我國(guó)醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)性失衡與“看病貴”
——基于分級(jí)診療體系的視角

龐瑞芝，李帥娜

一、問(wèn)題的提出

當(dāng)前，全球面臨著氣候變化、新型傳染病、耐藥性的微生物、慢性病以及人口老齡化等諸多挑戰(zhàn)。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升衛(wèi)生體系效率對(duì)任何一個(gè)國(guó)家衛(wèi)生體系的可持續(xù)發(fā)展都至關(guān)重要，因?yàn)橹铝τ趯?duì)所有人提供可獲得醫(yī)療服務(wù)的任何進(jìn)步都不僅僅需要更多資金，而是需要這些資金所帶來(lái)的價(jià)值。新冠肺炎疫情凸顯了重大疾病防控體系和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制的不足，控制疫情的過(guò)程也體現(xiàn)出醫(yī)療資源的有限性與醫(yī)療資源合理配置的重要性。國(guó)家衛(wèi)生體系的首要功能就是要保證公眾健康，但是醫(yī)療資源往往是有限的，因此如何有效配置醫(yī)療資源來(lái)實(shí)現(xiàn)人民健康水平最大化成為各國(guó)關(guān)注的重點(diǎn)。

作為醫(yī)療資源配置的核心機(jī)制，分級(jí)診療體系發(fā)揮著優(yōu)化資源配置的重要作用。2009年中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)初衷就是致力于緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題，并明確指出，要逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的目標(biāo)。但是“新醫(yī)改”實(shí)施十多年來(lái)，醫(yī)療體系的資源配置結(jié)構(gòu)性失衡和低效率并沒(méi)有改善，“看病貴”問(wèn)題也依然存在?！靶箩t(yī)改”以來(lái)，一方面，隨著政府不斷加大對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的財(cái)政投入，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出在全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用中的占比不斷下降，由2009年的37.5%下降至2019 年的28.36%，如圖1 所示，這與社會(huì)衛(wèi)生支出占比、政府衛(wèi)生支出明顯的上升趨勢(shì)形成了鮮明的對(duì)比；另一方面，雖然個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比有所下降，但人均總體醫(yī)療費(fèi)用仍在持續(xù)快速增長(zhǎng)：2009—2019 年人均醫(yī)療總費(fèi)用從1 314.3 元增長(zhǎng)至4 702.8 元，名義增長(zhǎng)3.58 倍，遠(yuǎn)高于同期人均GDP增長(zhǎng)的2.71倍，如圖2所示。

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化、生態(tài)環(huán)境及生活方式變化等給維護(hù)和促進(jìn)健康帶來(lái)一系列新的挑戰(zhàn)，醫(yī)療服務(wù)供給總體不足與需求不斷增長(zhǎng)之間的矛盾依然突出。作為醫(yī)療資源配置的核心機(jī)制，分級(jí)診療體系的建立被寄予厚望，但是我國(guó)目前的分級(jí)診療體系建設(shè)并不成功，沒(méi)有發(fā)揮出引導(dǎo)醫(yī)療資源配置和醫(yī)患診療行為的關(guān)鍵作用。分級(jí)診療體系中醫(yī)療資源配置問(wèn)題仍然比較突出。醫(yī)療資源配置失衡會(huì)導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)行效率低，因此分級(jí)診療體系中醫(yī)療資源配置失衡已經(jīng)成為我國(guó)民生領(lǐng)域亟待解決的重大現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。然而，已有研究更多地關(guān)注我國(guó)醫(yī)療資源配置的地區(qū)失衡、城鄉(xiāng)失衡問(wèn)題，研究分級(jí)診療體系資源配置失衡的直接相關(guān)文獻(xiàn)很少。國(guó)外文獻(xiàn)多數(shù)將其與醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)結(jié)合起來(lái)，或是研究轉(zhuǎn)診、首診，包括轉(zhuǎn)診的影響因素、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為等。國(guó)內(nèi)關(guān)于分級(jí)診療體系的研究主要包括分級(jí)診療的內(nèi)涵、發(fā)展模式和存在問(wèn)題、分級(jí)診療實(shí)施效果評(píng)價(jià)與應(yīng)對(duì)策略等定性研究，鮮有研究涉及分級(jí)診療體系中醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率、區(qū)域及城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置及利用。

圖1 1985—2019年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成變化

圖2 1985—2019年我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用與經(jīng)濟(jì)增速變化

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)性失衡及分級(jí)診療體系的研究有三個(gè)特征：一是關(guān)于醫(yī)療資源配置的研究主要集中于區(qū)域性失衡，包括地區(qū)間和城鄉(xiāng)間失衡，而圍繞我國(guó)醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)性失衡的關(guān)注相對(duì)較少；二是關(guān)于分級(jí)診療體系的研究大多局限于定性研究，對(duì)我國(guó)分級(jí)診療體系中資源配置失衡問(wèn)題缺乏深入而系統(tǒng)的理論與實(shí)證性研究；三是分級(jí)診療體系是最大程度降低醫(yī)療成本的基礎(chǔ)，而基于分級(jí)診療體系資源配置失衡視角考察“看病貴”的系統(tǒng)研究幾乎沒(méi)有。因此，本文將圍繞以下問(wèn)題進(jìn)行探討：與科學(xué)合理的分級(jí)診療體系相比，我國(guó)分級(jí)診療體系的特征及其資源配置特點(diǎn)是什么？分級(jí)診療體系資源配置的結(jié)構(gòu)性失衡是否加劇了“看病貴”？如果是，那么具體的影響機(jī)制包括哪些？分級(jí)診療體系資源配置的結(jié)構(gòu)性失衡對(duì)“看病貴”的影響是否會(huì)因地理區(qū)位的不同而不同？探究這些問(wèn)題是剖析分級(jí)診療政策為何難以真正落實(shí)以及如何緩解困擾公眾的“看病貴”問(wèn)題的基礎(chǔ)。

本文擬從以下幾方面對(duì)現(xiàn)有研究進(jìn)行拓展。第一，研究視角上的拓展?；诜旨?jí)診療體系資源配置失衡視角考察“看病貴”。分級(jí)診療制度是國(guó)際上各國(guó)和地區(qū)廣泛通行的優(yōu)化資源配置、降低醫(yī)療成本的醫(yī)療制度，但是我國(guó)分級(jí)診療體系實(shí)施效果不佳，是否對(duì)“看病貴”問(wèn)題起到相反的作用值得研究。第二，研究?jī)?nèi)容上的拓展。一方面，從理論上系統(tǒng)闡釋了我國(guó)分級(jí)診療體系與資源配置的特點(diǎn)，為清晰地識(shí)別我國(guó)分級(jí)診療體系的發(fā)展現(xiàn)狀與特征奠定了基礎(chǔ)；另一方面，從要素規(guī)模效應(yīng)、交易成本效應(yīng)兩個(gè)角度系統(tǒng)闡釋了分級(jí)診療體系醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)性失衡導(dǎo)致“看病貴”的內(nèi)在機(jī)制。

二、理論分析

（一）我國(guó)當(dāng)前分級(jí)診療體系及資源配置：相互割裂與“倒金字塔”配置

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)體制下醫(yī)療資源配置的核心手段是行政等級(jí)制度。同一區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分為一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)，其中每級(jí)又分甲、乙、丙級(jí)，對(duì)應(yīng)不同的行政級(jí)別。級(jí)別越高，政府分配的資源越多，財(cái)政投入越多，占地越大，設(shè)備越高端，政府確定的醫(yī)生工資水平越高。因此，城市醫(yī)院、縣域醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以及同一城市內(nèi)部的不同等級(jí)醫(yī)院之間的可支配資源和發(fā)展空間存在明顯差異。這帶來(lái)的結(jié)果是，我國(guó)醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)“倒金字塔”結(jié)構(gòu)，如圖3所示，即出現(xiàn)分級(jí)診療體系的醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)性失衡。這主要體現(xiàn)在人力、物力和財(cái)力等方面。《2020 年中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2019年末，醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)（34 354個(gè)）是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)的0.04倍，但是醫(yī)療資源配置卻遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。從衛(wèi)生技術(shù)人員來(lái)看，醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)（778.2 萬(wàn)人）是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的近2 倍，且2010—2019年醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)量年均增長(zhǎng)率（3.3%）遠(yuǎn)高于基層（1.3%）。從床位數(shù)來(lái)看，醫(yī)院床位數(shù)（686.7萬(wàn)張）是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的4.2 倍，且2010—2019 年醫(yī)院床位數(shù)年均增長(zhǎng)率（3.8%）遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1.7%）。從財(cái)政撥款來(lái)看，雖然2010—2019 年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的財(cái)政撥款增長(zhǎng)率（4.23%）高于醫(yī)院（2.88%），但是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的財(cái)政撥款額與醫(yī)院獲得的財(cái)政撥款額差距仍然較大。2019 年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的財(cái)政撥款為2 150.37億元，遠(yuǎn)低于醫(yī)院獲得的財(cái)政撥款（3 082.39億元）。這種資源配置結(jié)構(gòu)與呈“金字塔”結(jié)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)需求呈現(xiàn)明顯不匹配，也正是這種醫(yī)療服務(wù)供求的結(jié)構(gòu)性失衡導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療資源配置效率低。

圖3 我國(guó)分級(jí)診療體系運(yùn)行機(jī)制與資源配置

（二）分級(jí)診療體系資源配置失衡影響“看病貴”的機(jī)制分析

1. 分級(jí)診療體系資源配置失衡的要素規(guī)模效應(yīng)

我國(guó)分級(jí)診療體系資源配置失衡的主要表現(xiàn)之一在于過(guò)多醫(yī)療資源集中在高等級(jí)醫(yī)院。這體現(xiàn)在高等級(jí)醫(yī)院（三甲醫(yī)院）擁有最密集的?？漆t(yī)生、最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、最復(fù)雜的儀器設(shè)備、最多的醫(yī)療床位和最大量的科研基金支持等方面。換言之，過(guò)多醫(yī)療資源集中在高等級(jí)醫(yī)院會(huì)導(dǎo)致其普遍具有醫(yī)療服務(wù)要素規(guī)模優(yōu)勢(shì)以及高端醫(yī)療資源密集優(yōu)勢(shì)。有研究指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給能力增加會(huì)創(chuàng)造相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)需求，這種因?yàn)獒t(yī)療生產(chǎn)要素的規(guī)模擴(kuò)張所導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)需求擴(kuò)張的現(xiàn)象被稱為“羅默法則”，即要素的規(guī)模擴(kuò)張效應(yīng)。其內(nèi)在邏輯是，在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)生具有雙重身份，既是醫(yī)療服務(wù)的提供者，又是患者的代理人?；颊呔驮\行為是患者委托醫(yī)生替自己做診療疾病的決策，是基于委托代理關(guān)系的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)行為。然而，作為代理人的醫(yī)生，其診療決策并非基于患者（委托人）利益最大化原則，這就是委托代理問(wèn)題所蘊(yùn)含的道德風(fēng)險(xiǎn)。比如，醫(yī)生在自身利益動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)下會(huì)開“大處方、大檢查”，即產(chǎn)生供方誘導(dǎo)的需求。隨著政府財(cái)政投入逐漸下降，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)資金無(wú)法保障。為提高運(yùn)營(yíng)收入，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要通過(guò)拓展醫(yī)療服務(wù)空間與提升服務(wù)能力來(lái)獲得運(yùn)營(yíng)收入和資金。這會(huì)導(dǎo)致各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)加劇，出現(xiàn)爭(zhēng)奪病患、擴(kuò)張床位、無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)的局面。這不僅表現(xiàn)在同等級(jí)醫(yī)院之間對(duì)患者的競(jìng)爭(zhēng)，而且也表現(xiàn)在高等級(jí)醫(yī)院與同一區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間對(duì)基礎(chǔ)病、常見(jiàn)病門診患者的競(jìng)爭(zhēng)。除此之外，這在某種程度上也會(huì)扭曲高等級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間原本該有的業(yè)務(wù)分工合作關(guān)系。競(jìng)爭(zhēng)程度加劇會(huì)產(chǎn)生較大的供方道德風(fēng)險(xiǎn)，即誘導(dǎo)需方產(chǎn)生不必要的醫(yī)療服務(wù)需求。供方誘導(dǎo)需求的出現(xiàn)會(huì)直接推升醫(yī)療服務(wù)的總社會(huì)成本，讓看病越來(lái)越貴。

2. 分級(jí)診療體系資源配置失衡的交易成本效應(yīng)

根據(jù)上文的機(jī)制分析可知，分級(jí)診療體系下的醫(yī)療資源配置失衡與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用推升所表現(xiàn)的“看病貴”之間存在著密切的內(nèi)在聯(lián)系。基于此，下文將通過(guò)構(gòu)建固定效應(yīng)模型，實(shí)證檢驗(yàn)分級(jí)診療體系下的醫(yī)療資源配置失衡是否會(huì)導(dǎo)致“看病貴”。

圖4 分級(jí)診療體系資源配置失衡影響“看病貴”的機(jī)制

三、數(shù)據(jù)與計(jì)量模型

（一）模型構(gòu)建

為準(zhǔn)確判斷我國(guó)分級(jí)診療體系的資源配置失衡是否導(dǎo)致“看病貴”，根據(jù)Hausman 的檢驗(yàn)結(jié)果，本文建立如下雙向固定效應(yīng)模型：

cos=+βmis+γX+δ+η+ε（1）

其中，cos代表省份主體在年“看病貴”的程度，mis代表省份在年的分級(jí)診療體系資源配置失衡，表示常數(shù)項(xiàng)，代表控制變量，δ表示省份固定效應(yīng)，η表示年份固定效應(yīng)，ε表示隨機(jī)誤差項(xiàng)。

（二）變量選擇與指標(biāo)計(jì)算

1. 被解釋變量

“看病貴”是本文的被解釋變量。“看病貴”問(wèn)題由來(lái)已久，也廣為人知，現(xiàn)有研究中對(duì)“看病貴”的定義與量化主要有兩類。一類是絕對(duì)概念，如醫(yī)療費(fèi)用明顯上升；另一類是相對(duì)概念，如醫(yī)療費(fèi)用上升的速度超過(guò)了GDP 上升的速度。顯然，單純地將“看病貴”視為絕對(duì)概念，而忽略了收入因素，并不能準(zhǔn)確反映“看病貴”問(wèn)題。此外，“看病貴”不僅是個(gè)人問(wèn)題，更是重大社會(huì)民生問(wèn)題。因此，本文在已有研究基礎(chǔ)上，將“看病貴”從相對(duì)視角下兩個(gè)層面進(jìn)行明確定義，即醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度超過(guò)了個(gè)人收入（或國(guó)家財(cái)富）的增長(zhǎng)速度。為了剔除人口增長(zhǎng)帶來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出增長(zhǎng)的可能性，醫(yī)療費(fèi)用均采用人均指標(biāo)。具體來(lái)看，在個(gè)人層面，采用人均個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)率與人均可支配收入增長(zhǎng)率的比值（）來(lái)衡量“看病貴”，其中人均個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出以加權(quán)的農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用支出之和表示，人均可支配收入以加權(quán)的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入與農(nóng)村人均可支配收入之和表示，權(quán)重系數(shù)為農(nóng)村和城鎮(zhèn)人口所占比例。在國(guó)家層面，采用人均醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)率與人均GDP 增長(zhǎng)率的比值（）表示“看病貴”?？紤]到價(jià)格因素，本文中的醫(yī)療費(fèi)用均以2010年為基期的醫(yī)療保健類價(jià)格指數(shù)做平減處理，人均可支配收入與人均GDP均以2010年為基期的GDP指數(shù)做平減處理。

2. 解釋變量

3. 控制變量

結(jié)合Ho等的研究，本文的控制變量包括經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、“以藥養(yǎng)醫(yī)”、人口老齡化、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率和技術(shù)進(jìn)步等。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平（）以實(shí)際人均GDP 衡量，即以2010 年為基期的人均GDP 指數(shù)進(jìn)行調(diào)整；“以藥養(yǎng)醫(yī)”變量（）采用住院和門診費(fèi)用中的藥費(fèi)占比來(lái)量化；人口老齡化（）以各省、自治區(qū)和直轄市65歲以上人口比率表示；醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率（）采用城鎮(zhèn)年末參保人數(shù)占比指標(biāo)；醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)進(jìn)步是影響醫(yī)療費(fèi)用的最主要因素，但研究并無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論，基于數(shù)據(jù)可得性，以各省、自治區(qū)和直轄市醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)（）為代表。

表1 2010—2019年各省、自治區(qū)和直轄市醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員質(zhì)量調(diào)整系數(shù)

（二）數(shù)據(jù)來(lái)源與描述性統(tǒng)計(jì)

本文以中國(guó)30個(gè)省、自治區(qū)和直轄市（不包括西藏自治區(qū)和中國(guó)香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）為研究對(duì)象，考慮到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可得數(shù)據(jù)始于2010年，選取2010—2019年的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)主要來(lái)源于《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)財(cái)政統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)衛(wèi)生與健康統(tǒng)計(jì)年鑒》等統(tǒng)計(jì)年鑒。變量的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2，從“看病貴”指標(biāo)的均值來(lái)看，無(wú)論是個(gè)人層面還是國(guó)家層面，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度均超過(guò)了收入的增長(zhǎng)速度，說(shuō)明我國(guó)存在著“看病貴”問(wèn)題。從醫(yī)療資源配置失衡指標(biāo)的均值來(lái)看，財(cái)力資源和物力資源配置失衡值大于人力資源配置失衡值，表明整體上財(cái)力、物力資源配置失衡的程度更高，即基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的財(cái)力和物力資源配置差距非常大，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的物力和財(cái)力資源短缺現(xiàn)象明顯。

表2 變量的統(tǒng)計(jì)性描述結(jié)果

四、實(shí)證結(jié)果分析與討論

（一）基準(zhǔn)回歸

根據(jù)式（1）以及上文所述，本部分將通過(guò)雙向固定效應(yīng)模型實(shí)證檢驗(yàn)分級(jí)診療體系的資源配置失衡對(duì)個(gè)人、國(guó)家層面“看病貴”的具體影響。個(gè)人層面“看病貴”模型、國(guó)家層面“看病貴”模型的估計(jì)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 基準(zhǔn)回歸模型結(jié)果：雙向固定效應(yīng)

首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的人力資源配置失衡（）顯著加劇了個(gè)人層面、國(guó)家層面的“看病貴”問(wèn)題，影響系數(shù)分別為0.833 和0.113，均通過(guò)了5%水平的顯著性檢驗(yàn)。患者就醫(yī)過(guò)程中面臨信息不對(duì)稱，一是患者對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)了解有限，無(wú)法準(zhǔn)確判斷自身疾病的嚴(yán)重程度，致使無(wú)法選擇相應(yīng)等級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，存在典型的“醫(yī)—患委托代理”問(wèn)題；二是患者無(wú)法全面了解每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，對(duì)就診機(jī)構(gòu)的選擇很大程度上依賴有限的信息和直覺(jué)。此時(shí)，患者并不是嚴(yán)格的“經(jīng)濟(jì)人”，為重獲健康，一般愿意支付更高的費(fèi)用，因而患者通常選擇具備高水平衛(wèi)生技術(shù)人員的醫(yī)院。醫(yī)院的高級(jí)醫(yī)師越多，醫(yī)院的“虹吸”效應(yīng)越大，所以即使是本該由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)問(wèn)診的常見(jiàn)病、多發(fā)病，患者也通常到高等級(jí)醫(yī)院進(jìn)行“越級(jí)診療”。在普通病診療方面，醫(yī)院的診治費(fèi)用要遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致初級(jí)診療服務(wù)需求被提升至疑難雜癥需求，必然會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致“看病貴”。

其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的物力資源配置失衡（）是導(dǎo)致“看病貴”的重要因素之一。個(gè)人層面和國(guó)家層面“看病貴”的結(jié)果均佐證了上述觀點(diǎn)，影響系數(shù)分別為0.208和0.980，且均通過(guò)了顯著性水平檢驗(yàn)。根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位以及分級(jí)診療的要求，患者就醫(yī)應(yīng)堅(jiān)持“小病在基層、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回基層”的原則。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位數(shù)占比越高，意味著基層醫(yī)療服務(wù)體系不斷強(qiáng)化，越有助于分級(jí)診療的實(shí)施，但是我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的物力資源短板現(xiàn)象仍然存在。《2019 年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，占總數(shù)94.7%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位數(shù)僅占18.5%，而占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)3.4%的醫(yī)院的床位數(shù)占比高達(dá)78.0%。慢性病患者占用醫(yī)院醫(yī)療資源不愿去基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)康復(fù)，不僅增加了自身的醫(yī)療費(fèi)用，而且可能會(huì)擠占疑難雜癥以及重癥患者的醫(yī)療資源，整體推升了國(guó)民的醫(yī)療費(fèi)用，加劇“看病貴”問(wèn)題。

最后，個(gè)人層面和國(guó)家層面“看病貴”的結(jié)果表明，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的財(cái)力資源配置失衡（）的確加劇了個(gè)人和國(guó)家層面“看病貴”問(wèn)題，影響系數(shù)分別為1.022和0.890。在財(cái)政補(bǔ)助方面，醫(yī)院有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2015—2019 年醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助占比由43.5%上升為45.8%，遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助占比（2015 年為32.3%，2019 年為31.9%）。醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助越多，醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施越完善，越有利于提升其醫(yī)療服務(wù)能力，“虹吸效應(yīng)”越明顯。除此之外，隨著醫(yī)療行業(yè)的市場(chǎng)化，為保證醫(yī)院能夠有足夠預(yù)算收入以便支撐其持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)院的行為逐漸具有“經(jīng)濟(jì)人”傾向，即憑借已有的優(yōu)勢(shì)條件，進(jìn)行“越位治療”。《2019 年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，占總數(shù)94.7%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的診療人次數(shù)占總診療人次數(shù)的比例為52.0%，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)3.4%的醫(yī)院提供的診療人次數(shù)占比達(dá)44.0%。與2018 年比較，醫(yī)院診療增加2.6 億人次，遠(yuǎn)大于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療的增加幅度（1.2 億人次）。這必然會(huì)導(dǎo)致人均個(gè)人醫(yī)療支出和人均醫(yī)療總費(fèi)用的提高。一方面，相對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格，大醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用更高，集中于大醫(yī)院就診自然會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用；另一方面，輕重癥病醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)失衡會(huì)造成我國(guó)醫(yī)療資源利用的無(wú)效率，降低醫(yī)療行業(yè)的生產(chǎn)率，提高交易成本，最終會(huì)提高醫(yī)療服務(wù)成本，致使“看病貴”問(wèn)題一直存在。

（二）異質(zhì)性分析：基于地理區(qū)位視角

2016年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》中提到4個(gè)“榜樣”，分別是上海市、廈門市、江蘇省和杭州市，均位于我國(guó)東部地區(qū)。地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)水平、患者的觀念與意識(shí)、分級(jí)診療體系的推進(jìn)程度等方面具有差異。鑒于此，本文借助雙向固定效應(yīng)模型來(lái)檢驗(yàn)省份的地理區(qū)位如何影響上文的結(jié)論?？紤]到整個(gè)國(guó)家層面醫(yī)療費(fèi)用中的社會(huì)衛(wèi)生支出和政府衛(wèi)生支出部分的來(lái)源最終仍然是個(gè)人，本文在異質(zhì)性分析中只考慮個(gè)人層面的“看病貴”問(wèn)題。將30個(gè)省、自治區(qū)和直轄市按傳統(tǒng)的東、中、西部三個(gè)地區(qū)進(jìn)行劃分，分析結(jié)果見(jiàn)表4。

由表4 結(jié)果可知，分級(jí)診療體系資源配置失衡導(dǎo)致“看病貴”的現(xiàn)象在東部地區(qū)最凸顯，在中西部地區(qū)并不完全顯著。在東部地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院間的人力資源配置失衡（）、物力資源配置失衡（）、財(cái)力資源配置失衡（）均顯著加劇了個(gè)人層面的“看病貴”問(wèn)題，影響系數(shù)分別為0.833、0.222和0.192。中部地區(qū)人力資源配置失衡（）、物力資源配置失衡（）、財(cái)力資源配置失衡（）均對(duì)“看病貴”呈正向影響，但并未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)。在西部地區(qū)，衛(wèi)生技術(shù)人員配置失衡水平（）每提高1%，個(gè)人層面的“看病貴”顯著加劇1.112%；床位配置失衡（）程度越大，個(gè)人層面的“看病貴”問(wèn)題越嚴(yán)重，影響系數(shù)為0.347，并且通過(guò)了1%水平下的顯著性檢驗(yàn)。財(cái)力資源配置失衡（）對(duì)個(gè)人層面的“看病貴”的影響系數(shù)為正，但是并未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)。這也佐證了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置具有區(qū)域差異性的觀點(diǎn)。

表4 分級(jí)診療體系資源配置失衡對(duì)個(gè)人層面“看病貴”的影響：異質(zhì)性分析

在中部地區(qū)，分級(jí)診療體系中資源配置失衡對(duì)個(gè)人層面的“看病貴”有正向影響，但不顯著，主要在于資源配置結(jié)構(gòu)性失衡程度相對(duì)較弱。從資源配置失衡的結(jié)果來(lái)看，2009—2019 年中部地區(qū)醫(yī)院診療人次占比由30.7%上升至41.1%，低于東部地區(qū)（45.6%）和西部地區(qū)（43.9%），也低于全國(guó)平均水平（44.1%）。在西部地區(qū)，分級(jí)診療體系中醫(yī)療資源配置不均衡確實(shí)加劇了“看病貴”問(wèn)題，但是原因與東部地區(qū)不完全相同。與東中部地區(qū)相比，西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為落后，人均可支配收入較少，患者更傾向于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。然而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人力、物力、財(cái)力資源配置失衡，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，弱化了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。新冠肺炎疫情也凸顯了我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源匱乏、服務(wù)能力不足的問(wèn)題。雖然西部地區(qū)的患者會(huì)首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力不足以支撐對(duì)患者的治療，患者被迫前往高等級(jí)醫(yī)院就診。相對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格，大醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用更高，集中于大醫(yī)院就診自然會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用。財(cái)力資源配置失衡提升人均醫(yī)療總費(fèi)用效應(yīng)不顯著的原因可能是財(cái)政補(bǔ)助收入的增加減緩了財(cái)力資源的失衡程度。2018 年，西部地區(qū)陜西、甘肅、貴州、云南等多個(gè)省、自治區(qū)和直轄市獲得的提升醫(yī)療能力補(bǔ)助資金均超過(guò)1 億元，遠(yuǎn)多于其他省、自治區(qū)和直轄市。2019 年，財(cái)政部下發(fā)68.8 億元資金給全國(guó)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，用于加強(qiáng)公立醫(yī)院綜合改革和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，其中西部地區(qū)占比為63.46%。

（三）穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為了避免失衡指數(shù)計(jì)算的人力資源、物力資源和財(cái)力資源失衡程度存在測(cè)算誤差，下文通過(guò)替換核心解釋變量來(lái)檢驗(yàn)分級(jí)診療體系資源配置失衡對(duì)“看病貴”的影響。此處采用泰爾指數(shù)測(cè)算分級(jí)診療體系中資源配置失衡水平，該指數(shù)由信息理論中的“熵”概念發(fā)展而來(lái)，被廣泛應(yīng)用于測(cè)算差距。其中，人力資源指標(biāo)仍進(jìn)行質(zhì)量調(diào)整。

表5 分級(jí)診療體系資源配置失衡對(duì)“看病貴”的影響：穩(wěn)健性檢驗(yàn)

五、結(jié)論與政策建議

本文首先從理論層面闡釋了我國(guó)分級(jí)診療體系中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在業(yè)務(wù)上相互割裂，醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)“倒金字塔”結(jié)構(gòu)；其次，從要素規(guī)模效應(yīng)、交易成本效應(yīng)兩方面闡釋分級(jí)診療體系資源配置失衡影響“看病貴”的機(jī)制；最后，從基于質(zhì)量調(diào)整系數(shù)的人力資源配置失衡、物力資源配置失衡、財(cái)力資源配置失衡三方面構(gòu)建量化我國(guó)分級(jí)診療體系資源配置失衡指標(biāo)，實(shí)證檢驗(yàn)了分級(jí)診療體系的資源配置失衡是否會(huì)導(dǎo)致“看病貴”。研究發(fā)現(xiàn)：第一，分級(jí)診療體系下的資源配置失衡的確加劇了“看病貴”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院間的衛(wèi)生技術(shù)人員配置失衡、床位配置失衡和財(cái)政補(bǔ)助失衡均顯著加劇了個(gè)人層面和國(guó)家層面的“看病貴”問(wèn)題。這說(shuō)明存在結(jié)構(gòu)性資源配置失衡的分級(jí)診療體系無(wú)法緩解“看病貴”問(wèn)題。第二，分級(jí)診療體系下的資源配置失衡對(duì)“看病貴”的影響具有差異性，東西部地區(qū)尤為凸顯，中部地區(qū)影響不顯著。一個(gè)可能的原因是，東西部地區(qū)分級(jí)診療體系資源配置失衡程度更高?；谝陨涎芯拷Y(jié)論，本文認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面入手推進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，從而緩解“看病貴”難題。

第一，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源分配的傾斜力度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推進(jìn)合理有序的分級(jí)診療體系落地，切實(shí)緩解“看病貴”難題。首先，繼續(xù)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員創(chuàng)造“留得住”的環(huán)境。一方面，提高基層全科醫(yī)生的薪資待遇，完善全科醫(yī)生的職稱評(píng)審機(jī)制、健全績(jī)效考核機(jī)制，如根據(jù)全科醫(yī)生的工作性質(zhì)與內(nèi)容，按階段及時(shí)調(diào)整職稱評(píng)審依據(jù)與環(huán)節(jié)；另一方面，重視全科醫(yī)生的個(gè)人職業(yè)發(fā)展需求。根據(jù)全科醫(yī)生的個(gè)人需求，為其提供增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)力的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，如外出培訓(xùn)、攻讀學(xué)位以及交流進(jìn)修等，不斷提高其知識(shí)與技術(shù)水平。其次，繼續(xù)深化完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。政府應(yīng)根據(jù)分級(jí)診療體系中關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位和職責(zé)，加大財(cái)政扶持力度，繼續(xù)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和發(fā)展提供必要的支撐。

第二，透過(guò)體制機(jī)制的創(chuàng)新緩解分級(jí)診療體系下的人力、物力和財(cái)力配置失衡，實(shí)現(xiàn)“金字塔”配置。首先，完善醫(yī)護(hù)人員的人事管理制度。一方面，醫(yī)護(hù)人員薪資待遇、職稱評(píng)審機(jī)制不再直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)掛鉤，使衛(wèi)生技術(shù)人員不再受體制的束縛。推進(jìn)實(shí)施等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輪崗的制度，促進(jìn)醫(yī)療資源的“下沉”，真正落實(shí)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、推動(dòng)醫(yī)療人才自由流動(dòng)；另一方面，加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用人選擇、收入分配等方面的自主權(quán)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療人員的積極性。其次，建立區(qū)域衛(wèi)生資源配置新機(jī)制。將區(qū)域資源配置與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、覆蓋人口數(shù)量、覆蓋人口的健康素養(yǎng)水平等指標(biāo)相掛鉤，改變只依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)配置物力、財(cái)力等醫(yī)療資源的制度。

第三，以構(gòu)建一體化的服務(wù)鏈為核心，推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，緩解分級(jí)診療體系下的人力、物力、財(cái)力配置失衡。在財(cái)政支持方面，充分發(fā)揮政府在公共衛(wèi)生服務(wù)支出方面的作用，逐漸取消收支兩條線。在績(jī)效考核機(jī)制方面，建立與醫(yī)聯(lián)體發(fā)展相適應(yīng)的績(jī)效考核機(jī)制，通過(guò)制定相適應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，如基層雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)指標(biāo)、醫(yī)療資源下沉指標(biāo)等，監(jiān)測(cè)醫(yī)聯(lián)體的實(shí)施效果，真正實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式。在平臺(tái)建設(shè)方面，重視數(shù)字化、信息化建設(shè)，創(chuàng)建醫(yī)療信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就診信息實(shí)時(shí)采集與共享，暢通“雙向轉(zhuǎn)診”通道。