順行置入雙彈性髓內(nèi)釘對(duì)第五掌骨骨折患者術(shù)后手功能恢復(fù)、創(chuàng)傷反應(yīng)及切口美觀度的影響*

王建元,朱長(zhǎng)寶,肖 輝,杜勇軍,李純博

(新疆軍區(qū)總醫(yī)院骨科,烏魯木齊 830002)

掌骨骨折占上肢骨折的1/5左右,其中尤以第五掌骨骨折最為常見(jiàn),可嚴(yán)重影響患者的手功能及生活質(zhì)量[1]。切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定為治療第五掌骨骨折經(jīng)典術(shù)式,具有固定牢固、療效肯定等特點(diǎn),但其術(shù)中對(duì)軟組織剝離范圍較廣泛,易導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、肌腱粘連、切口瘢痕等[2]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有切口小、創(chuàng)傷輕、固定穩(wěn)定性較高等優(yōu)點(diǎn),近年來(lái)在骨科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[3-5]。本研究應(yīng)用順行置入雙彈性髓內(nèi)釘?shù)姆绞街委煹谖逭乒枪钦?觀察其對(duì)患者術(shù)后手功能恢復(fù)、創(chuàng)傷反應(yīng)、切口美觀度等指標(biāo)的影響,分析其療效及安全,以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2020年6月該院61例第五掌骨骨折患者的臨床資料,依據(jù)治療術(shù)式不同分為A組(n=31)、B組(n=30)。其中A組男23例,女8例；年齡22～59歲,平均(35.74±5.26)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17～26 kg/m2,平均(22.06±1.68)kg/m2；受傷至手術(shù)時(shí)間1～5 d,平均(3.07±0.94)d；骨折部位：頸部22例,干部9例；致傷原因：壓砸傷5例,摔傷6例,拳擊傷17例,其他3例；骨折類(lèi)型：簡(jiǎn)單型24例,粉碎型7例；優(yōu)勢(shì)手：是17例,否14例。B組男21例,女9例；年齡21～57歲,平均(33.92±4.49)歲；BMI 17～27 kg/m2,平均(21.84±1.92)kg/m2；受傷至手術(shù)時(shí)間1～6 d,平均(3.26±1.04)d；骨折部位：頸部20例,干部10例；致傷原因：壓砸傷7例,摔傷8例,拳擊傷13例,其他2例；骨折類(lèi)型：簡(jiǎn)單型21例,粉碎型9例；優(yōu)勢(shì)手：是19例,否11例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)經(jīng)臨床檢查確診為第五掌骨骨折；(2)骨折部位處于頸部或干部；(3)新鮮、閉合性骨折；(4)骨折成角較明顯(經(jīng)X線正位片顯示成角≥10°,斜位片顯示成角≥30°),且旋轉(zhuǎn)移位或者短縮移位>2 mm；(5)存在明確手術(shù)適應(yīng)證。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)骨質(zhì)疏松性骨折；(2)開(kāi)放性、病理性骨折；(3)同側(cè)患肢出現(xiàn)多發(fā)傷或者合并其他類(lèi)型急慢性疾病影響患處功能；(4)骨折部位既往有創(chuàng)傷史或手術(shù)史；(5)合并嚴(yán)重凝血功能障礙、感染、自身免疫性疾??；(6)合并肝、心、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙。

1.3 方法

1.3.1治療方法

(1)A組行順行置入雙彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,采取閉合復(fù)位,難以實(shí)現(xiàn)者可于骨折部位尺背側(cè)行一小切口(長(zhǎng)1.0～1.5 cm),而后在直視下復(fù)位；將第五掌骨基底部作為中心,在旁邊兩側(cè)各行一小切口(長(zhǎng)0.5 cm左右),注意勿傷及小指伸肌腱,充分暴露掌骨基底,使進(jìn)釘點(diǎn)處在掌骨背側(cè)和腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端0.5 cm左右位置,以克氏針(直徑1.5 mm)于兩側(cè)骨皮質(zhì)向骨干方向各鉆1個(gè)小孔；應(yīng)用兩枚鈦制彈性釘(直徑1.2～1.5 cm)順行插入至掌骨髓腔,經(jīng)骨折端后至掌骨頭下方,調(diào)整好髓內(nèi)釘方向,獲取良好復(fù)位與力線,之后將彈性釘推進(jìn)至關(guān)節(jié)面軟骨下方1～2 mm,固定牢固；若為粉碎性骨折者,另應(yīng)用1枚克氏針(直徑1.2～1.5 cm)由第五掌骨頭尺側(cè)進(jìn)針,而后橫行固定到第四掌骨頭,抵抗骨折端產(chǎn)生的軸向應(yīng)力,加強(qiáng)固定穩(wěn)定性；以C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位與固定滿意情況,折彎并剪斷彈性釘尾,將其埋在皮下；簡(jiǎn)單骨折(螺旋形、斜形、橫行骨折)患者術(shù)后不需采用石膏固定,術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行手部各關(guān)節(jié)的屈伸功能訓(xùn)練；粉碎性骨折(骨質(zhì)碎裂3塊以上)患者術(shù)后采用石膏或者支具固定2周,在撤除石膏后進(jìn)行手功能訓(xùn)練。(2)B組行切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,以骨折部位為中心沿著第五掌骨尺背側(cè)行一直切口(長(zhǎng)2～3 cm),充分顯露骨折端,操作中注意避開(kāi)小指伸肌腱與尺神經(jīng)背側(cè)皮支,牽向橈側(cè)；而后牽引患手小指,在直視下復(fù)位,應(yīng)用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定；根據(jù)骨折類(lèi)型、部位選取合適規(guī)格微型鋼板放置在掌骨尺背側(cè)處,鉆孔置入螺釘固定,在骨折兩端置入2枚以上螺釘；以C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位與鋼板、螺釘位置,確認(rèn)滿意后對(duì)掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng),明確固定可靠與否；于術(shù)后第2天進(jìn)行手部各關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練。

1.3.2觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)有關(guān)指標(biāo)情況。(2)切口美觀滿意度,以視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)價(jià),總分0～10分,分值越高表示切口美觀滿意度越高。(3)術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d血清指標(biāo)水平,上述時(shí)間點(diǎn)分別抽取患者清晨空腹血樣3 mL,離心處理后取血清,以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,試劑盒均購(gòu)于上海酶聯(lián)生物科技有限公司,操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況。(5)術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月第五掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。(6)術(shù)后12個(gè)月手功能恢復(fù)情況,參照手指總主動(dòng)屈曲量表(TAFS)評(píng)價(jià),分為差、良、優(yōu)3級(jí),2～5掌骨關(guān)節(jié)屈曲程度不足180°為差；180°～220°為良；超過(guò)220°為優(yōu),總優(yōu)良率=(良+優(yōu))/總例數(shù)×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)有關(guān)指標(biāo)、切口美觀滿意度評(píng)分比較

A組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、重返崗位時(shí)間較B組短,術(shù)中出血量較B組少,切口美觀滿意度評(píng)分較B組高(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)有關(guān)指標(biāo)、切口美觀滿意度評(píng)分比較

2.2 血清創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)水平比較

整體分析顯示,兩組血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平組間、不同時(shí)間點(diǎn)及交互作用相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A組血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平升高幅度更小。兩兩比較顯示,兩組術(shù)前上述血清指標(biāo)水平相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d上述血清指標(biāo)水平均低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d上述血清學(xué)指標(biāo)水平均較本組術(shù)前升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血清創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)水平比較

2.3 并發(fā)癥

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.122，P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 第五掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較

A組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月第五掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度均高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后12個(gè)月第五掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月第五掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度均較術(shù)后1個(gè)月提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組各時(shí)間點(diǎn)第五掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度

2.5 手功能恢復(fù)優(yōu)良率比較

兩組術(shù)后12個(gè)月手功能恢復(fù)優(yōu)良率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.002,P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組手功能恢復(fù)優(yōu)良率比較[n(%)]

3 討 論

外科手術(shù)為第五掌骨骨折的重要治療方法,手術(shù)指征為冠狀位成角≥10°、矢狀位成角≥30°、骨折穩(wěn)定性差、旋轉(zhuǎn)移位、短縮移位>2 mm、多發(fā)性或開(kāi)放性骨折等[7]。應(yīng)用閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定或掌骨間固定治療具有創(chuàng)傷小、骨折端血供損傷小、術(shù)后拔針容易等特點(diǎn),但也會(huì)出現(xiàn)克氏針尾部暴露在皮膚外的情況,易造成針尾感染,不適合應(yīng)用于粉碎性骨折患者,且骨折端容易分離導(dǎo)致畸形愈合。

切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定的穩(wěn)定性好,可固定牢固粉碎性骨折,利于術(shù)后早期功能鍛煉,改善手功能與日常生活能力,在臨床中應(yīng)用較廣泛[8]。但有關(guān)研究報(bào)道,應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定治療手術(shù)切口較大,術(shù)中需對(duì)周?chē)M織進(jìn)行大范圍剝離,創(chuàng)傷較大,導(dǎo)致指伸肌腱粘連,不利于伸肌腱滑動(dòng),增加了患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境波動(dòng),術(shù)后疼痛感較強(qiáng),不利于早期康復(fù)訓(xùn)練,影響患者早期恢復(fù)[9]。有研究[10-11]報(bào)道,采取閉合復(fù)位髓內(nèi)固定治療切口小、創(chuàng)傷輕,對(duì)骨折端血液運(yùn)輸破壞小,利于術(shù)后功能鍛煉。髓內(nèi)固定方法主要使用肽制彈性釘、克氏針等。其中克氏針因彈性差,硬度較高,置入掌骨髓腔的難度較大。鈦制彈性釘則避免了克氏針的缺陷,本研究應(yīng)用順行置入雙彈性髓內(nèi)釘治療第五掌骨骨折患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),A組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、重返崗位時(shí)間短于B組,術(shù)中出血量低于B組,切口美觀滿意度評(píng)分與術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月第五掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度高于B組。也說(shuō)明應(yīng)用順行置入雙彈性髓內(nèi)釘治療可縮短手術(shù)時(shí)間,減輕手術(shù)創(chuàng)傷,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),提升切口美觀度,促進(jìn)第五掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度改善?？紤]原因?yàn)椋喉樞兄萌腚p彈性髓內(nèi)釘手術(shù)切口相對(duì)較小,對(duì)周?chē)M織剝離范圍小,有利于減輕對(duì)機(jī)體的損傷,減少對(duì)伸肌腱、掌指關(guān)節(jié)的干擾,降低術(shù)后肌腱粘連等并發(fā)癥發(fā)生；且切口小,術(shù)中密閉性好,有利于減少感染發(fā)生,術(shù)后瘢痕也更少,切口美觀度高；同時(shí),手術(shù)創(chuàng)傷小,有利于降低患者術(shù)后疼痛程度,進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練,提升第五掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度；且彈性髓內(nèi)釘具有較好彈性恢復(fù)力,可對(duì)骨折骨干、頸發(fā)揮作用,埋在軟骨下可形成三角推力與壓力,促進(jìn)骨折端復(fù)位,并提供良好抗旋轉(zhuǎn)、抗彎曲、橫向與縱向穩(wěn)定性,為患者功能恢復(fù)提供良好的基礎(chǔ),應(yīng)用雙彈性髓內(nèi)釘固定穩(wěn)定性也更好[12]。但本研究顯示,兩組并發(fā)癥發(fā)生率較為接近,可能與本研究樣本量較少有關(guān)。兩組術(shù)后12個(gè)月的手功能恢復(fù)情況無(wú)明顯差異,原因可能與隨著時(shí)間的延長(zhǎng)兩組均可進(jìn)行規(guī)范功能鍛煉,促使手功能恢復(fù)。

創(chuàng)傷造成的炎性反應(yīng)為引發(fā)術(shù)后疼痛、腫脹的重要機(jī)制,機(jī)體炎性反應(yīng)程度輕有助于術(shù)后早期恢復(fù)[13-15]。IL-6、hs-CRP、TNF-α為經(jīng)典炎癥指標(biāo),其中IL-6具有較強(qiáng)促炎作用,可直接對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞起到毒性作用,并促進(jìn)急性期白細(xì)胞生成及趨化,加劇炎性反應(yīng)[16-17]；hs-CRP于機(jī)體創(chuàng)傷時(shí)可大量生成,為反映炎癥的靈敏指標(biāo)[18]；TNF-α為炎性反應(yīng)起始因子,創(chuàng)傷發(fā)生后24 h其表達(dá)到達(dá)峰值,可促進(jìn)多個(gè)促炎因子生成及釋放,導(dǎo)致“瀑布效應(yīng)”,加重炎性反應(yīng)[19-20]。本研究中,A組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平低于B組。也證實(shí)應(yīng)用順行置入雙彈性髓內(nèi)釘治療手術(shù)創(chuàng)傷較小,對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小,炎性反應(yīng)輕,這也可能是應(yīng)用該術(shù)式術(shù)后恢復(fù)較快的原因之一。但本研究樣本量有限,且屬單中心研究,仍有待將來(lái)大樣本、多中心的臨床研究,為順行置入雙彈性髓內(nèi)釘治療第五掌骨骨折效益分析提供更多有力依據(jù)。

綜上所述,應(yīng)用順行置入雙彈性髓內(nèi)釘治療第五掌骨骨折患者手術(shù)較便捷、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀度高,且可促進(jìn)疼痛緩解與第五掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度改善,安全有效,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。