3種保膝手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析*

徐攀峰,周元林,韋言果,楊尚蓉,梁炯文,劉絲莉

(廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)醫(yī)院/柳州市壯醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 545001)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)指膝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變引起的關(guān)節(jié)腫痛及活動(dòng)受限等,其病理特征為關(guān)節(jié)失穩(wěn),軟骨磨損,骨質(zhì)增生,炎性滑液生成等[1]。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、上下樓困難,活動(dòng)受限,致殘率高。據(jù)報(bào)道,國(guó)內(nèi)膝關(guān)節(jié)炎的患病率高達(dá)約8.3%,而65歲以上患者約占79%,給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)[2]。根據(jù)膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu),分為內(nèi)外側(cè)及髕股側(cè)三間室。人體正常生理結(jié)構(gòu)及生物力線研究發(fā)現(xiàn),膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力較其他間室集中(其中人體體重的3/5壓在內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)),從而大多數(shù)KOA發(fā)生于內(nèi)側(cè)間室。調(diào)查研究表明,在KOA患者中,內(nèi)側(cè)間室較其他間室易受累,約占1/2,而外側(cè)僅約占1/20[3]。在治療方式上,主要根據(jù)患者的病情及關(guān)節(jié)炎分期選擇保守治療或手術(shù)治療,對(duì)于病變較輕的患者采取非手術(shù)治療,功能受限及關(guān)節(jié)畸形可選擇保膝手術(shù)方式。目前臨床常用的有3種保膝手術(shù)治療方案：脛骨高位截骨術(shù)(HTO)、單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)(UKA)、腓骨近端截骨術(shù)(FO),每種手術(shù)方式有其各自的優(yōu)點(diǎn)及不足之處。本院在2015-2020年對(duì)90例內(nèi)側(cè)單間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用了以上3種保膝手術(shù)治療,對(duì)其近期療效進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為內(nèi)側(cè)間室KOA患者且軟骨K-L分級(jí)Ⅲ級(jí)以內(nèi)；(2)無(wú)其他間室軟組織損傷,或關(guān)節(jié)軟骨K-L分級(jí)低于Ⅱ級(jí)；(3)關(guān)節(jié)屈伸范圍大于或等于110°,內(nèi)翻畸形小于10°,屈曲攣縮畸形不超過(guò)5°；(4)膝關(guān)節(jié)無(wú)不穩(wěn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,內(nèi)側(cè)副韌帶功能不全,感染性疾病,內(nèi)科疾病未能得到控制,具有嚴(yán)重并發(fā)癥,精神病史等手術(shù)禁忌等。

選取 2015年1月至2020年3月本院骨科收治的確診為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者90例,根據(jù)入院時(shí)間先后順序隨機(jī)分組。由同一位術(shù)者與患者術(shù)前進(jìn)行溝通,為患者提供手術(shù)方案,并告知手術(shù)方案的優(yōu)缺點(diǎn)及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。最終,行脛骨高位截骨術(shù)的30例患者作為HTO組,行膝單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)的30例患者作為UKA組。腓骨近端截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療的30例患者作為FO組。3組患者一般資料、性別、年齡及病情比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1?；颊咝g(shù)前簽署研究知情同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、自愿參加同意書(shū)等相關(guān)醫(yī)療文件告知書(shū),本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

表1 3組KOA患者術(shù)前一般資料比較

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

3組患者術(shù)前常規(guī)檢查,行膝關(guān)節(jié)應(yīng)力正側(cè)位X線片、膝關(guān)節(jié)MRI等檢查,評(píng)估下肢關(guān)節(jié)是否存在異常骨質(zhì)增生、韌帶損傷并了解膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻程度。

1.3 方法

手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)師操作，由同一個(gè)麻醉醫(yī)師,選擇同樣的麻醉方式。

FO組：患者取仰臥位,先行關(guān)節(jié)鏡探查清理關(guān)節(jié)腔,檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況,在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下修整損傷的半月板和軟骨。然后取患膝外側(cè)切口,距腓骨頭下約6 cm,切口長(zhǎng)約2 cm,逐層切開(kāi)皮膚、筋膜,由比目魚(yú)肌及腓骨長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入,銳性切開(kāi)骨膜,使用擺鋸截除部分腓骨(長(zhǎng)約2 cm),骨臘止血。電刀徹底止血,逐層縫合后無(wú)菌敷料覆蓋包扎。

HTO組：(1)取脛骨前側(cè)稍偏內(nèi)入路,做一約6 cm切口,顯露脛骨近端、鵝足腱,在鵝足腱上緣分離皮下組織與筋膜,將鵝足腱向遠(yuǎn)端牽開(kāi),將骨膜剝離子插入內(nèi)側(cè)副韌帶淺層下緣,顯露脛骨后嵴,在脛骨后插入Hohman拉鉤,在切口前緣顯露髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)的附著處及髕韌帶內(nèi)側(cè)緣,C臂透視下將2枚2.5 mm克氏針打入脛骨頭部,指示截骨方向,兩枚克氏針平行,并同時(shí)指向脛骨外翻的軸點(diǎn)。(2)使用擺鋸先順著橫切面在距脛骨前約1/3處進(jìn)行截骨,留下外側(cè)面頜約10 mm,沿冠狀面在脛骨前1/3處進(jìn)行截骨,兩個(gè)平面截骨角度約110°,術(shù)中用骨刀逐步撐開(kāi),緩慢加大骨縫,保留外側(cè)頜。撐開(kāi)器撐開(kāi)約16 mm,以力線桿定位,放置Tomofix鎖定加壓鋼板并用螺釘固定。(3)C臂透視脛骨截骨面良好,力線良好,鋼板及螺釘分布良好,用大量生理鹽水沖洗傷口,逐層縫合。

UKA組：(1)取患膝內(nèi)側(cè)髕旁內(nèi)側(cè)切口,從髕骨內(nèi)緣水平至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè),長(zhǎng)約8 cm。切開(kāi)皮膚、皮下至深筋膜層,沿髕骨內(nèi)側(cè)緣往里,順著內(nèi)側(cè)韌帶切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。(2)顯露脛骨平臺(tái),安裝髓外定位器,以間隙探測(cè)內(nèi)側(cè)平臺(tái)為參照向下2 mm截骨。將間隙測(cè)塊放入,測(cè)試軟組織松緊度。(3)顯露股骨內(nèi)髁,在髁間窩內(nèi)上角PCL止點(diǎn)上1 cm開(kāi)口,插入定位桿,置入股骨內(nèi)髁中心定位桿,使用擺鋸作內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨面的截骨。股骨髁則只去除軟骨面至軟骨下骨。股骨髁插入大小合適的模具、脛骨平臺(tái)及襯墊，見(jiàn)力線及穩(wěn)定性好，再行試模測(cè)試屈伸間隙平衡，磨除股骨內(nèi)髁阻擋骨贅。(4)用大量生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面,并用干凈紗布吸盡水分。調(diào)制高黏度抗生素骨水泥至拉絲期,將骨水泥涂抹按壓在假體背側(cè)及截骨端。依次安裝脛骨、股骨假體,打壓假體貼合牢固后,清理假體邊緣多余的骨水泥。膝關(guān)節(jié)屈曲20°加壓固定。清理假體周?chē)嘤喙撬?。取出脛骨襯墊試模,生理鹽水沖洗創(chuàng)面后,植入對(duì)應(yīng)聚乙烯襯墊。(5)脈沖槍沖洗創(chuàng)面,氨甲環(huán)酸浸泡,并“雞尾酒”傷口內(nèi)肌注,徹底止血后1-0可吸收線連續(xù)縫合皮下組織及皮膚。

1.4 術(shù)后康復(fù)

FO組：術(shù)后第1天拔出引流條,可輕微負(fù)重下地活動(dòng),觀察術(shù)口無(wú)特殊,術(shù)后第4～5天可完全負(fù)重活動(dòng)。

HTO組：術(shù)后第1天拔出引流管,術(shù)后第2天開(kāi)始行股四頭肌收縮訓(xùn)練及踝泵功能鍛煉,術(shù)后4～5 d預(yù)防性使用抗生素及抗凝藥物,術(shù)后第4～6周X線片顯示骨折處愈合,可完全負(fù)重活動(dòng)。

UKA組：術(shù)后第1天開(kāi)始行股四頭肌收縮訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)小于30°,術(shù)后第2天可下地負(fù)重活動(dòng),術(shù)后1周內(nèi)預(yù)防性使用抗生素,術(shù)后3周內(nèi)使用抗凝藥物。

告知3組患者術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后半年、術(shù)后1年、術(shù)后2年隨訪復(fù)查X線片。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄3組手術(shù)過(guò)程中出血量、手術(shù)時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)前后VAS評(píng)分、脛股角及 HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組手術(shù)時(shí)間、出血量及費(fèi)用對(duì)比

HTO組和UKA組手術(shù)時(shí)間、出血量及醫(yī)療費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；FO組的手術(shù)時(shí)間、出血量及醫(yī)療費(fèi)用明顯較低,與HTO組、UKA組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 3組手術(shù)時(shí)間、出血量及費(fèi)用

2.2 3組患者VAS、 HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分及脛股角比較

3組組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后2年后隨訪的VAS、HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分及脛股角比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),3組術(shù)后2年隨訪HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分較術(shù)前升高,VAS評(píng)分、脛股角術(shù)后2年隨訪均較術(shù)前降低；組間比較:UKA組與HTO組術(shù)后2年隨訪VAS、HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分及脛股角相當(dāng),且術(shù)后2年隨訪HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分明顯高于FO組；VAS、脛股角均明顯低于FO組。典型病例見(jiàn)圖1～3。

圖1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行HTO術(shù)X線片

圖2 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎5年患者UKA術(shù)X線片

圖3 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎10年患者FO術(shù)X線片

表3 3組術(shù)前、術(shù)后1年、術(shù)后2年的HSS、VAS、脛股角評(píng)分比較

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨科常見(jiàn)疾病之一,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨退行性改變[4],早期大多選擇服用非甾體消炎藥對(duì)癥止痛治療。此藥短期效果明顯,但常常出現(xiàn)潰瘍等并發(fā)癥。而且由于病情的反復(fù)發(fā)作,使患者產(chǎn)生恐懼心理,不利于進(jìn)一步的治療[5]。對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療包括HTO、FO、UKA和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)等[6-8]。TKA是治療KOA的重要手段,但由于醫(yī)療費(fèi)用高、關(guān)節(jié)假體使用壽命有限及術(shù)后感染等原因,目前已不作為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的首選術(shù)式[9-10]。

近年來(lái),保膝手術(shù)逐漸成為主流,保膝手術(shù)主要有FO、HTO及UKA 3種術(shù)式不同術(shù)式的適應(yīng)證及原理并不完全相同。腓骨近端截骨術(shù)是根據(jù)張英澤教授提出的“不均勻沉降理論”為基礎(chǔ)而發(fā)展起來(lái)的手術(shù)方案,研究發(fā)現(xiàn)膝內(nèi)外側(cè)平臺(tái)存在先天性受力不均勻,內(nèi)側(cè)平臺(tái)承載人體2/3的重量,外側(cè)平臺(tái)只承載人體重量的1/3,其中腓骨的支撐作用分擔(dān)了全部重量的1/6[11]。因此,膝關(guān)節(jié)炎患者大多數(shù)是內(nèi)側(cè)間室受累,通過(guò)截除腓骨近端部分骨組織,減少內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)支撐作用,使負(fù)荷量從內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)至外側(cè),從而減緩疼痛[12]。 但該技術(shù)有一定局限性,為達(dá)到最佳效果,要求膝關(guān)節(jié)分級(jí)在Ⅲ級(jí)以內(nèi),且無(wú)法糾正膝內(nèi)翻畸形[13]。HTO則通過(guò)矯正下肢生物力線來(lái)使內(nèi)側(cè)間室壓力降低,將下肢內(nèi)側(cè)負(fù)荷量轉(zhuǎn)移至外側(cè)及中央側(cè),同時(shí)糾正內(nèi)翻畸形。其手術(shù)適應(yīng)證有：(1)輕度內(nèi)翻畸形(FTA<20°)。(2)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮小于15°。(3)X線片提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄大于3 mm。HTO分為內(nèi)側(cè)、外側(cè)截骨兩種方法。外側(cè)閉合式脛骨截骨優(yōu)點(diǎn)是能夠最大限度保留骨質(zhì),骨質(zhì)接觸面積大,愈合快[14]。缺點(diǎn)是易出現(xiàn)并發(fā)癥,損傷腓總神經(jīng),下肢的正常力線的重建易受影響,影響臨床療效[15]；可能出現(xiàn)低位髕骨。研究[16]發(fā)現(xiàn),外側(cè)閉合式脛骨截骨術(shù)更易出現(xiàn)并發(fā)癥,且更易損傷腓總神經(jīng),因此,大多數(shù)術(shù)者選擇內(nèi)側(cè)入路開(kāi)放型截骨術(shù),該手術(shù)入路方式不用切開(kāi)外側(cè)肌肉及截?cái)嗤鈧?cè)腓骨,只需要在脛骨處切開(kāi)一手術(shù)切口,就能調(diào)節(jié)撐開(kāi)角度,從而達(dá)到糾正下肢力線,糾正內(nèi)翻畸形的目的,同時(shí)配合使用 Tomofix 鎖定鋼板(美國(guó) Johnson&Johnson 公司)內(nèi)固定,在無(wú)需植骨的情況下,能有效愈合,避免更多并發(fā)癥發(fā)生[17]。單髁置換術(shù)是通過(guò)將內(nèi)側(cè)間室已嚴(yán)重磨損的關(guān)節(jié)軟骨表面置換,內(nèi)側(cè)軟骨關(guān)節(jié)面的磨損、丟失往往是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的主要原因,要求軟骨關(guān)節(jié)面損傷Ⅲ度以上且骨質(zhì)增生鈣化嚴(yán)重。其手術(shù)適應(yīng)證有:(1)年齡55～65歲。(2)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常 。(3) 前內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,前交叉韌帶完好。(4)內(nèi)翻角5°～10°、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。該手術(shù)方式特點(diǎn)在于能盡可能保留內(nèi)外側(cè)及前后交叉韌帶[18],王上增等[19]采用Oxford活動(dòng)型半月板假體表面置換術(shù)治療單間室KOA,結(jié)果表明該類型半月板假體能替代正常半月板工作,隨著關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),能加大假體接觸面,從而避免內(nèi)側(cè)間室某一點(diǎn)應(yīng)力過(guò)于集中,造成假體磨損增加。但是UKA的遠(yuǎn)期生存率是否可與TKA相媲美,是當(dāng)代關(guān)節(jié)外科醫(yī)師很關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。

綜上所述,對(duì)于內(nèi)側(cè)間室KOA患者來(lái)說(shuō),3種保膝手術(shù)方式均能有效改善膝關(guān)節(jié)功能,以療效分析,3種保膝治療效果相當(dāng),差別不大；或許是標(biāo)本數(shù)量及手術(shù)技術(shù)的局限性,無(wú)法判斷何種保膝手術(shù)方式效果最好,若希望創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,費(fèi)用低,損傷其他骨組織較少,不影響日后其他手術(shù)方案,可以優(yōu)先考慮FO；對(duì)于早期的、年輕患者,追求更大活動(dòng)度,可以選擇HTO;若為老患者,為減少術(shù)后并發(fā)癥、翻修率,可以選擇UKA。因此筆者認(rèn)為在選擇保膝手術(shù)方案時(shí),要從年齡、醫(yī)療費(fèi)用、期望值、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的需求及關(guān)節(jié)病變類型、分期等多方面考慮,選擇適宜的手術(shù)方式,同時(shí)也希望未來(lái)醫(yī)療領(lǐng)域有更多新型保膝技術(shù)興起或保膝方案優(yōu)化,減少KOA患者痛苦及負(fù)擔(dān)。