新生兒有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣不同時(shí)長(zhǎng)的痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析*

舒天輝,付利珍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒診治中心/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 400014)

隨著有創(chuàng)機(jī)械通氣在NICU的廣泛應(yīng)用,使得早產(chǎn)兒、患有嚴(yán)重肺部疾病及其他危重新生兒存活率顯著提高,但長(zhǎng)時(shí)間的有創(chuàng)呼吸機(jī)使用,可能引起肺出血、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)、支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)等并發(fā)癥[1-2]。因此,盡可能縮短有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用時(shí)間已成為診療共識(shí)[1,3-4]。根據(jù)病原菌的種類及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果制訂抗菌藥物使用方案是有效控制肺部感染、縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間的重要途徑[5]。使用有創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)間越長(zhǎng),出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的可能性越大,病原菌也可能存在差異[6]。但目前少有關(guān)于NICU中長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)和相對(duì)短時(shí)間使用呼吸機(jī)的痰培養(yǎng)病原學(xué)及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果的對(duì)比研究。為此,本研究收集了本院使用有創(chuàng)機(jī)械通氣新生兒的一般情況,進(jìn)一步對(duì)比分析不同上機(jī)時(shí)長(zhǎng)(≤14 d和>14 d)痰培養(yǎng)病原菌構(gòu)成及細(xì)菌藥敏情況,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月至2020年10月在本院NICU使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的726例新生兒為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：住院且應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)大于或等于48 h,且有痰培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間小于7 d或合并呼吸系統(tǒng)畸形。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

采集新生兒痰液標(biāo)本后進(jìn)行培養(yǎng),將合格的痰液標(biāo)本接種在血平板及巧克力平板,5%～7%CO2孵箱37 ℃培養(yǎng) 24 h后在巧克力平板上挑取可疑菌落，按全國(guó)臨床操作規(guī)程進(jìn)行鑒定；若發(fā)現(xiàn)真菌菌落,則需在顯微鏡下找到菌絲或孢子才確定為真菌生長(zhǎng)。鑒定采用美國(guó)DADE Micro Scanwalkaway40全自動(dòng)微生物鑒定藥敏測(cè)定系統(tǒng)。參照同期美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果,分為敏感、中介和耐藥。對(duì)納入研究的病例資料進(jìn)行回顧性分析,分別記錄患兒胎齡、性別、年齡、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果。根據(jù)通氣時(shí)間是否>14 d分組,比較兩組病例的痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比和率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料

共有726例患兒848份陽(yáng)性痰培養(yǎng)結(jié)果。使用有創(chuàng)呼吸機(jī)<14 d組(短時(shí)間組)532例,其中男347例,女185例,胎齡(35.2±3.8)周,出生體重(2 461.2±826.1)g；使用有創(chuàng)呼吸機(jī)≥14 d組(長(zhǎng)時(shí)間組)194例,其中男116例,女78例,胎齡(32.0±3.9)周,出生體重(1 755.5±790.5)g,見表1。

表1 兩組機(jī)械通氣患兒一般資料

2.2 痰培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)比較

兩組檢出量最多的前6種菌株均為：鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌陰溝亞種、黏質(zhì)沙雷菌，筆者對(duì)檢出菌株均進(jìn)行藥敏試驗(yàn),見表2?？傮w而言,除頭孢他啶和頭孢吡肟外,各主要培養(yǎng)細(xì)菌對(duì)其他頭孢類抗菌藥物耐藥率均較高，對(duì)慶大霉素、阿米卡星、碳青霉烯類抗菌藥物、左氧氟沙星耐藥率相對(duì)較低。

表2 檢出率最高的6種細(xì)菌藥敏試驗(yàn)?zāi)退幥闆r[%(n/n)]

抗菌藥物陰溝腸桿菌陰溝亞種長(zhǎng)時(shí)間組短時(shí)間組黏質(zhì)沙雷菌長(zhǎng)時(shí)間組短時(shí)間組銅綠假單胞菌長(zhǎng)時(shí)間組短時(shí)間組阿米卡星0(0/6)0(0/9)0(0/4)0(0/7)0(0/4)0(0/3)氨芐西林66.67(4/6)77.78(7/9)75.00(3/4)71.43(5/7)100.00(4/4)66.67(2/3)氨曲南16.67(1/6)44.44(4/9)0(0/4)0(0/7)25(1/4)-頭孢吡肟0(0/6)33.33(3/9)25.00(1/4)14.29(1/7)25.00(1/4)0(0/3)頭孢替安83.33(5/6)100.00(9/9)100.00(4/4)100.00(7/7)100.00(4/4)100.00(3/3)頭孢他啶33.33(2/6)55.56(5/9)25.00(1/4)14.29(1/7)25.00(1/4)0(0/3)環(huán)丙沙星0(0/6)11.11(1/9)0(0/4)0(0/7)0(0/4)0(0/3)慶大霉素0(0/6)0(0/9)0(0/4)0(0/7)25.00(1/4)0(0/3)左氧氟沙星0(0/6)11.11(1/9)0(0/4)0(0/7)0(0/4)0(0/3)

續(xù)表2 檢出率最高的6種細(xì)菌藥敏試驗(yàn)?zāi)退幥闆r[%(n/n)]

3 討 論

隨著有創(chuàng)呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用,許多既往無法存活的危重病新生兒得以存活,但較長(zhǎng)時(shí)間使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣可能發(fā)生VAP[7],細(xì)菌耐藥率較高,使得治療變得十分棘手,治療難度增大[8-9]。由于病情或個(gè)體差異,不同患兒使用有創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)間也不一致,本研究發(fā)現(xiàn)使用呼吸機(jī)不同時(shí)長(zhǎng)的患兒,痰培養(yǎng)細(xì)菌種類相似,但耐藥率卻存在較大差異。因此,病原學(xué)檢查及其藥敏試驗(yàn)無疑將為臨床用藥提供寶貴信息[10-11]。

痰培養(yǎng)及其藥敏試驗(yàn)是治療肺部感染,尤其是需要使用呼吸機(jī)輔助通氣的重癥肺炎的重要檢查,有利于治療肺部感染,減少不良事件發(fā)生[12-13]。有研究報(bào)道NICU使用有創(chuàng)呼吸機(jī)新生兒痰培養(yǎng)以革蘭陰性桿菌為主,大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動(dòng)桿菌較常見[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間(>14 d)和相對(duì)短時(shí)間(≤14 d)使用呼吸機(jī)的新生兒痰培養(yǎng)陽(yáng)性菌組成及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果存在差異,在選擇經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)需要綜合考慮患兒情況。兩組各主要細(xì)菌均對(duì)氨芐西林耐藥率達(dá)66.67%～100%,而對(duì)阿米卡星耐藥率較低(0%～39.29%),這可能是與我國(guó)抗菌藥物使用習(xí)慣有關(guān)[5]。目前各主要病原菌對(duì)青霉素/氨芐西林耐藥率均較高,而阿米卡星在新生兒科不常規(guī)使用,因此其耐藥率低。需要特別指出的是,阿米卡星一般情況下不用于新生兒,其僅在常規(guī)抗菌藥物治療無效、在藥劑科及相關(guān)專家指導(dǎo)下,且家長(zhǎng)知情同意的情況下謹(jǐn)慎使用。兩組鮑曼不動(dòng)桿菌和長(zhǎng)時(shí)間組的肺炎克雷伯菌肺炎亞種對(duì)環(huán)丙沙星和頭孢吡肟耐藥率約50%,對(duì)其他細(xì)菌的耐藥率較低(0%～33.33%)。各種細(xì)菌對(duì)頭孢美唑、頭孢呋辛、頭孢唑林的耐藥率菌較高。使用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療患兒使用抗菌藥物時(shí)間一般較長(zhǎng)且培養(yǎng)出來的細(xì)菌多為革蘭陰性菌,因此第1、2代頭孢耐藥率高。表2所示,在短時(shí)間使用呼吸機(jī)組大腸埃希菌對(duì)第3代頭孢的耐藥率為100%,而長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)組的耐藥率僅為50%,這個(gè)可能和短時(shí)間組大腸埃希菌陽(yáng)性樣本量(n=2)小有關(guān)。黏質(zhì)沙雷菌對(duì)大部分藥物均敏感,但對(duì)頭孢替安、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢克洛耐藥率幾乎為100%。需要特別提出的是,長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣新生兒使用碳青霉烯類抗菌藥物比例較高,使用時(shí)間較長(zhǎng)，容易產(chǎn)生耐藥。本研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)組銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥菌高達(dá)75%,臨床需要高度重視。

綜上所述,在選取治療VAP的抗菌藥物使用時(shí)應(yīng)重視病原學(xué)檢查,在病原學(xué)結(jié)果出來前的經(jīng)驗(yàn)性用藥也應(yīng)考慮病區(qū)病原學(xué)及藥敏特點(diǎn),針對(duì)性用藥。