孕早期PAPP-A、NGAL、ApoCⅢ及Ficolin-3對妊娠期糖尿病的預測價值

何慧梅，李麗鳳，阮兆娟，鞠海兵，周士林

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第920醫(yī)院1.內分泌科；2.婦產(chǎn)科，云南 昆明 650032)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指孕婦群體妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，進入妊娠期后才出現(xiàn)或確診的糖尿病，占所有糖尿病孕婦的80%以上[1-2]。GDM是妊娠期的常見疾病，與胎兒營養(yǎng)物質攝入量變化、孕婦的腎糖閾下降、尿糖排出量升高、糖代謝過程失衡等因素有關。CDM孕婦血糖大幅度變化不僅會影響妊娠質量和胎兒結局，還會對生產(chǎn)后的孕婦預后造成不利影響[3]。因此，在孕早期盡早探查并預測GDM，及時控制孕婦血糖水平或對早期GDM加以針對性治療，對于改善孕婦妊娠和胎兒結局、降低孕婦產(chǎn)后并發(fā)癥風險具有重大意義。基于此，本研究以2019年2月至2020年2月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第920醫(yī)院建檔產(chǎn)檢的孕早期(孕7～13周)孕婦的血液標本進行歸檔，根據(jù)孕24～28周口服75g葡萄糖耐量試驗(OGGT)檢查結果納入GDM孕婦進行各項基本指標和生化指標對比分析，以期為早期預測GDM提供相關依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年2月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第920醫(yī)院建檔產(chǎn)檢的孕早期(孕7～13周)孕婦為研究對象。孕婦年齡為22～36歲，平均(29.56±2.33)歲；孕次1～3次，平均(1.64±0.68)次；體質量指數(shù)(BMI)為18～22kg/m2，平均(20.56±3.31)kg/m2；采樣孕周為7～13周，平均(12.30±0.77)周；包括6例糖尿病史和10例高血壓史者。本研究符合赫爾辛基宣言。

1.1.1 診斷標準

對兩組孕婦在孕24～28周行OGTT篩查，GDM孕婦的診斷結果符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[4]的確診標準。

1.1.2 納入與排除標準

納入標準：①觀察組孕婦符合診斷標準；②兩組孕婦均從孕早期開始至妊娠結束在本院建立完整檔案，并在本院分娩；③均為單胎；④孕婦及家屬均自愿簽署知情同意書。

排除標準：①有其他影響血糖水平的妊娠合并癥；②合并有代謝功能障礙；③同時存在較嚴重的臟器功能障礙，無法配合研究；④近期內進行糖脂代謝調節(jié)治療。

1.2 方法

在孕婦孕早期(孕7～13周)抽取清晨空腹靜脈血4mL，以3 000r/min離心處理10min后留取上清液，置于-80℃環(huán)境中保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測妊娠相關血漿蛋白A(pregnancy associated plasma protein-A，PAPP-A)、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(neutropil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)、載脂蛋白CⅢ(apolipoprotein-CⅢ，ApoCⅢ)及纖維凝膠蛋白-3(Fibrin glue-3，F(xiàn)icolin-3)水平。試劑盒均來自美國R&D公司[5]。PAPP-A水平采用LIFE CYCLE中位數(shù)倍數(shù)(MoM)表示，所得結果經(jīng)室內質控和室間質評。

在孕24～28周時，對所納入孕婦行OGTT檢驗。孕婦在清晨空腹(禁食8～12h)狀態(tài)，飲用自制的葡萄糖溶液。具體方法為：300mL液體飲用水中加入75g葡萄糖。葡萄糖溶液由專業(yè)人員指導孕婦在5min內飲完，再采用葡萄糖氧化酶法檢測血糖。記錄孕婦空腹血糖水平、1h血糖水平、2h血糖水平，當3個時點的血糖水平分別低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L時為OGTT陰性，否則為GDM[6]。在診斷為GDM的孕婦中隨機選取45例為觀察組，在產(chǎn)檢健康的正常孕婦中隨機選取50例為對照組，搜集并整理兩組孕婦的年齡、產(chǎn)次、孕周、糖尿病和高血壓史等基線資料。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料的對比

兩組孕婦的產(chǎn)次、采樣孕周、分娩孕周、糖尿病史、高血壓史等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組孕婦的年齡、孕前BMI均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦一般資料的比較Table 1 Comparison of general information of the pregnant women between the two groups

2.2 兩組PAPP-A、NGAL、ApoCⅢ及Ficolin-3水平的對比

與對照組相比，觀察組孕婦PAPP-A MoM更低，而NGAL、ApoCⅢ及Ficolin-3水平均更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦PAPP-A、NGAL、ApoCⅢ及Ficolin-3水平的比較Table 2 Comparison of PAPP-A,NGAL,ApoCⅢ and Ficolin-3 levels of the pregnant women between the two

2.3 GDM影響因素分析

排除組間差異無統(tǒng)計學意義的相關指標，將孕婦的年齡、孕前BMI、PAPP-A MoM、NGAL、ApoCⅢ、Ficolin-3納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示以上指標均為GDM的獨立影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 GDM的影響因素分析Table 3 Analysis results of the influencing factors of GDM

2.4 孕早期PAPP-A、NGAL、ApoCⅢ及Ficolin-3水平對GDM的預測價值

根據(jù)ROC分析顯示，孕早期PAPP-A、NGAL、ApoCⅢ及Ficolin-3水平均對GDM具有一定的預測價值，其中PAPP-A、NGAL、ApoCⅢ的AUC均超過0.8，預測具有一定的準確性；PAPP-A vs.NGAL的AUC檢驗結果Z=0.899、P=0.369，PAPP-A vs.ApoCⅢ的AUC檢驗結果Z=1.160、P=0.246，PAPP-A vs.Ficolin-3的AUC檢驗結果Z=2.585、P=0.010，NGAL vs.ApoCⅢ的AUC檢驗結果Z=0.392、P=0.695，NGAL vs.Ficolin-3的AUC檢驗結果Z=1.768、P=0.077，ApoCⅢ vs.Ficolin-3的AUC檢驗結果Z=1.212、P=0.226，見表4、圖1。

表4 孕早期PAPP-A、NGAL、ApoCⅢ及Ficolin-3水平對GDM預測價值分析Table 4 Predictive values of PAPP-A,NGAL,ApoCⅢ and Ficolin-3 in early pregnancy for GDM

3 討論

3.1 GDM的發(fā)病機制

妊娠期內，胎兒生長發(fā)育所需的營養(yǎng)物質支持、孕婦各項免疫代謝機制，以及血糖、血脂、胰島素、膽固醇等水平的改變，均可導致孕婦隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，或使原有糖尿病患者的病情加重[2，7]。妊娠合并糖尿病不僅會造成胚胎發(fā)育異常甚至死亡、胎兒生長異常、新生兒綜合征等不良妊娠結局，還會產(chǎn)生母兒各類近、遠期并發(fā)癥，對母兒的負面影響較大。

3.2 孕早期檢測PAPP-A水平的意義

GDM的病理機制主要在于代謝失衡，孕婦胰島素抵抗和胰島分泌功能異常導致機體內的拮抗胰島素物質增加，胰島素水平降低，無法維持正常的糖代謝[8-9]。本研究通過分析GDM孕婦和非GDM孕婦之間的一般資料及生化指標的差異，發(fā)現(xiàn)孕婦的年齡、孕前BMI、PAPP-A MoM、NGAL、ApoCⅢ、Ficolin-3等指標均為GDM的獨立影響因素，且孕早期PAPP-A、NGAL、ApoCⅢ及Ficolin-3水平均對GDM具有潛在預測價值。PAPP-A是從胎盤、蛻膜、胚胎上生成的糖蛋白，可與胰島素樣生長因子(insulin like growth factor，IGFs)相關的鋅結合，并釋放至母血循環(huán)中，其水平變化可顯性表達胎兒的發(fā)育情況[10]。畢雪玲等[11]相關研究顯示，IGFs的主要功能在于加快葡萄糖代謝和降低血糖，并以此緩解孕婦體內的胰島素抵抗，而PAPP-A可通過結合IGFs相關蛋白水解酶增加游離的IGFs，使后者發(fā)揮類胰島素生物學作用。但在本研究中，觀察組孕婦PAPP-A MoM顯著低于對照組，表明觀察組可與IGFs相關蛋白水解酶結合的PAPP-A不足，機體內釋放出來的游離IGFs減少，對葡萄糖的代謝水平也隨之降低[12]。

3.3 孕早期NGAL對GDM的影響

NGAL是從中性粒細胞和腎小管等上皮細胞中所表達和分泌的微量蛋白，也是早期糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)的有效標志物之一[13]。在本研究中，觀察組的NGAL水平明顯高于對照組。究其原因：DN是糖尿病微血管的主要并發(fā)癥，GDM孕婦由于腎糖閾下降、拮抗胰島素物質增加，無法維持正常的糖代謝過程，逐漸出現(xiàn)腎小球濾過量超量、腎體積增大等一系列腎功能受損癥狀。當腎小球基膜通透性增加時，腎小管上皮細胞分泌進入血液循環(huán)的NGAL含量隨之增加[14-15]。因此，監(jiān)測孕婦NGAL水平還可同時發(fā)現(xiàn)孕婦的腎功能變化情況，以此降低DN風險。

3.4 GDM與脂代謝的關系

GDM孕婦糖脂代謝失衡還與脂代謝和脂肪組織含量變化有關。本研究顯示，觀察組的ApoCⅢ、Ficolin-3水平均明顯高于對照組。ApoC是極低密度脂蛋白膽固醇的主要載脂蛋白，主要作用在于抑制脂蛋白脂酶活性，降低肝臟對脂蛋白及其殘粒的攝取量，以此調節(jié)脂蛋白代謝[16]。在正常孕婦群體中，機體自身免疫和糖脂代謝處于平衡狀態(tài)，ApoC與膽固醇也處于動態(tài)平衡中。當GDM糖脂代謝失衡，無法平衡機體內的ApoCⅢ水平，導致ApoCⅢ與血脂結合，并隨血液循環(huán)至血管內進行代謝和利用，以此抑制脂蛋白脂肪酶(lipoprteinlipase，LPL)。Ficolin-3是一組存在于人的不同組織中含有膠原樣結構域和纖維蛋白原樣結構域的糖蛋白，在非特異性免疫中起著重要作用，可通過膠原樣結構與病原微生物表面受體結合激活補體凝集素途徑，激活機體補體系統(tǒng)[17-18]。本研究顯示，GDM孕婦機體代謝失衡導致的胰島素抵抗和糖耐量損傷均使經(jīng)典免疫途徑受阻，而Ficolin-3可通過旁路途徑激活免疫系統(tǒng)，保護機體抵抗外來損傷。但本研究尚未對該補體免疫系統(tǒng)機制進行深入探討，對于其主要激活途徑的研究尚且不足；此外，本研究雖發(fā)現(xiàn)PAPP-A、NGAL、ApoCⅢ及Ficolin-3水平對GDM具有潛在預測價值，但仍需進一步研究予以驗證。

綜上所述，孕早期PAPP-A、NGAL、ApoCⅢ及Ficolin-3水平對孕婦后期血糖變化和GDM生成均有明顯影響，且對GDM具有潛在預測價值，需在孕婦產(chǎn)檢早期加以重視并進行針對性地控制。