絕經(jīng)后女性心表面脂肪組織體積與冠心病的相關(guān)性分析*

劉靜怡,司月喬,崔志新,丁振江,單偉超,韓 超,高秀鑫,劉 佟,孫王樂賢△

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科/承德市心血管病研究所 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 067000)

冠心病(coronary artery disease,CAD)是心血管疾病患者住院與死亡的首位病因,心表面脂肪組織(epicardial adipose tissue,EAT)增生與CAD的發(fā)生、發(fā)展和病情嚴(yán)重程度存在相關(guān)性[1-2]。EAT是心包囊內(nèi)的脂肪組織,與相鄰心肌和冠狀動脈無筋膜隔離,通過旁分泌和內(nèi)分泌作用影響冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。絕經(jīng)期女性因體內(nèi)激素水平變化、體內(nèi)脂肪重新分布等因素,內(nèi)臟脂肪沉積加速,心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)迅速增加[3-4]。因此,關(guān)注絕經(jīng)后女性CAD的診治至關(guān)重要[5]。本研究旨在評估EAT體積對絕經(jīng)后女性冠心病和冠狀動脈鈣化的影響,為臨床醫(yī)生采取積極防治措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性隊(duì)列研究。2015年9月至2017年6月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疑似穩(wěn)定型心絞痛住院的絕經(jīng)女性患者共274例,連續(xù)入選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的268例患者作為研究對象。根據(jù)冠狀動脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影(coronary computed tomgraphic angiography,CCTA)顯示的冠狀動脈狹窄情況,將研究對象分為兩組：冠心病組(n=163)和非冠心病組(n=105)。入選標(biāo)準(zhǔn)：停經(jīng)超過1年的絕經(jīng)后女性[3]；存在胸痛及等同癥狀，診斷為穩(wěn)定型心絞痛[6],診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年歐洲心臟病學(xué)會《穩(wěn)定型心絞痛診療指南》；均接受CCTA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠狀動脈綜合征；嚴(yán)重心臟病,如主動脈夾層、縮窄性心包炎或肥厚性心肌?。唤Y(jié)締組織??；任何形式的感染、惡性腫瘤、造血或免疫系統(tǒng)疾病;冠狀動脈栓塞。CCTA診斷CAD的標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈主干或主要分支管腔狹窄大于或等于50%。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1基線人口學(xué)特征

性別、年齡、身高、體重,計(jì)算體重指數(shù)(body mass index,BMI)。

1.2.2臨床資料收集

通過查閱病歷收集研究對象的經(jīng)典危險(xiǎn)因素：臨床癥狀、原發(fā)性高血壓、血糖異常、血脂異常、缺血性腦卒中等。體格檢查資料：入院時(shí)收縮壓、舒張壓和心率。輔助檢查：入院時(shí)血常規(guī)、血液生化、腎功能及血脂等。

1.2.3CCTA

所有研究對象均已經(jīng)在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科完成128-MDCT掃描系統(tǒng)CCTA檢查,由放射科診斷組醫(yī)生出具診斷報(bào)告。

1.2.4EAT體積測量

由兩名接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的心臟內(nèi)科研究生獨(dú)立完成測量。測量者使用放射科半自動軟件GE AW4.7工作站測量脂肪組織體積：將CCTA圖像衰減閾值范圍設(shè)定為-190～-30 Hu,利用軟件三維重建容積測量功能,由軟件程序自動測量。EAT測量范圍上下極為肺動脈分叉的最低層面至臟層心包的最低層面[7]。

1.2.5冠狀動脈鈣化(CAC)

評分定義為至少4個(gè)連續(xù)像素,CT密度為130 Hu(Agatston方法)。總CAC評分是計(jì)算所有冠狀動脈的總和[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組研究對象的基線臨床特征比較

冠心病組年齡中位數(shù)較非冠心病組高,收縮壓升高比率較非冠心病組高(均P<0.05),但胸痛癥狀的發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。冠心病組2型糖尿病、血脂異常和高血壓患病率明顯高于非冠心病組(P<0.05)。冠心病組缺血性腦卒中、室壁運(yùn)動減弱、冠狀動脈鈣化的患者比例,高于非冠心病組(P<0.05)。甘油三酯和低密度脂蛋白升高在冠心病組更多見(P<0.05),但總膽固醇升高和高密度脂蛋白降低的患者比例兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。冠心病組EAT體積明顯大于非冠心病組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 絕經(jīng)后女性冠心病組與非冠心病組基線特征比較

2.2 EAT體積增大與CAD多重危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素篩選,選擇兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素納入多因素logistic回歸模型,采用Forward前進(jìn)法擬合模型。多因素logistic回歸分析表明：除高血壓、2型糖尿病、血脂異常、缺血性腦卒中外,EAT體積增大是絕經(jīng)女性CAD患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,上述危險(xiǎn)因素的OR值分別是1.906(1.042,3.266)、1.789(1.023,3.131)、1.844(1.042,3.266)、3.440(1.318,8.974)、1.870(1.058,3.308)，其中缺血性腦卒中致病風(fēng)險(xiǎn)最高，OR值為3.440,EAT體積增大,OR值為1.870,與高血壓、2型糖尿病、血脂異常的致病風(fēng)險(xiǎn)相似,見表2。

表2 EAT體積與冠心病危險(xiǎn)因素logistic回歸模型

2.3 EAT體積增大與冠狀動脈鈣化多重危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

根據(jù)是否存在冠狀動脈鈣化,將所有研究對象分為冠狀動脈鈣化評分(coronary artery calcification score,CACS)=0組(n=123)和CACS>0組(n=145)。二元logistic回歸分析顯示：高血壓、2型糖尿病、缺血性腦卒中、低密度脂蛋白膽固醇升高、EAT體積大于95 cm3是絕經(jīng)女性冠狀動脈鈣化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,OR值分別為1.999(1.117,3.579)、2.002(1.129,3.551)、5.193(1.979,13.625)、2.891(1.470,5.686)、1.981(1.067,3.678),見表3。

表3 EAT體積與冠狀動脈鈣化危險(xiǎn)因素logistic回歸模型

3 討 論

既往研究表明,EAT作為內(nèi)分泌和旁分泌器官,可分泌大量脂肪細(xì)胞因子,如：白細(xì)胞介素,腫瘤壞死因子α,單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)和纖溶酶原激活物抑制劑-1等,與冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[9]。在生理?xiàng)l件下,EAT組織對心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用,但EAT體積增大常常與炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)同時(shí)發(fā)生,導(dǎo)致冠狀動脈鈣化、冠狀動脈粥樣硬化、CAD發(fā)生與發(fā)展。 較低水平的雌激素可能會導(dǎo)致絕經(jīng)后女性的內(nèi)臟脂肪組織數(shù)量增加,包括 EAT[10]。本研究發(fā)現(xiàn)：絕經(jīng)后女性冠心病組EAT體積較非冠心病組患者增大,此結(jié)論與EL KHOUDARY等[5]的研究結(jié)果相近?？赡芘c絕經(jīng)后內(nèi)源性雌激素水平降低、心血管保護(hù)作用減弱而冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)程加速有關(guān)。

本研究建立多因素logistic回歸模型發(fā)現(xiàn),除經(jīng)典的CAD危險(xiǎn)因素,高血壓、2型糖尿病、血脂異常、缺血性腦卒中外,EAT體積增大也是絕經(jīng)后女性CAD患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究[11]認(rèn)為,EAT體積的增大與血清甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇水平有關(guān)。這可能是由于EAT體積增大與代謝綜合征和EAT中的甘油三酯為心肌能量提供游離脂肪酸相關(guān)。肥胖、2型糖尿病可影響脂肪代謝與內(nèi)分泌功能,促炎因子產(chǎn)生增加而抗炎因子減少,誘發(fā)冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙,內(nèi)膜損傷和斑塊產(chǎn)生。此外,EAT體積與收縮壓和舒張壓相關(guān),高血壓是EAT體積增大的促發(fā)因素。EAT體積增大與其他CAD的經(jīng)典危險(xiǎn)因素相關(guān),可能作為代謝綜合征的一部分,多種危險(xiǎn)因素共存而加速CAD患病與進(jìn)展[12]。

CAC也是冠狀動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素之一,EAT體積增大與冠狀動脈鈣化相關(guān)[13],與本研究結(jié)論一致：冠狀動脈鈣化的患病率在絕經(jīng)后女性CAD中更高。本研究中：高血壓、2型糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇升高、缺血性腦卒中和EAT體積增大,均是絕經(jīng)后女性冠狀動脈鈣化患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。KIM等[14]研究發(fā)現(xiàn)只有絕經(jīng)后女性的 EAT 厚度與冠狀動脈狹窄顯著相關(guān),考慮可能與雌激素、促炎性脂肪因子(例如腫瘤壞死因子-α 和白細(xì)胞介素)的表達(dá)降低有關(guān)[15-16]。此外,絕經(jīng)期后女性內(nèi)臟脂肪組織增加,能量消耗減少[17-19]。OPPERMANN 等[20]研究發(fā)現(xiàn)：中年女性高血壓和年齡與CAC積分呈正相關(guān),女性高血壓患病率在發(fā)生冠狀動脈鈣化的患者中更高。ABAZID 等[21-23]對一般人群的研究發(fā)現(xiàn),冠狀動脈鈣化的患者EAT體積顯著增大,較高CAC與EAT體積增大相關(guān),EAT體積增大可預(yù)測CAD患病。以上這些發(fā)現(xiàn)提示EAT可能通過不同的信號通路與冠狀動脈粥樣硬化聯(lián)系在一起,例如在低至中危人群中發(fā)生非鈣化和潛在不穩(wěn)定的冠狀動脈斑塊。因此,EAT與CAC之間的正相關(guān)關(guān)系可能反映了EAT對局部動脈粥樣硬化的早期病理生理作用。

總之,EAT體積增大是絕經(jīng)后女性CAD和冠狀動脈鈣化患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心內(nèi)科和影像科醫(yī)生在絕經(jīng)后女性CAD的診斷,以及一級、二級預(yù)防中應(yīng)給予高度重視,為積極診治提供客觀依據(jù)。