diào)整相關(guān)醫(yī)療支付政策，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員評(píng)估和建議患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的積極性。同時(shí)，通過(guò)設(shè)立榮譽(yù)稱號(hào)等方式開(kāi)展精神激勵(lì)。