96例腋中線腋臭患者的臨床特征和組織學(xué)研究*

吳亞光,郭海英,游 弋,何虹巧,宋志強(qiáng)

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科,重慶 400038；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生物細(xì)胞學(xué)教研室,重慶 400038)

腋臭(axillary osmidrosis)作為一種常見(jiàn)的皮膚代謝性疾病,其特征是腋窩處頂泌汗腺產(chǎn)生的分泌物被局部皮膚表面的細(xì)菌所分解,從而生成的一種令人討厭的特殊臭味[1],有些患者衣服上還會(huì)伴有淡黃色的污漬。有研究[2]報(bào)道,遺傳因素在腋臭的發(fā)病中起著重要作用,在漢族人群中發(fā)現(xiàn)ABCC11基因的單核苷酸多態(tài)性與腋臭的發(fā)病相關(guān)[3],但其具體的致病機(jī)制尚不清楚。目前可以通過(guò)多種治療手段抑制頂泌汗腺的分泌和(或)清除頂泌汗腺,消除腋臭形成的必要條件,從而達(dá)到治療和(或)治愈的目的。腋中線小切口法作為目前常用的手術(shù)方法,已被臨床研究證實(shí)具有良好的療效[4-5]。為進(jìn)一步探討腋中線小切口法治療腋臭的臨床效果,本研究選取2015年7月至2018年12月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科收治的96例腋臭患者,觀察手術(shù)治療后的近期及遠(yuǎn)期臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均采用腋中線小切口法進(jìn)行治療,統(tǒng)計(jì)患者的臨床資料,包括患者的性別、發(fā)病年齡、體重指數(shù)(BMI)、腋臭氣味嚴(yán)重程度、家族史。其中正常體重：BMI 18～25 kg/m2,超重：BMI 25～28 kg/m2,肥胖：BMI>28 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：腋臭患者均需年滿18周歲以上,患者本人、家屬及醫(yī)生三方綜合評(píng)定均可聞到患者單側(cè)和(或)雙側(cè)腋下異常的刺鼻氣味,首次診斷或者外院治療后復(fù)發(fā)的患者。根據(jù)患者腋臭氣味對(duì)其進(jìn)行臨床分級(jí),采用參考文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn),由患者及醫(yī)師共同評(píng)估患者術(shù)前和術(shù)后的腋臭級(jí)別，輕度：只有在重體力勞動(dòng)后,腋下發(fā)出僅患者自己或較近位置(20 cm)內(nèi)才能聞到的少許臭味；中度：一般日?；顒?dòng)下或僅在1.5 m內(nèi),就能聞出腋下部散發(fā)的較重異味；重度：未活動(dòng)時(shí)或在1.5 m外,即可聞及強(qiáng)烈的惡臭。

排除標(biāo)準(zhǔn)：局部存在毛囊炎等嚴(yán)重感染；患處有嚴(yán)重體癬；近期血糖控制欠佳的糖尿病患者；患有嚴(yán)重的凝血功能障礙；體重超過(guò)100 kg；女性患者處于月經(jīng)期。

1.2 治療方法

患者平臥,雙上肢外展,并放于頭兩側(cè),用甲紫標(biāo)記手術(shù)需要的剝離范圍,標(biāo)記線在腋窩外距腋毛邊緣1.0～2.0 cm(圖1A)。碘伏固定甲紫后,再次用碘伏消毒皮膚,鋪無(wú)菌洞巾。用0.25%利多卡因(單側(cè)50～60 mL)在皮下淺層行局部浸潤(rùn)麻醉。在腋窩中線,采用1.5～2.0 cm的全層切口(圖1B)；在切口的兩邊,分別用2號(hào)絲線穿過(guò)皮膚,用持針器將絲線夾住,然后剪斷絲線,用絲線提起皮緣(圖1C),通過(guò)尖頭手術(shù)彎剪鈍銳結(jié)合,將皮下淺層分離。將所有標(biāo)記的范圍全部分離后,提拉持針器并用中指頂住表皮將皮瓣外翻,暴露出皮下頂泌汗腺和淺層脂肪,用手術(shù)彎剪將頂泌汗腺分泌部、皮下淺層脂肪全部修剪干凈,并用電凝刀將深層組織和皮瓣上的出血點(diǎn)止血后,間斷縫合切口3～4針(圖1D),中間一針掛住皮膚的底部。用碘伏紗布覆蓋整個(gè)剝離面,按照腋窩的形狀在紗布外側(cè)放上適量的無(wú)菌紗布,并用膠布固定。

A：甲紫標(biāo)記腋毛區(qū)范圍;B：腋中線切口;C：暴露切口;D：術(shù)后即刻縫合。

采用相同方法處理對(duì)側(cè)病變,然后行彈力繃帶包扎,采用類“8”字法,其中有半圈要繞過(guò)雙側(cè)腋窩下端剝離面和胸前,將容易移位的彈力繃帶用膠布固定。

1.3 組織學(xué)檢查

修剪皮片的厚度達(dá)到中厚皮片,從脂肪淺層頂泌汗腺組織到真皮淺層的皮脂腺組織,從腋毛區(qū)的頂泌汗腺組織到腋毛周邊的淺層脂肪組織,標(biāo)本經(jīng)固定液固定,脫水,石蠟包埋,切片,常規(guī)HE染色后制片,光學(xué)顯微鏡下觀察均為頂泌汗腺組織、皮脂腺組織,以及腋毛區(qū)外側(cè)1.5 cm區(qū)域的組織。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察

術(shù)后注意雙上肢末端血供情況,同時(shí)囑患者觀察是否伴有肢體疼痛等；是否出現(xiàn)局部血腫、皮膚壞死等情況；創(chuàng)面有無(wú)明顯的瘢痕,是否影響其正常的生活。瘢痕的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)具體如下[7]，療效好：切口無(wú)紅腫、感染及積液,切口愈合好,瘢痕隱蔽,無(wú)增生或攣縮；療效可：切口有紅腫,表皮潰瘍,延遲愈合,有輕微瘢痕增生；療效差：切口皮下血腫、積液,延遲愈合,瘢痕明顯甚至瘢痕增生。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

定期于術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年隨訪異味清除效果等。將異味清除效果分為治愈(術(shù)后無(wú)腋臭氣味者或未嗅及)、顯效(術(shù)后異味明顯減少或者重體力活動(dòng)后僅在20 cm內(nèi)能聞到輕微腋臭氣味)、有效(腋臭氣味較前減輕,但一般活動(dòng)后能在1.5 m內(nèi)聞到)、復(fù)發(fā)(術(shù)后患者及周圍人均可嗅及異味無(wú)明顯減輕)[8]。顯效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

同時(shí)詢問(wèn)患者對(duì)于術(shù)后腋臭味道的消除或減輕是否滿意,根據(jù)患者是否需要以相同的方式行二次手術(shù)及是否會(huì)將此方式推薦給其他患者,將患者滿意度分為滿意、部分滿意和不滿意[9]。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床特征

共納入96例患者,均為雙側(cè)腋臭,其中女56例(58.33%)，男40例(41.67%),患者發(fā)病年齡10～18歲,2例患者在院外行腋中線手術(shù)后復(fù)發(fā),均為雙側(cè)復(fù)發(fā)。根據(jù)患者的BMI,肥胖的患者有4例,男3例,女1例；超重的患者有18例,其中男9例,女9例；正常體重的患者有74例。在96例患者中,肥胖和超重的比率達(dá)22.92%(22/96),其中40例男性患者肥胖和超重的比率為30.00%(12/40),56例女性患者肥胖和超重的比率為17.86%(10/56)。根據(jù)患者腋臭氣味的分級(jí),中度患者有75例(78.13%),重度患者有21例(21.88%),其中有16例重度患者為肥胖或者超重者。

58例(60.42%)腋臭患者有明確的家族史,其中男性患者23例,女性患者35例,發(fā)病年齡小于或等于14歲的有34例,占總?cè)藬?shù)的35.42%；38例患者無(wú)家族史,其中男性患者16例,女性患者22例,發(fā)病年齡小于或等于14歲有20例,占總?cè)藬?shù)的20.83%。

2.2 手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥

2.2.1術(shù)中情況

麻醉起效后,沿設(shè)計(jì)線切開皮膚至皮下脂肪層,用分離剪刀游離皮下組織至標(biāo)記線,深度至脂肪的淺層,指腹翻轉(zhuǎn)皮瓣后肉眼下可以清晰地看見(jiàn)頂泌汗腺腺體,呈粉紅色的或肉紅色顆粒狀,直徑約1～2 mm,部分被真皮下層的黃色脂肪組織所包裹。用眼科剪緊靠真皮層徹底修剪頂泌汗腺及部分脂肪組織,深層脂肪和毛囊被修剪后,真皮層仍見(jiàn)部分乳白色結(jié)締組織,直徑約1～2 mm,亦作修剪。在腋毛區(qū)外側(cè)的1～1.5 cm可見(jiàn)黃色淺層的脂肪組織,未見(jiàn)頂泌汗腺及結(jié)締組織。

2.2.2術(shù)后組織學(xué)

腋毛區(qū)域組織學(xué)表現(xiàn)：表皮大致正常；真皮中下部及皮下脂肪淺層見(jiàn)大量頂泌汗腺,以皮下脂肪淺層為主(圖2A),部分頂泌汗腺位于毛囊皮脂腺單位周圍(圖2B),真皮內(nèi)未見(jiàn)明顯的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；在腋毛區(qū)以外1～1.5 cm區(qū)域真皮及脂肪組織中無(wú)頂泌汗腺分布(圖3)。

A：HE染色×40；B：HE染色×100。

圖3 在腋毛區(qū)以外1～1.5 cm區(qū)域病理切片

2.2.3術(shù)后并發(fā)癥

(1)術(shù)后血腫：11例出現(xiàn)術(shù)后血腫,均在術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生。其中有5例患者因自覺(jué)繃帶包扎引起不適,自行將繃帶拆開,剩余6例血腫發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)。11例患者均行血腫清除術(shù),如清除術(shù)中發(fā)現(xiàn)有細(xì)小的血管滲血,電凝止血后縫合切口,均未再次發(fā)生出血。(2)皮緣壞死：有4例患者發(fā)生切口緣皮膚壞死,壞死寬度在0.2～0.5 cm之內(nèi),將傷口打開后剪掉壞死的皮膚,外涂金霉素眼膏后包扎,均在1～2周痊愈。(3)術(shù)后皮膚瘢痕：患者術(shù)后瘢痕療效好的74例,療效可的15例,療效差的7例(圖4)。

圖4 患者手術(shù)1年后傷口愈合情況

2.3 臨床療效

定期于術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年進(jìn)行隨訪,術(shù)后7 d治愈96例(100.00%)；術(shù)后1個(gè)月治愈94例(97.92%),顯效2例(2.08%)；術(shù)后3個(gè)月治愈86例(89.58%),顯效7例(7.29%),有效2例(2.08%),復(fù)發(fā)1例(1.04%)；術(shù)后6個(gè)月治愈85例(88.54%),顯效6例(6.25%),有效3例(3.13%),復(fù)發(fā)2例(2.08%)；術(shù)后1年治愈79例(82.29%),顯效8例(8.33%),有效6例(6.25%),復(fù)發(fā)3例(3.13%),術(shù)后1年的總有效率為90.63%，見(jiàn)表1?；颊邼M意度調(diào)查顯示,滿意87例(90.63%),部分滿意6例(6.25%),不滿意3例(3.13%)。

表1 術(shù)后不同時(shí)間患者臨床療效情況(n)

3 討 論

研究報(bào)道表明腋臭是由頂泌汗腺(大汗腺)分泌的液體與皮膚表面細(xì)菌共同作用形成一種不飽和脂肪酸所散發(fā)的特殊臭味,治療手段主要為減少局部菌群的產(chǎn)生及有效減少腺體分泌等兩方面。減少局部菌群產(chǎn)生,主要是保持腋下干凈、衛(wèi)生，穿著純棉、吸汗的衣物，勤換洗衣服,局部涂抹止汗露，除毛等。而有效減少腺體分泌或清除腺體,則是通過(guò)局部肉毒桿菌注射、激光治療、手術(shù)切除等實(shí)現(xiàn)[10]。

既往的研究建議對(duì)腋臭氣味較淡的患者進(jìn)行保守治療,對(duì)中度到重度氣味的患者建議手術(shù)治療,本研究的患者均為中至重度氣味。進(jìn)一步回顧性分析腋臭患者的年齡、性別、體重指數(shù)等多種臨床特征,結(jié)果顯示，(1)行手術(shù)治療患者的性別構(gòu)成：行手術(shù)治療的女性多于男性,這首先可能與男女在心理上和生理上的差異有關(guān),有研究報(bào)道荷爾蒙因素使女性對(duì)嗅覺(jué)氣味的敏感度要高于男性,且女性患者對(duì)于美的追求更高,從而使得就診的女性患者多于男性[11]；(2)與BMI的關(guān)系：有研究[12]證明,BMI的升高與腋臭的發(fā)生率顯著相關(guān),同時(shí)可能與肥胖的患者易多汗有關(guān),多汗會(huì)引起腋窩的細(xì)菌數(shù)目顯著增加,更多地分解頂泌汗腺產(chǎn)物,本研究的患者中超重和肥胖的比率較高(22.92%,22例),且重度氣味的患者中絕大多數(shù)(72.73%,16例)BMI高于正常值；(3)腋臭與遺傳的關(guān)系：有報(bào)道認(rèn)為腋臭患者中具有家族史的可高達(dá)94%,本研究中60.42%(58例)的患者有明確的家族史,有家族史且發(fā)病年齡小于或等于14歲的患者(34例)占總?cè)藬?shù)的35.42%,提示遺傳因素在腋臭的發(fā)病中具有重要的作用,但其具體致病機(jī)制尚不清楚。

近年來(lái)腋臭的手術(shù)治療方式多種多樣,無(wú)論在安全性還是有效性上,目前認(rèn)為小切口大汗腺修剪術(shù)是一種較好的選擇。腋部頂泌汗腺主要分布在腋窩中央皺襞區(qū)域,越向周圍分布越稀少,因此采用腋中線切口,打開皮瓣后,肉眼即可看見(jiàn)較為集中的頂泌汗腺。術(shù)中肉眼直視下可見(jiàn)清晰地看到頂泌汗腺腺體,呈粉紅色或肉紅色顆粒狀,直徑約1～2 mm,被真皮下層的黃色脂肪組織所包裹,病理標(biāo)本也進(jìn)一步證實(shí)：頂泌汗腺的層次多位于皮下脂肪的淺層,且腋毛區(qū)外側(cè)1.5 cm無(wú)明顯的頂泌汗腺。但是需要注意以下幾點(diǎn)：(1)部分肥胖及超重患者因腋窩皮下脂肪層較厚,彎頭剪刀不能很好地游離到皮瓣的邊緣,不容易暴露皮瓣邊緣的頂泌汗腺,且因脂肪層較厚對(duì)皮瓣遠(yuǎn)端的止血操作帶來(lái)不便,故不能在直視下操作,此時(shí)需要在皮瓣的邊緣配合刮匙或者將腋中線延長(zhǎng)將皮瓣擴(kuò)大治療。(2)病理圖片提示,頂泌汗腺的周圍有較多的皮脂腺,兩者相互融合,如果結(jié)締組織內(nèi)的皮脂腺不進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的切除,那可能導(dǎo)致腋臭的復(fù)發(fā)及治療不徹底,因此需要將部分較大的皮脂腺進(jìn)行修剪,以保證最大程度地將頂泌汗腺修剪干凈,避免術(shù)后復(fù)發(fā)。(3)關(guān)于異味復(fù)發(fā)的問(wèn)題,也有研究者認(rèn)為,這與修剪范圍不夠有關(guān),而不是因?yàn)樾藜魧哟尾粔騕13]。既往的研究已證實(shí),頂泌汗腺的分布范圍可達(dá)腋毛前后外1 cm,在腋毛區(qū)兩端甚至達(dá)到腋毛區(qū)外2 cm[14],這與本研究的病理結(jié)果一致。因此如果肥胖的患者采用腋中線法,需要注意徹底清除皮瓣邊緣處的頂泌汗腺組織、真皮部分皮脂腺,并需要觀察到腋毛區(qū)周圍脂肪組織才能停止切除,以此來(lái)減少患者治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的概率。

小切口術(shù)后有可能發(fā)生血腫及皮瓣壞死等并發(fā)癥[15],其中皮下血腫的發(fā)生率較高,需要醫(yī)生在術(shù)中仔細(xì)電凝止血,給予必要的引流,保持引流的通暢,同時(shí)術(shù)后予以合適的繃帶壓力,這樣可以顯著減少血腫的形成。切口部位的皮緣壞死與皮瓣局部血液循環(huán)障礙有關(guān),是由于局部缺血導(dǎo)致的,筆者發(fā)現(xiàn)皮緣壞死多位于切口部位,而近蒂部的皮膚較少發(fā)生皮瓣壞死,推測(cè)其原因可能是由于近蒂部的皮膚有豐富的血流供應(yīng),而切口部位屬于游離皮瓣區(qū)域,血液供應(yīng)相對(duì)較少,而且距離蒂部越遠(yuǎn),血供循環(huán)越差,越容易出血皮瓣壞死。因此需要注意包扎時(shí)的力度,既要保證有效壓迫,又要保證血液循環(huán)的通暢,減少皮下血腫和皮瓣切緣壞死的形成。本研究結(jié)果顯示,采用腋中線小切口方式后僅有少部分患者出現(xiàn)皮下血腫和切緣皮瓣壞死等并發(fā)癥,通過(guò)血腫清除和壞死皮瓣的切除,患者可以獲得良好的愈后。