基于3D-CT的前交叉韌帶保殘重建與不保殘重建術(shù)后脛骨骨隧道位置的比較研究

劉偉杰 柳笛 曠世達(dá) 蘇超 熊依林 李宇晟 肖文峰 高曙光

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科（湖南長(zhǎng)沙 410008）

1 引言

關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是治療ACL斷裂、恢復(fù)ACL斷裂患者膝關(guān)節(jié)功能的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[1]。目前，前交叉韌帶重建有兩種主流方案，一種是傳統(tǒng)單束保殘重建，另一種是單束不保殘重建。ACL 重建術(shù)中重建的ACL 移植物位置，對(duì)于膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及防止關(guān)節(jié)內(nèi)脛骨與股骨撞擊及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)至關(guān)重要，關(guān)乎韌帶重建的成敗[2-4]。目前常在關(guān)節(jié)鏡下運(yùn)用多個(gè)解剖位置作為參考標(biāo)記，如：外側(cè)半月板前角的后邊界、后交叉韌帶和脛骨嵴，來(lái)輔助定位ACL 在脛骨附著點(diǎn)的位置[5]。此標(biāo)記方案的運(yùn)用使得術(shù)者行ACL重建打出的脛骨平臺(tái)處骨隧道出口位置的準(zhǔn)確性較以往有所提升[6]。但是，只有在將ACL脛骨附著點(diǎn)的殘端全部刨除干凈后才能進(jìn)行準(zhǔn)確的定位。

然而，有研究表明保殘重建ACL 能改善移植物的生長(zhǎng)[7，8]、防止骨隧道口繼續(xù)擴(kuò)大以及可能有利于膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)及功能的恢復(fù)[9，10]。因此，支持ACL保殘重建的手術(shù)醫(yī)生會(huì)盡可能將脛骨平臺(tái)骨隧道出口位置打在脛骨ACL殘端的中心。然而ACL殘端的存在勢(shì)必會(huì)對(duì)術(shù)者對(duì)中心位置的判斷有影響。因此，有手術(shù)醫(yī)生認(rèn)為，為了能準(zhǔn)確打出解剖位置的骨隧道出口，以及恢復(fù)解剖位置及功能，不應(yīng)保殘，即應(yīng)行不保殘重建術(shù)[11]。

以往有研究表明運(yùn)用全內(nèi)技術(shù)的ACL移植物位置與實(shí)際的解剖位置在準(zhǔn)確度和精確度上差別較小[12]。近年的一篇meta 分析顯示相比較于全內(nèi)重建，保殘重建在減少并發(fā)癥發(fā)生率上沒(méi)有差異[13]。因此，雖然上述幾項(xiàng)研究都得出了兩種手術(shù)方案無(wú)明顯差異的結(jié)論，但外科醫(yī)生為了達(dá)到解剖定位，還是不太愿意保留殘余物。國(guó)外僅見(jiàn)一篇文獻(xiàn)報(bào)道將單束保殘重建與單束不保殘重建的ACL脛骨平臺(tái)位置與解剖位置進(jìn)行了比較，并得出了兩種重建方法的ACL 位置與解剖位置沒(méi)有顯著差別的結(jié)論[14]。目前還沒(méi)有來(lái)自亞洲人種的基于三維CT（three-dimensional computer tomography，3D-CT）的前交叉韌帶傳統(tǒng)單束保殘重建與單束不保殘重建術(shù)后脛骨骨隧道位置的比較研究。鑒于此，本研究探討保殘重建與不保殘重建對(duì)脛骨骨隧道位置的影響。本研究的假設(shè)是：兩種手術(shù)技術(shù)定位打出的脛骨骨隧道出口位置沒(méi)有顯著差異，保殘對(duì)于提高脛骨定位精確性無(wú)明顯幫助。

2 對(duì)象與方法

2.1 研究對(duì)象

本研究采用病例對(duì)照研究的方法，回顧性收集了從2020年5月至2021年1月因前交叉韌帶損傷來(lái)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科接受ACL 重建術(shù)，并在我院進(jìn)行膝關(guān)節(jié)3D-CT 檢查的46 名患者的臨床信息。將46 人按照手術(shù)方式分為保殘組（25 人）與不保殘組（21 人）。按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，保殘組因4 人為前后交叉韌帶同時(shí)重建，1人為ACL翻修重建而排除。最終41名患者滿足入選標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入本研究，其中，保殘組20人，不保殘組21人。所有患者的前交叉韌帶均為完全斷裂，均在術(shù)后第二天于我院放射科行術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)3D-CT檢查；且影像學(xué)結(jié)果無(wú)一顯示明顯的骨關(guān)節(jié)炎。

2.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）20歲≤年齡≤50歲；

（2）術(shù)后診斷為單側(cè)膝關(guān)節(jié)單純ACL 損傷或合并半月板或軟骨損傷的患者；

（3）3D-CT資料齊全且成像清晰。

2.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡＜20歲或＞50歲；

（2）多發(fā)韌帶損傷；

（3）伴有脛骨平臺(tái)撕脫骨折；

（4）膝骨關(guān)節(jié)炎患者；

（5）既往有關(guān)節(jié)內(nèi)感染、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等相關(guān)疾病病史者；

（6）膝關(guān)節(jié)同時(shí)存在腫瘤或腫瘤樣病變者；

（7）前交叉韌帶翻修患者。

2.3 手術(shù)方法及分組

兩類手術(shù)分別由2位高年資骨科醫(yī)生完成（2位骨科醫(yī)生均有超過(guò)10年的膝關(guān)節(jié)韌帶重建手術(shù)經(jīng)驗(yàn)）。術(shù)者在直視下，將ACL定位器[施樂(lè)輝公司（保殘）或銳適公司（不保殘）]套筒置于脛骨端，以定位骨隧道前外側(cè)入口，在關(guān)節(jié)鏡下將ACL 定位器的瞄準(zhǔn)器置于ACL止點(diǎn)處以定位骨隧道出口。對(duì)于保殘組，根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下殘端位置及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，將瞄準(zhǔn)器置于殘端的中心位置，打出穿過(guò)殘端中心的骨隧道出口，以便ACL移植物從殘端中心穿過(guò)。在打骨隧道時(shí)，在關(guān)節(jié)鏡下看到鉆頭剛好鉆出脛骨殘端中心則停止打鉆并回退鉆頭，以防損傷ACL殘端。如果殘端打出的孔徑太小則用等離子刀切開(kāi)到合適大小。這項(xiàng)技術(shù)的基本原理是保留最可能含有血管和神經(jīng)組織的周圍殘余組織，同時(shí)恢復(fù)肌腱重建的殘端重要部位的支撐。在所有保殘組手術(shù)中，所有患者的ACL 移植物都順利地從殘端中心拉出到合適位置。對(duì)于不保殘重建組，在關(guān)節(jié)鏡直視下用刨削刀（史賽克公司）將脛骨端ACL 殘余纖維刨除，以清晰顯示ACL 脛骨端骨性標(biāo)志，通過(guò)參考外側(cè)半月板前角的后邊界，后交叉韌帶和脛骨棘位置，將定位器的瞄準(zhǔn)器放置在外側(cè)半月板前角的后緣與脛骨內(nèi)側(cè)嵴的外側(cè)5 mm處相平齊的位置（即脛骨隧道出口位置），然后打出穿過(guò)ACL止點(diǎn)中心的骨隧道。

保殘組：患膝關(guān)節(jié)鏡下診斷ACL完全斷裂，脛骨殘端＞25%且附著部未破裂，行保殘重建患者20名。平均年齡27歲，其中女性3人、男性17人，左膝14例、右膝6例。

不保殘組：患膝關(guān)節(jié)鏡下診斷ACL 完全斷裂且脛骨殘端＜25%，行不保殘重建患者21 名。平均年齡26歲，其中女性5人、男性16人，左膝13例、右膝8例。

2.4 資料采集

數(shù)據(jù)獲取自中南大學(xué)湘雅醫(yī)院放射科的CT機(jī)（美國(guó)GE 公司），從放射科的電腦中提取出納入分組患者的3D-CT 數(shù)據(jù)導(dǎo)入到研究者的電腦中，然后將3D-CT數(shù)據(jù)逐一進(jìn)行重建：運(yùn)用MimicsMedical軟件將平面CT填充重建為3D 立體圖像，去除股骨的圖像，留下脛骨的視圖并將其旋轉(zhuǎn)到脛骨平臺(tái)垂直于解剖軸的俯視圖位，然后進(jìn)行脛骨平臺(tái)骨隧道出口位置的測(cè)量。所有的圖像重建工作由兩位數(shù)字骨科專業(yè)人員完成，他們不知曉患者的信息以及實(shí)行的哪一種重建手術(shù)方法。本研究參考Bernard 等[15]提出的測(cè)量方案（網(wǎng)格法）：先作一條平行于脛骨平臺(tái)后髁的直線，然后余下三根線相切于脛骨平臺(tái)最大邊緣，構(gòu)成長(zhǎng)方形網(wǎng)格（圖1，定義從內(nèi)側(cè)到外側(cè)為X 軸，從前到后為Y 軸）；定義脛骨骨隧道中心點(diǎn)在X軸方向上的長(zhǎng)度為a，在Y軸方向上的長(zhǎng)度為c；定義脛骨平臺(tái)在X軸方向上的全長(zhǎng)為b，在Y軸上的全長(zhǎng)為d。該方法參考已發(fā)表研究的測(cè)量方案[16，17]，其中的一項(xiàng)研究運(yùn)用此方案測(cè)量了尸體的3DCT 下ACL 解剖位置（X 軸：49.1%；Y 軸：38.7%）[17]。由于鉆出的骨隧道出口是橢圓形，對(duì)于ACL 脛骨附著點(diǎn)的中心位置的選擇，我們運(yùn)用了MimicsMedical 軟件的空間重構(gòu)功能來(lái)找到橢圓形的中心。假設(shè)界面螺釘對(duì)ACL移植物的脛骨附著點(diǎn)處的中心位置沒(méi)有顯著意義的影響，我們運(yùn)用勾股定理測(cè)算實(shí)際測(cè)量位置與解剖位置的距離（圖2），并且將精度設(shè)為小數(shù)點(diǎn)后兩位。最后將所有測(cè)得的ACL重建脛骨附著點(diǎn)的實(shí)際位置與解剖位置進(jìn)行了比較，以此來(lái)評(píng)估實(shí)際點(diǎn)與解剖點(diǎn)的差異。我們參照Kosy 等[14]以及Lertwanich等[17]已發(fā)表的測(cè)量計(jì)算方案，計(jì)算出每一位患者的實(shí)際位置與解剖位置的絕對(duì)差值，然后計(jì)算其平均值來(lái)代表兩種方案打出的骨隧道出口的準(zhǔn)確性。計(jì)算兩種方案的每一位患者的絕對(duì)差值數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)差，來(lái)代表兩種方案打出的骨隧道出口的精確性。這種計(jì)算方法有效地代表了兩種方案的實(shí)際位置與解剖位置的數(shù)據(jù)分布差異及相比較于平均測(cè)量值的位置分布情況。

圖1 三維CT重建（脛骨平臺(tái)）顯示脛骨骨隧道位置測(cè)量方案。網(wǎng)格與脛骨后髁對(duì)齊，包含全脛骨平臺(tái)。定義從內(nèi)側(cè)到外側(cè)為X軸，從前到后為Y軸。脛骨骨隧道中心點(diǎn)所占X軸方向網(wǎng)格的比例為a/b，定位點(diǎn)所占Y軸方向網(wǎng)格長(zhǎng)度的比例為c/d

圖2 三維CT重建（脛骨平臺(tái)）顯示前交叉韌帶（ACL）的解剖位置中心點(diǎn)與實(shí)際位置中心點(diǎn)以及兩點(diǎn)之間距離的測(cè)算方案；實(shí)際距離

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理上使用SPSS 26.0 軟件包（SPSSInc，芝加哥，美國(guó)）對(duì)所有收集數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，測(cè)量數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。先運(yùn)用Kolmogorow-Smirnov檢驗(yàn)評(píng)估兩組數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布。然后，對(duì)符合正態(tài)分布的兩樣本數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)于不符合正態(tài)分布的兩樣本數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；對(duì)二分類變量采取卡方檢驗(yàn)；當(dāng)P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 研究對(duì)象基本信息

本研究共納入46例ACL損傷病例，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，最終進(jìn)入測(cè)量的病例數(shù)為41 人：保殘組20人，不保殘組21人。納入本次研究的兩組患者在年齡、性別等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。經(jīng)Kolmogorow-Smirnov檢驗(yàn)，保殘組X軸方向（P=0.20）、保殘組Y 軸方向（P=0.20）、不保殘組Y軸方向（P=0.20）、保殘組精確性數(shù)據(jù)（P=0.20）、不保殘組精確性數(shù)據(jù)（P=0.14）均服從正態(tài)分布；不保殘組X軸方向（P=0.04）、保殘組受傷到手術(shù)時(shí)間（P=0.00）、不保殘組受傷到手術(shù)時(shí)間（P=0.00）不符合正態(tài)分布。

表1 患者基本信息

3.2 參數(shù)測(cè)量結(jié)果

由表2可見(jiàn)，保殘組（X軸：45.40% ± 3.18%；Y軸：39.22% ± 5.50%）和不保殘組（X軸：44.87% ± 3.60%；Y軸：39.11% ± 6.37%）兩種手術(shù)方式打出的脛骨骨隧道位置沒(méi)有顯著差異。此外，對(duì)照已發(fā)表的ACL 脛骨解剖止點(diǎn)數(shù)據(jù)[17]，兩組脛骨骨隧道出口的精確性（4.05% vs 3.27%）和準(zhǔn)確性（5.99% vs 7.64%）沒(méi)有顯著差異。每個(gè)病例的具體數(shù)據(jù)都展示在了散點(diǎn)圖（圖3）里。

圖3 散點(diǎn)圖。網(wǎng)格法展示保殘組及不保殘組各病例的實(shí)際位置及解剖點(diǎn)位置。

表2 參數(shù)測(cè)量結(jié)果

4 討論

本研究結(jié)果顯示，不保殘重建與保殘重建打出的脛骨骨隧道位置在X軸及Y軸上均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異，并且兩種重建方式打出的骨隧道的精確性及準(zhǔn)確性沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。這提示，臨床上手術(shù)醫(yī)生不應(yīng)擔(dān)心保殘重建會(huì)影響移植物的位置而考慮行單束不保殘重建。保殘重建不僅能保證和不保殘重建一樣甚至更靠近解剖位置，還能保留殘端，有利于移植物的生長(zhǎng)[7，8]，防止骨隧道出口繼續(xù)擴(kuò)大以及可能有利于本體感覺(jué)及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9，10]。

在ACL重建手術(shù)技術(shù)興起之初，主流的觀點(diǎn)認(rèn)為，行ACL重建時(shí)，斷裂的ACL殘端應(yīng)充分除去，尤其是去除髁間部分的殘端，以防止髁間撞擊的發(fā)生[18]。但是，隨著時(shí)間的推移，ACL重建相關(guān)研究的增多，不斷有研究發(fā)現(xiàn)，ACL 的本體感覺(jué)功能與ACL 上的機(jī)械感受器的數(shù)目有關(guān)，而膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)在膝關(guān)節(jié)功能、預(yù)防膝關(guān)節(jié)的損傷和限制骨關(guān)節(jié)炎退化方面具有重要作用[19-21]。因此，為了充分恢復(fù)膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能，應(yīng)該考慮在ACL重建過(guò)程中保留ACL殘端[19]。除此之外，殘端的存在能使移植物更好地長(zhǎng)入并與之融合，還可以防止骨隧道出口的擴(kuò)大以增加移植物的穩(wěn)定性[22]。但不能忽視的一點(diǎn)是，影響ACL重建最重要的因素是移植物的位置，因此，保障移植物在解剖位置仍然是首要的[23]。

在關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下ACL 殘端定位點(diǎn)的位置選擇上，目前有文獻(xiàn)證明，ACL 脛骨殘端“足印區(qū)”平均位于外側(cè)半月板前角后緣的前方0.1 mm 處[6]。Zantop 等[24]發(fā)現(xiàn)，在尸體標(biāo)本中，ACL前外側(cè)束的中心與外側(cè)半月板前角對(duì)齊。Kassam 等[6]通過(guò)對(duì)100 位無(wú)韌帶損傷的正常人做膝關(guān)節(jié)矢狀位磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，外側(cè)半月板前角后緣是ACL重建定位時(shí)進(jìn)行前后方向定位的準(zhǔn)確定位點(diǎn)。然而前交叉韌帶損傷常伴外側(cè)半月板前角損傷，因此這一定位點(diǎn)似乎不太穩(wěn)定可靠。李劼若等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，髁間窩頂線與平臺(tái)的交匯點(diǎn)與后交叉韌帶前緣的長(zhǎng)度較為恒定，并得出通過(guò)后交叉韌帶前緣定位脛骨平臺(tái)的ACL“足印區(qū)”似乎是一種可靠的選擇。但是，Zantop等[26]認(rèn)為組成后交叉韌帶的纖維具有可變性，且后交叉韌帶的走形與膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)角度相關(guān)，如果依據(jù)髁間窩頂線與平臺(tái)的交匯點(diǎn)與后交叉韌帶前緣來(lái)定位脛骨隧道出口很可能導(dǎo)致隧道定位偏后[27]。Colombet 等[28]發(fā)現(xiàn)過(guò)頂嵴是定位ACL 的可靠的參考標(biāo)記。郭宇等[27]的研究發(fā)現(xiàn)過(guò)頂嵴和脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁間嵴外側(cè)面均可以作為定位的標(biāo)準(zhǔn)參考點(diǎn)，因?yàn)檫@兩個(gè)標(biāo)記點(diǎn)為骨性標(biāo)志，位置及形態(tài)固定，而且該研究發(fā)現(xiàn)這兩個(gè)標(biāo)記點(diǎn)到ACL中心點(diǎn)的距離受脛骨平臺(tái)影響較小，且易于術(shù)者在鏡下觀察識(shí)別。過(guò)頂嵴和脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁間嵴位于脛骨平臺(tái)中心，術(shù)中根據(jù)這兩個(gè)標(biāo)記點(diǎn)可以在同一平面同時(shí)定位前后徑和左右徑，而不受膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)的影響，因此根據(jù)它們來(lái)定位ACL 止點(diǎn)更為精確，可以有效減少移植物與髁間窩頂發(fā)生撞擊[27]。結(jié)合術(shù)中鏡下具體情況，選好可靠的定位標(biāo)志，保證ACL移植物位于解剖位置，不僅關(guān)乎重建術(shù)的成敗，而且對(duì)于患者術(shù)后功能的恢復(fù)也是極其重要的。

現(xiàn)有文獻(xiàn)關(guān)于ACL損傷患者保殘重建和不保殘重建兩種手術(shù)方式的選擇有爭(zhēng)議。Takahashi等[8]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)使用保殘技術(shù)時(shí)，移植物的血運(yùn)重建和成熟速度更快，且在第二次關(guān)節(jié)鏡檢查中均顯示移植物滑膜化改善。Lee 等[10]的研究表明，保殘重建在術(shù)后1年和2年產(chǎn)生了更好的本體感覺(jué)恢復(fù)。Hu 等[29]對(duì)13 篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)，與全內(nèi)手術(shù)相比，采用保殘技術(shù)的患者在術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和臨床評(píng)分方面表現(xiàn)出相當(dāng)或更好的效果。Tie等[30]對(duì)6篇將保殘重建與全內(nèi)重建進(jìn)行比較的隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial，RCT）文獻(xiàn)進(jìn)行meta 分析，結(jié)果顯示，保殘技術(shù)的單束ACL重建術(shù)在膝關(guān)節(jié)前穩(wěn)定性和功能恢復(fù)方面與全內(nèi)技術(shù)相似，前交叉韌帶重建術(shù)中保留殘端可降低脛骨隧道出口擴(kuò)大的百分比。Wang 等[31]對(duì)7 篇RCT 進(jìn)行meta 分析，得出保殘組在Lysholm 評(píng)分及side-to-side差異上結(jié)果更優(yōu)。而Wang等[13]對(duì)6篇RCT及5篇前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)行meta分析及系統(tǒng)性綜述時(shí)也發(fā)現(xiàn)保殘組骨隧道出口比全內(nèi)組增寬程度更少，在Lysholm評(píng)分上優(yōu)于全內(nèi)組，且在第二次關(guān)節(jié)鏡檢查中，納入隊(duì)列研究的保殘組移植物狀況較全內(nèi)組優(yōu)，而隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果顯示兩者相當(dāng)，總的合并結(jié)果支持保殘組，但由于納入二次關(guān)節(jié)鏡的RCT 研究太少，因此結(jié)論并不可靠，不過(guò)該meta分析得出的最終結(jié)論和Wang等[31]的結(jié)果是一致的，即沒(méi)有充分的證據(jù)表明遠(yuǎn)期整體療效保殘組和全內(nèi)組哪個(gè)更好。雖然遠(yuǎn)期療效得到質(zhì)疑，但潛在的影響值得我們?nèi)ヌ接慬32]。

本研究基于3D-CT利用三維重建軟件處理三維圖像數(shù)據(jù)，測(cè)量ACL重建術(shù)后患者的脛骨骨隧道位置，數(shù)據(jù)處理方案參考自Kosy等[14]的研究，測(cè)量方案參考Lertwanich 等[17]的研究。為了保證測(cè)量的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性，本研究所有測(cè)量病例均嚴(yán)格按照Lertwanich等[17]報(bào)告的測(cè)量方案進(jìn)行脛骨平臺(tái)位置的擺放。目前已經(jīng)有多項(xiàng)研究采用基于3D-CT 重建出的三維圖像進(jìn)行ACL骨隧道位置的測(cè)定[33-35]。Lertwanich等[16]對(duì)31具尸體標(biāo)本進(jìn)行了3D-CT 掃描，2 位研究員均采用三種股骨骨隧道測(cè)量方案及一種脛骨骨隧道測(cè)量方案，將重建出的三維圖像進(jìn)行兩次數(shù)據(jù)測(cè)量，并計(jì)算觀察者內(nèi)相關(guān)系數(shù)以及觀察者間相關(guān)系數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)四種骨隧道測(cè)量方案均具有相關(guān)系數(shù)值在0.95以上的觀察者內(nèi)及觀察者間相關(guān)性，說(shuō)明3D-CT 測(cè)量ACL 骨隧道位置具有較高的一致性和可重復(fù)性。我們注意到Robinson等[36]的研究將微骨折錐置于股骨ACL骨隧道中心，用C臂機(jī)拍攝股骨內(nèi)側(cè)位視圖，測(cè)量股骨骨隧道位置的方法。這一方法在股骨骨隧道測(cè)量中是可行的，而對(duì)于脛骨骨隧道的測(cè)量卻不可行。由于股骨內(nèi)外側(cè)髁在脛骨平臺(tái)正上方，在拍攝脛骨平臺(tái)俯視圖時(shí)會(huì)對(duì)脛骨視圖產(chǎn)生干擾。因此，對(duì)于脛骨平臺(tái)的ACL骨隧道測(cè)量，3D-CT顯示出無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。

本研究納入的受試者均為中國(guó)人，是對(duì)Kosy 等[14]的研究進(jìn)行補(bǔ)充和完善，對(duì)目前兩種主流的單束ACL重建方案的選擇具有指導(dǎo)意義。對(duì)于保殘組，本研究的結(jié)論與Kosy 等[14]的一致，即保殘不會(huì)影響ACL 重建脛骨骨隧道的定位。本研究結(jié)果顯示，雖然保殘組準(zhǔn)確性優(yōu)于不保殘組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明保殘并不會(huì)顯著提高脛骨定位的準(zhǔn)確性，術(shù)者不論是選擇保殘重建還是不保殘重建都能準(zhǔn)確定位脛骨骨隧道位置。

本研究的局限是納入的病例數(shù)量不夠多，且為回顧性病例對(duì)照研究，證據(jù)等級(jí)不及Kozy 等[14]的前瞻性隊(duì)列研究或RCT。本研究病例較少可能會(huì)增大二類錯(cuò)誤的概率。一項(xiàng)更大樣本的研究可能會(huì)顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，但不太可能轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床意義上的重要差異，因?yàn)閮山M之間的差異較小。本研究設(shè)計(jì)的選擇（比如只有當(dāng)脛骨殘端大于25%的情況下才進(jìn)行保殘重建）雖然比隨機(jī)研究證據(jù)等級(jí)低，但更能代表醫(yī)生在臨床實(shí)踐中的決策。此外本研究結(jié)論不能單獨(dú)解釋哪種重建方案更好，需要結(jié)合患者報(bào)告的功能評(píng)分、不良事件報(bào)告及移植物失敗率來(lái)綜合評(píng)判。本研究的解剖位置是參考國(guó)外尸體3D-CT 掃描的文獻(xiàn)結(jié)論[17]，因存在人種差異，準(zhǔn)確性及精確性這一數(shù)據(jù)結(jié)論有待進(jìn)一步考證。最后，隧道孔徑的測(cè)量可能不能完全反映移植物的位置（界面螺釘?shù)奈恢每赡軐?dǎo)致隧道內(nèi)移植物中心位置存在偏差）。本研究的優(yōu)點(diǎn)在于本研究的主要數(shù)據(jù)取自CT 影像數(shù)據(jù)，回憶偏差可能性較低；納入的受試者均為中國(guó)人，在骨隧道位置的比較這一研究點(diǎn)上，更適合用以解釋國(guó)內(nèi)的臨床實(shí)際；兩組在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)方面很匹配；本研究所借鑒使用的3D-CT 測(cè)量技術(shù)方案是可靠的[14]。

5 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，保殘重建與不保殘重建術(shù)后的脛骨骨隧道出口位置無(wú)顯著差異。術(shù)者無(wú)需因追求解剖定位而使用不保殘重建，只要在關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶殘端及周圍組織不影響定位判斷，就可以選擇傳統(tǒng)單束保殘重建，從而充分發(fā)揮保殘的潛在優(yōu)勢(shì)。