新生兒重癥監(jiān)護室醫(yī)源性皮膚損傷多中心橫斷面調(diào)查

陸春梅 季福婷 呂天嬋 袁 皓 楊童玲 胡曉靜

住院患者的醫(yī)源性皮膚損傷往往源于應(yīng)用在皮膚上的膠帶等產(chǎn)品中的粘膠劑，或源于侵入性手術(shù)或藥物、設(shè)備等，與原發(fā)疾病無關(guān)[1]。新生兒皮膚嬌嫩，角質(zhì)層較薄，受到外界刺激時易發(fā)生損傷。入住NICU的新生兒往往病情危重，發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷的風險更高，一旦發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷，就會因皮膚屏障功能破壞增加感染風險，延長住院時間，增加新生兒的痛苦和家庭的經(jīng)濟負擔，甚至引起永久性瘢痕及功能障礙[2-4]。國外報道NICU新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率為15.2%～29.9%[5,6]，國內(nèi)缺乏多中心大樣本的流行病學調(diào)查，一項單中心研究[7]報道為15.1%(n=384)。本研究前期在《中國循證兒科雜志》發(fā)表了新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的評估要點和預(yù)見性護理的專家共識[8]和 新生兒醫(yī)源性皮膚損傷處理的專家共識[9]，在參與兩部專家共識的協(xié)作醫(yī)院的基礎(chǔ)上建立了NICU新生兒的醫(yī)源性皮膚損傷臨床資料數(shù)據(jù)庫(簡稱數(shù)據(jù)庫)，期望通過該數(shù)據(jù)庫反映新生兒的醫(yī)源性皮膚損傷現(xiàn)況，并為后續(xù)持續(xù)質(zhì)量改進提供基線數(shù)據(jù)。

1 方法

1.1 數(shù)據(jù)庫成員醫(yī)院 數(shù)據(jù)庫由復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院NICU牽頭，包括中國15個省、自治區(qū)、直轄市的22家三級甲等醫(yī)院(簡稱協(xié)作醫(yī)院)NICU，其中兒童?？漆t(yī)院11家，婦幼保健院4家，綜合醫(yī)院7家。

1.2 數(shù)據(jù)庫采集指標的定義 (1)參考國內(nèi)外文獻[6,8,10]，將醫(yī)源性皮膚損傷的原因歸納為7類：①尿布相關(guān)；②粘膠相關(guān)；③壓力相關(guān)(包括醫(yī)療器械相關(guān))；④外科手術(shù)相關(guān)；⑤血管通路相關(guān)；⑥各種理化因素相關(guān)；⑦其他，即無法歸為以上6類的原因。(2)數(shù)據(jù)庫要求上報數(shù)據(jù)均來源于所在醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)醫(yī)療文書記錄。(3)NICU新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率=新發(fā)醫(yī)源性皮膚損傷新生兒例數(shù)/新生兒總例數(shù)×100%。(4)醫(yī)源性皮膚損傷例數(shù)統(tǒng)計規(guī)則：同一新生兒1次住院期間多次發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷者計為1例，1次痊愈后的再發(fā)或新發(fā)的病例都計算為新發(fā)病例1例，不重復(fù)計例數(shù)。(5)醫(yī)源性皮膚損傷例次統(tǒng)計規(guī)則：①同一部位和多部位發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷分別記為1例次和多例次，②同一部位多次發(fā)生的醫(yī)源性皮膚損傷記為多例次，③同一部位發(fā)生多種醫(yī)源性皮膚損傷記為多例次。(6)僅上報NICU中的數(shù)據(jù)。

1.3 數(shù)據(jù)庫上報指標 參考國內(nèi)外相關(guān)文獻[7,11,12]并咨詢新生兒傷口領(lǐng)域?qū)＜?，設(shè)計數(shù)據(jù)上報項目。需要說明的是，上報數(shù)據(jù)包括協(xié)作醫(yī)院NICU連續(xù)病例，不限于發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷的病例。(1)一般資料：住院號、性別、出生胎齡、體重、入院時間、入院診斷、出院時間；(2)各種醫(yī)療器械使用情況：有創(chuàng)及無創(chuàng)呼吸支持時長(h)、膚溫探頭等使用時長(d)、各種置管[經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)、胃管、外周留置針、腹腔引流管等]使用時長(d)；(3)醫(yī)源性皮膚損傷事件：記錄為“未發(fā)生”和“發(fā)生”。如發(fā)生，首先排除先天性皮膚疾??；上報每次醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生時的日齡、體重、住院時長、部位、損傷的大小、損傷類型(見本文1.2內(nèi)容)、損傷處皮膚的顏色，處理措施，預(yù)后。

1.4 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制 ①每家協(xié)作醫(yī)院指派1名數(shù)據(jù)收集主要負責人(傷口領(lǐng)域?qū)？谱o士或高年資護士)，同時建立4～6人數(shù)據(jù)收集小組；②牽頭醫(yī)院針對數(shù)據(jù)庫上報指標(本文1.3內(nèi)容)對協(xié)作醫(yī)院主要負責人進行為期2課時的線上培訓(xùn)；③協(xié)作醫(yī)院主要負責人對本院、數(shù)據(jù)收集小組成員進行培訓(xùn)；④培訓(xùn)后數(shù)據(jù)收集小組每名成員分別完成3例數(shù)據(jù)采集，上報牽頭醫(yī)院；⑤經(jīng)牽頭醫(yī)院考核合格的成員開始數(shù)據(jù)收集，不合格者再次由協(xié)作醫(yī)院主要負責人培訓(xùn)至合格后開始數(shù)據(jù)收集；⑥鑒于僅文字描述不能全面真實反映醫(yī)源性皮膚損傷狀況，還需要拍照上傳至數(shù)據(jù)庫；⑦數(shù)據(jù)收集小組成員采集醫(yī)源性皮膚損傷數(shù)據(jù)，由協(xié)作醫(yī)院主要負責人審查通過再上報數(shù)據(jù)庫；⑧牽頭醫(yī)院對上報數(shù)據(jù)進行審核(包括可能的缺失、存疑數(shù)據(jù))，審核不通過則重新上報。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布的計量資料采用M(P25，P75)描述，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 經(jīng)過牽頭醫(yī)院最終審核，2019年12月1日至2020年1月31日22家協(xié)作醫(yī)院收集的NICU連續(xù)病例(n=8 126)數(shù)據(jù)全部合格并納入本文分析。其中發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性皮膚損傷521例(6.4%)，兒童專科醫(yī)院、綜合性醫(yī)院和婦幼保健院的NICU醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率分別為7.4%(280/3 783)、6.4%(153/2 387)和4.5%(88/1 956)。表1顯示，醫(yī)源性皮膚損傷組和未發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷組在出生體重、出生胎齡、入院糾正胎齡、住NICU時長、入NICU時存在皮膚損傷、氣管插管、使用膚溫探頭、PICC置管、臍動靜脈置管、留置針、空腸營養(yǎng)管、腹腔引流管、全腸外營養(yǎng)(TPN)方面差異均有統(tǒng)計學意義。

表1 納入研究對象的一般資料[n(%)]

2.2 醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生情況 521例醫(yī)源性皮膚損傷新生兒共發(fā)生566例次醫(yī)源性皮膚損傷。發(fā)生2次醫(yī)源性皮膚損傷45例(45/521，8.6%)，其中29例(64.4%)第2次皮膚損傷仍發(fā)生于日齡1周內(nèi)，發(fā)生時糾正胎齡以28～32周為主(16/45，35.6%)，23例(51%)第2次皮膚損傷在住院1周內(nèi)發(fā)生。無發(fā)生≥3次醫(yī)源性皮膚損傷新生兒。醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生日齡中位數(shù)為6(3，17)d，生后1周內(nèi)發(fā)生占57.4%(299例)；發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷糾正胎齡中位數(shù)為37.2(32.7，40.0)周，糾正胎齡≥37周占56.4%(294例)；發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷時的體重中位數(shù)為2 800(1 912，3 450)g，體重≥2 500 g占59.1%(308例)。

2.3 醫(yī)源性皮膚損傷的原因 521例醫(yī)源性皮膚損傷新生兒中，尿布相關(guān)250例(48.0%)，壓力相關(guān)(包括醫(yī)療器械相關(guān))81例(15.5%)，粘膠相關(guān)69例(13.2%)，各種理化因素相關(guān)70例(13.4%)，血管通路相關(guān)22例(4.2%)，外科手術(shù)相關(guān)14例(2.7%)，其他15例(2.9%)。不同原因醫(yī)源性皮膚損傷新生兒入院糾正胎齡以及發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷時的日齡、體重和住院時間情況見圖1。圖1A可見，日齡1～7 d新生兒發(fā)生各類醫(yī)源性皮膚損傷的占比最高；圖1B可見，除了壓力相關(guān)性皮膚損傷容易發(fā)生于極低出生體重兒、粘膠相關(guān)性皮膚損傷在各體重新生兒都容易發(fā)生之外，其他類型的損傷均大部分發(fā)生于體重≥2 500 g的新生兒；圖1C可見，壓力相關(guān)、粘膠相關(guān)性皮膚損傷大部分發(fā)生于糾正胎齡28～32周的新生兒，血管通路相關(guān)性皮膚損傷在各糾正胎齡新生兒中的占比較

圖1 不同原因醫(yī)源性皮膚損傷患兒發(fā)生皮膚損傷時情況

3 討論

本次調(diào)查中NICU住院新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率為6.4%，較既往文獻[5-7]報道偏低，可能的原因：①國內(nèi)NICU中的新生兒住院人群整體胎齡(中位數(shù)38.3周)和體重偏大(中位數(shù)3 030 g)，皮膚的成熟度相對較好。②國內(nèi)對新生兒皮膚的護理非常重視，因為國內(nèi)NICU多采用母嬰分離的模式，出院時家長非常關(guān)注新生兒的皮膚情況，故在新生兒住院期間醫(yī)護人員對各種皮膚損傷的預(yù)防性保護措施更加重視。兒童?？漆t(yī)院、綜合性醫(yī)院、婦幼保健院的NICU醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率依次下降，可能與3類醫(yī)院的收治對象不同有關(guān)，婦幼保健院和綜合性醫(yī)院設(shè)有產(chǎn)科，收治的新生兒相對病情較輕、體重較大；兒童?？漆t(yī)院更多收治的是體重/胎齡更小、病情更重的新生兒。③醫(yī)源性皮膚損傷與季節(jié)或地區(qū)都有關(guān)，已有的文獻報道調(diào)查時間多在夏秋季[7]或覆蓋全年[13]，有些報道來自于熱帶地區(qū)[14]。本調(diào)查時間僅覆蓋冬季，氣候相對較干爽，可能會對尿布性皮炎等醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率有一定影響。

NICU是尿布相關(guān)性皮炎的高發(fā)場所。傳統(tǒng)觀念認為，胎齡越小的早產(chǎn)兒皮膚屏障功能越不成熟，發(fā)生尿布相關(guān)性皮炎的風險更高。然而，有文獻報道，胎齡大的新生兒發(fā)生尿布相關(guān)性皮炎的概率更高，為7%～63.7%[13,15]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，發(fā)生尿布相關(guān)性皮炎的新生兒中超過半數(shù)糾正胎齡>39周。這可能與配方奶喂養(yǎng)相關(guān)，相較于純母乳喂養(yǎng)的新生兒，配方奶喂養(yǎng)的新生兒糞、尿中脂肪酶、脲酶等有損皮膚屏障的酶類含量更高[13]，對局部皮膚的刺激性也更強。提示在NICU內(nèi)開展母乳喂養(yǎng)的重要性。本研究的協(xié)作醫(yī)院NICU均未全面開展母乳喂養(yǎng)，在此情況下，有250例新生兒發(fā)生尿布相關(guān)性皮炎，占醫(yī)源性皮膚損傷總?cè)藬?shù)的48.0%，與Amer等[16]的報道一致。此外，還可能與難以做到按需更換尿布有關(guān)。選用高吸水性材料尿布，掌握精細化更換尿布的方法，通過健康教育提高醫(yī)務(wù)人員及家屬對尿布相關(guān)性皮炎的認識，這些都是減少NICU內(nèi)尿布相關(guān)性皮炎的有效措施[8,17]。

入住NICU的新生兒多病情危重，對生命支持干預(yù)如：呼吸機、PICC置管的需求增加了其器械相關(guān)性皮膚損傷的風險。本研究中共81例(15.5%)新生兒發(fā)生器械相關(guān)性皮膚損傷，其中因無創(chuàng)呼吸支持使用鼻塞而引發(fā)的器械相關(guān)性皮膚損傷占比最高，達53.8%，與Galetto等[18]報道一致。臨床照護過程中要定期評估器械受壓部位的皮膚，可通過使用保護性敷料、及時調(diào)整器械位置、根據(jù)評估采用適宜的設(shè)備儀器等措施緩解局部受壓情況，降低器械相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生率[19]。

監(jiān)護室中各種監(jiān)測探頭、管路的應(yīng)用使得醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的應(yīng)用越來越廣泛，而醫(yī)務(wù)人員對于粘膠產(chǎn)品的使用方面的認知相對不足[20]，使得粘膠相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生率在NICU中居高不下。本研究中69例(13.2%)發(fā)生粘膠相關(guān)性皮膚損傷，與Olivira等[14]的研究結(jié)果相似，但明顯低于在極低出生體重兒中的發(fā)生率。NICU醫(yī)護人員選用適宜的皮膚評估工具、熟悉不同粘膠產(chǎn)品的應(yīng)用范圍、掌握正確的去除粘膠產(chǎn)品的應(yīng)用方法及移除技巧等措施，可以有效預(yù)防粘膠相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生[12]。

值得注意的是，本調(diào)查中47例新生兒在住院期間因為哭吵或躁動引起局部皮膚摩擦傷或抓傷，占總例數(shù)的9.0%。這是既往文獻報道中不曾提及的。這些患兒的平均胎齡為40.3(38.3～42.2)周。提示胎齡較大的新生兒開始有情感需求，在治療疾病的同時也應(yīng)采取鳥巢包裹、安撫奶嘴、撫觸、擁抱等多種形式滿足其情感需求。NICU護士日常臨床護理工作繁重，可以考慮將家庭參與式護理更全面地引入NICU[21-23]，讓家屬直接參與新生兒的日常照護活動，以促進親子交流，更好地滿足新生兒生理及心理需求。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，生后1周及住院1周內(nèi)都是各類醫(yī)源性皮膚損傷的高發(fā)時間，隨著時間的推移，發(fā)生比例逐周下降。因為新生兒出生后皮膚屏障功能成熟加快，但要在生后2周皮膚角質(zhì)層功能才成熟[24]，而新生兒入院1周內(nèi)各種干預(yù)性措施和各種置管最多，是醫(yī)源性皮膚損傷的高發(fā)時間。壓力相關(guān)性損傷容易發(fā)生于極低出生體重兒，可能是因為極低出生體重兒需要應(yīng)用呼氣末正壓通氣，導(dǎo)致鼻部的壓力性損傷多見[25]。醫(yī)院粘膠相關(guān)性皮膚損傷在各體重組都易發(fā)生，體重<2 000 g易發(fā)生的原因可能與皮膚角質(zhì)層不成熟有關(guān)，而體重≥2 000 g者多數(shù)與中心靜脈導(dǎo)管使用減少、外周留置針使用增加，從而需要頻繁更換導(dǎo)致的損傷有關(guān)。壓力、粘膠相關(guān)性皮膚損傷多發(fā)生于糾正胎齡28～32周的新生兒，這可能是因為通常新生兒表皮成熟約在胎齡34周，壓力、粘膠相關(guān)性皮膚損傷在表皮不成熟時更易發(fā)生。血管通路相關(guān)性皮膚損傷在各糾正胎齡分組中的占比較均勻，可能是因為臨床上包括經(jīng)外周中心靜脈置管在內(nèi)的血管通路在早產(chǎn)兒中應(yīng)用比例高，從而胎齡小的早產(chǎn)兒的血管通路相關(guān)性皮膚損傷占比不那么凸顯。本次調(diào)查與既往文獻報道的部分情況相反，既往研究顯示，醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率與胎齡呈反比，胎齡24～27周時發(fā)生率為57%，足月兒僅為3%[26]?？赡茉颍孩俦敬握{(diào)查中納入的新生兒平均胎齡較既往文獻報道偏高，醫(yī)源性皮膚損傷中尿布性皮炎的發(fā)生率也遠高于既往文獻報道，對結(jié)果分析影響較大。②在本研究中出生體重<1 500 g的新生兒約半數(shù)集中在經(jīng)濟較發(fā)達的東南沿海地區(qū)。且該地區(qū)納入的協(xié)作醫(yī)院多為兒童?？漆t(yī)院，相較于綜合性醫(yī)院的NICU，其新生兒綜合救治能力相對較強，護理能力也較高，對醫(yī)源性皮膚損傷的認識與研究也開展得更早，且這些醫(yī)院多將極低/超低出生體重兒集中安置于特定區(qū)域，均由病房高年資護士進行護理。以上提示，醫(yī)護人員的認識水平對降低醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生非常重要[26，27]。本次調(diào)查中醫(yī)源性皮膚損傷更多地發(fā)生于胎齡較大的足月兒，可能的原因是，臨床護理更重視低體重患兒的皮膚精細化護理、預(yù)防性保護等，而對胎齡較大的足月兒皮膚精細化護理的關(guān)注度不夠。

新生兒醫(yī)源性皮膚損傷協(xié)作醫(yī)院，?？漆t(yī)院：安徽省兒童醫(yī)院 王燕，復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院 胡曉靜、呂天嬋、袁皓、楊童玲、陸春梅,南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 戎惠，廈門市兒童醫(yī)院 黃湘暉,上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心 湯曉麗,深圳市兒童醫(yī)院 呂元，無錫市兒童醫(yī)院 唐云飛,西安市兒童醫(yī)院 薛阿麗,浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 程曉英、羅飛翔，鄭州大學附屬兒童醫(yī)院 時富枝,重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 張先紅；婦幼保健院：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 賀芳, 貴陽市婦幼保健院 蒲芳、石化蓉, 河南省婦幼保健院 王玲、李智瑞, 四川省婦幼保健院 何婧；綜合醫(yī)院：廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 李艷青、梁潔，湖南省人民醫(yī)院 吳莎莉, 陜西省人民醫(yī)院 韓宇楓，云南省第一人民醫(yī)院 熊永英、趙宇丹, 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 任燕, 蘇州市立醫(yī)院 馮世萍、馬月蘭，蘇州大學附屬張家港醫(yī)院 繆宇燕