軟組織肉瘤的精準化診療

周宇紅 牛曉輝

軟組織肉瘤 ( soft tissue sarcoma，STS ) 是一大類發(fā)病率低甚至罕見，診斷困難的惡性間葉源性腫瘤。盡管形態(tài)學上它們大多表現為梭形細胞、表達部分間葉源性分化的標志，但實際上其分型極為復雜，尤其是隨著基因測序技術的深入，又派生出各種新的亞型，臨床上須理解這些不同亞型間無論在臨床特征、預后還是治療上的差異，找到不同亞型腫瘤的生物學特點，才能更好地優(yōu)化臨床診療策略。同時，診斷的精準化以及對于 STS 發(fā)生、發(fā)展、耐藥機制的研究，將部分改變 STS 現有的治療格局和治療理念，使藥物治療，尤其是不斷更新的靶向及免疫治療藥物更多的參與到 STS 的綜合治療中，為治療這類疾病帶來更多的契機。

一、流行病學背景

STS 僅占所有新診斷癌癥的 1%。根據美國癌癥學會公布的流行病學數據，2021 年預測的新發(fā)病例數為13 460 例，其中 5350 例死于 STS。美國 SEER ( Surveillance，Epidemiologyand End Results ) 數據庫發(fā)布的信息顯示，從 2000 年至 2018 年，STS 的發(fā)病率略有上升，病死率沒有下降，5 年 OS 徘徊在 64.7% 左右，治療效果亟須進一步改善。由于 STS 在兒童、青少年中發(fā)病更為普遍，占其癌癥相關死亡的 19%～21%，其疾病負擔不容忽視。

根據發(fā)表于 2019 年，來自于我國 339 個腫瘤登記數據庫，覆蓋約 3 億人的流行病學數據顯示，2014 年我國新發(fā) STS 患者 ( 不包括 GIST ) 約為 34 200 例，發(fā)病率為 2.91 / 10 萬，占所有癌癥發(fā)病率的 1.05%。

二、STS 的診斷進展：從形態(tài)學 ( 金標準 ) 向分子診斷的演變

STS 的診斷必須基于臨床 - 影像 - 病理三結合。病理診斷上，既需要明確不同的亞型，也須進行組織學分級以更好的判斷其生物學特征和預后。然而，由于 STS 的種類繁多，形態(tài)各異，某些亞型的診斷僅靠傳統(tǒng)的形態(tài)學和免疫組化仍無法確定，須結合分子檢測才能“明察秋毫”，獲得明確的診斷。不同亞型的 STS 具有不同的分子發(fā)生機制和分子遺傳學改變，通過基因檢測不僅有助于精準診斷，預后判斷，對靶向藥物的選擇也具有指導意義。

STS 的分子改變較為特異，20% 的 STS 存在特征性的染色體易位，這些染色體易位引起相應染色體上的基因發(fā)生斷裂，形成新的融合基因，融合基因的檢測成為診斷這些易位相關 ( translocation-related ) 肉瘤的主要依據。一項來自法國的多中心、前瞻性研究發(fā)現，高達 14% 的 STS 患者因為進行了分子檢測而改變了其原有的形態(tài)學診斷。為了提高國內 STS 的病理診斷水平，2021 年中國抗癌協(xié)會肉瘤專家委員會發(fā)布了“骨與軟組織腫瘤二代測序中國專家共識”，提倡規(guī)范化的進行軟組織腫瘤的分子檢測及分子病理診斷，作為形態(tài)學診斷的必要補充。共識推薦，對于常規(guī)病理學檢查不能明確診斷的骨與軟組織腫瘤患者進行 NGS 檢測；對于常規(guī)分子學檢測結果為陰性的患者使用 ( DNA + RNA ) NGS 技術或平臺進行復檢；對于考慮接受特異性靶向治療的患者，通過 NGS 技術或平臺驗證靶向藥物相關的基因或潛在基因；既往治療失敗且無有效替代方案的患者進行 NGS 檢測，以尋找匹配的臨床試驗機會。

隨著分子檢測應用的推廣，也發(fā)現了更多既往未被認識到的亞型。WHO 2020 軟組織腫瘤更新的病理分型中，根據許多軟組織腫瘤在分子和基因改變、免疫組織化學標記和生物學機制等方面的新認識，發(fā)現了一些新的腫瘤亞型，有些亞型直接以基因異常來命名，如 EWSR1-SMAD3 陽性纖維母細胞腫瘤、EWSR1 /FUS-TFCP2 融合梭形細胞 / 上皮樣橫紋肌肉瘤、NTRK 重排梭形細胞腫瘤等，而分類系統(tǒng)新提出的小圓細胞未分化肉瘤，雖然在光鏡下是形態(tài)近似，但其實是組織發(fā)生和生物學行為不同的一組惡性腫瘤。這類腫瘤進一步分為：尤因肉瘤、EWSR1 基因 - 非 ETS 家族成員融合的圓形細胞肉瘤、伴 CIC 重排的肉瘤、伴 BCOR 遺傳學改變的肉瘤以及未分化 / 未分類圓形細胞肉瘤。雖然目前這類腫瘤的藥物治療仍參考尤因肉瘤的方案，但它們的生物學行為、化療敏感性、預后等，均存在較大的差異，“分而治之”，必將成為未來的發(fā)展方向。

STS 的分類正在從形態(tài)學分型向分子分型轉化，也是 STS 實現精準治療的基礎。

三、STS 的治療進展：精準分型指導下的治療

目前，大部分 STS 的治療仍然將其作為一大類疾病進行治療。為了改變“One Fits All”的治療現狀，須要根據不同病理亞型、分子亞型 STS 不同的生物學特征，推進治療的“精準化”。

1. 精準外科理念隨著綜合治療的進步而更新：手術是 STS 獲得根治的主要手段，而術后局部復發(fā)也是影響 STS 遠處轉移和疾病特異性死亡的獨立預后因素。因此，以腫瘤徹底切除 ( 不復發(fā) ) 為目標的外科切緣與保肢和功能重建之間的平衡及兼顧，是外科始終追求的目標。對于外科切緣的分型也隨著綜合治療的進步發(fā)生著變化。20 世紀 80 年代，William Enneking 教授最早提出了安全外科邊界的定義，將外科切緣分為包膜內、邊緣性、廣泛性和根治性，提出根據不同的惡性級別、分期，需要不同的手術邊界。AJCC ( 美國癌癥聯合會 ) 將手術切緣的狀態(tài)分為 R0、R1、R2。但無論是 Enneking 分期還是 AJCC 分期，均無法提供更為精準的預后判斷。

隨著綜合治療在 STS 中的廣泛應用，對手術切緣再次提出了新的挑戰(zhàn)，尤其是新輔助治療有效的患者，如何定義其治療后的切除邊界，反映了腫瘤的生物學行為、治療反應之間的相關性。合理的手術切緣是反映局部治療成功與否，預測局部復發(fā)風險的關鍵因素，而腫瘤的局控率也與患者的整體預后密不可分。2021 年4 月發(fā)布的第二版《CSCO 軟組織肉瘤診療指南》將外科邊界、腫瘤的生物學特征、綜合治療等理念和策略進行了整合，提出根據 STS 不同的生物學行為進行外科分層治療。安全的外科邊界與腫瘤性質 ( 包括惡性程度 ) 相關，不同 STS 其安全邊界的標準并不一致。對于安全外科邊界下可切除的，且腫瘤切除對肢體功能無重大影響的 STS，以手術切除為主；對于傳統(tǒng)放化療敏感或極度敏感的腫瘤，如尤因肉瘤，治療以放化療為主，手術為輔；對于化療中度敏感的肉瘤，如獲得安全外科邊界困難 ( 腫瘤巨大、侵犯重要結構等 )，這類腫瘤須考慮新輔助治療 / 輔助治療；對于化療不敏感腫瘤，如腺泡狀軟組織肉瘤 ( ASPS )，高分化 ( WDLPS ) / 去分化脂肪肉瘤 ( DDLPS )，積極的外科手術仍然是主要的治療手段。

目前，手術仍然是 STS 最重要的治療手段。精準外科目標的實現需要對于外科邊界的精準界定、精準重建和精準微創(chuàng)技術的發(fā)展。其基礎仍然離不開精準的病理診斷、分子診斷和精準的臨床分期。

2. 放療理念的更新：術前術后爭論不休：放療在 STS 的局部治療中占據舉足輕重的作用，尤其是對于 ＞ 5 cm、腫瘤部位深、鄰近重要結構 ( 血管或神經 )、高級別的 STS。對于非計劃切除后的 STS，切緣陽性患者如擴大切除困難，或擴大切除后將喪失重要功能、嚴重影響生活質量的，應補充術后放療。目前對于放療的討論熱點在于圍術期放療的時機，是術前做還是術后進行。理論上術前放療更有優(yōu)勢，但仍存在術后近期并發(fā)癥增加的顧慮，國內專家接受度仍不足，需要更多的臨床研究數據支持以及更好的放療技術支持。在美國放射腫瘤學學會最新發(fā)表的一項指南中，針對放療在 STS 治療中的五大關鍵問題進行了闡述，其中包括放療對于肢體和軀干淺表部位的 STS 的應用、手術與放療的先后順序、放射劑量、適當的放射范圍與技術選擇、腹膜后肉瘤的放射治療等。對于有放療指證的患者，指南強烈推薦術前放療優(yōu)選于術后輔助放療。對于腹膜后肉瘤，同樣建議術前放療，不建議術后輔助放療。

同時，近年來，隨著藥物治療的發(fā)展，放療聯合靶向、免疫治療的應用引起了普遍的關注，也成為目前的研究熱點。

3. STS 圍術期化療的意義：圍術期化療的選擇也依賴于腫瘤的生物學特點和臨床預后因素。其中，轉移風險、化療敏感性、復發(fā)風險是主要的考量因素。組織學級別 G2 / G3、＞ 5 cm、部位深、復發(fā)、多灶性、累及血管、神經、包膜不完整、切緣不足等因素均是重要的預后指標?！禖SCO 軟組織肉瘤診療指南》根據化療的敏感性，將 STS 分為非多形性橫紋肌肉瘤 ( 胚胎性、腺泡狀 )、未分化小圓細胞肉瘤、非特指 STS 三大類進行化療推薦。對于化療敏感及高度敏感的非多形性橫紋肌肉瘤、未分化小圓細胞肉瘤，圍術期尤其是新輔助化療的地位極其重要。對于非特指性的 STS，如考慮圍術期化療，大多數專家仍然傾向于術前化療優(yōu)于術后輔助化療，但新輔助化療前需要明確病理診斷及分級有時存在困難，對于如何定義高危復發(fā)患者、化療方案的選擇、新輔助化療的治療時長、如何評價新輔助化療后的療效等諸多問題也需要更為深入的探討和研究。根據發(fā)表于 2017 年 Lancet Oncology 上的 ISG-STS 1001 研究結果，術前行 3 個周期異環(huán)磷酰胺聯合表柔比星的方案優(yōu)于根據不同的組織學亞型進行的“個體化”化療方案，成為目前循證級別最高的方案。對于高?；颊叩亩x，需要有更為統(tǒng)一的標準，以更好的比較不同研究之間的數據差異，指導臨床實踐。因此，基于 COX 多因素回歸模型建立的不同預后模型將更好地指導對患者預后的判斷，從而甄別出最可能獲益于圍術期化療的患者。

4. 晚期患者的姑息化療，須根據化療的敏感性“分而治之”：進展期不可切除或伴有遠隔轉移的晚期STS，需要根據化療的敏感性選擇合理的治療方案。除化療敏感或高度敏感的非多形性橫紋肌肉瘤、小圓細胞未分化肉瘤外，對于非特指性 STS 也需要根據不同的化療敏感性制訂不同的化療策略。三項隨機、Ⅲ 期研究 ( EORTC 62012 研究、PICASSO 研究、GeDDiS 研究 ) 均提示，蒽環(huán)類藥物為基礎的方案仍然是一線治療的基石。CSCO 指南推薦，二線或以上的化療方案選擇，大多以腫瘤的組織學類型為基礎，如艾立布林以1 類證據推薦用于脂肪肉瘤，2A 類證據用于其它類型；曲貝替定 1 類證據推薦用于 L 型肉瘤 [ 脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤 ( LMS ) ]，2A 類推薦用于其它類型；吉西他濱聯合多西他賽或達卡巴嗪推薦 LMS；大劑量異環(huán)磷酰胺用于滑膜肉瘤 ( SS )。由于大部分亞型的 STS 存在化療有效率較低的共性問題，也由于 STS 中還存在化療低敏感或不敏感的某些少見或罕見的亞型，靶向及免疫治療的進展成為大家最關注的熱點領域。

5. STS 的靶向治療：美國癌癥研究學會 ( American Association for Cancer Research ) 創(chuàng)建于 1907 年，是世界上成立最早、規(guī)模最大的致力于全面、創(chuàng)新和高水準癌癥研究的科學組織。根據其推出的一項國際基因組和臨床數據共享項目 ( GENIE )，針對 584 例 STS 患者的測序結果顯示，高達 41% 的患者具有可能被靶向的基因改變。在其它多項研究中也發(fā)現，30%～61% 的 STS 患者具有潛在的靶向治療機會。NGS 的檢測不僅可能影響患者的治療選擇，患者根據 NGS 檢測的結果選擇了對應的靶向藥物或臨床試驗，部分患者還因此改變或糾正了原先的診斷。根據基因檢測的結果，STS 大致可以分為兩大類，一類是具有驅動基因變異的肉瘤，其基因特征既是伴隨診斷的必要條件，也是匹配靶向治療的依據。如超過 90% 的 WDLPS 和 DDLPS 患者中發(fā)現 CDK4、MDM2 擴增，CDK4 / 6 抑制劑哌柏西利、阿貝西利，MDM2 抑制劑等均可推薦用于 WDLPS / DDLPS的治療。50% 的炎性肌纖維母細胞瘤患者伴有 ALK 易位 ( 2q23 )，Ⅱ 期研究中，ALK 陽性的患者，克唑替尼治療的 ORR 為 50%，ALK 陰性患者的 ORR 14%。隆突性皮膚纖維肉瘤 ( DFSP ) 患者具有較高的局部復發(fā)風險，偶有遠處轉移，( 17;22 ) ( q22;q13 ) 易位導致 17 號染色體的 COL1A1 與 PDGFB 融合，PDGFB 基因的轉錄上調。因此，伊馬替尼可用于不能手術切除，轉移或復發(fā)的 DFSP 患者或用于新輔助治療以減少手術的并發(fā)癥。NTRK 抑制劑拉羅替尼和恩曲替尼治療伴有 NTRK 融合的肉瘤，EZH2 抑制劑 - 他澤司他用于 INI1缺失的上皮樣肉瘤，CSF1R 抑制劑 - 培西達替尼用于色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎 / 彌漫性腱鞘巨細胞瘤等。這些藥物均為近年來被 FDA 批準或者是在國際腫瘤大會上備受關注的藥物，也是 CSCO 指南中推薦的靶向治療藥物，代表了腫瘤特異的基因改變所帶來的精準靶向治療，改寫了這些類型肉瘤的藥物治療格局。INI1 作為一種有效的腫瘤抑制基因，是 SWI / SNF 復合物的核心組分，INI1 缺失破壞了 SWI / SNF 復合物的功能，導致 EZH2 異常激活，EZH2 過表達與惡性腫瘤的侵襲性和發(fā)生相關。上皮樣肉瘤是一種極具侵襲性的 STS，占所有 STS 的 1%，常發(fā)生于 20～40 歲的年輕成人，不能手術的晚期或轉移性上皮樣肉瘤化療的有效率低，預后極差。由于上皮樣肉瘤中 INI1 缺失的比例為 90%，在一項國際多中心 Ⅱ 期、籃式研究中，納入了 62 例INI1 / SMARCB1 缺失的上皮樣肉瘤患者，他澤司他 800 mg 每日兩次口服，直至疾病進展或出現不可接受的毒性。結果顯示，獨立影像評估的 ORR 15% ( 1 CR，8 PR )，其中 1 例 CR 的患者療效持續(xù)時間為 24.4 個月。62 例 32 周的總體疾病控制率 ( CBR ) 為 26%，中位 PFS 為 5.5 個月，中位 OS 為 19 個月，有 15 例 ( 24% ) 患者接受他澤司他的時間超過 12 個月。基于該項研究結果，2020 年 1 月 FDA 加速批準甲基轉移酶抑制劑他澤司他用于治療 ≥ 16 歲、轉移或局部進展期、無法手術根治的上皮樣肉瘤患者，這是首款被批準用于肉瘤的表觀遺傳藥物，也是首款被批準用于上皮樣肉瘤的靶向藥物。同時，由于他澤司他良好的耐受性，與多柔比星聯合用于轉移性肉瘤一線治療的 1b / 3 期臨床研究 ( NCT04204941 ) 正在進行中。

大部分的 STS 缺乏特異的基因改變或檢測到的基因變異僅與腫瘤發(fā)生進程中涉及的相關信號通路有關。靶向這些信號通路所獲得的臨床療效雖然無法和靶向驅動基因變異的療效相媲美，但仍然對于難治性腫瘤逆轉其部分疾病進程有一定的效果。其中代表性的通路包括腫瘤血管新生信號通路、細胞周期信號通路、腫瘤持續(xù)增殖信號通路、DNA 損傷修復通路、表觀遺傳變化信號通路等，其中靶向血管新生信號通路的小分子TKI 類藥物由于其藥物的可及性強成為最大的贏家，代表性的藥物包括安羅替尼、培唑帕尼、瑞戈非尼等。安羅替尼作為一種口服的新型小分子多靶點 TKI，可強效抑制 VEGFR、PDGFR、FGFR 和 c-Kit 等多個靶點，具有抗腫瘤血管生成和抑制腫瘤生長的雙重作用?；谝豁棸擦_替尼治療晚期 STS 的 2b 期隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心臨床研究 —— ALTER0203 研究，2019 年 6 月國家藥品監(jiān)督管理局 ( NMPA ) 批準中國自主研發(fā)的創(chuàng)新藥鹽酸安羅替尼 STS 適應證上市，這是目前中國首個獲批的 STS 靶向藥物。2021 年，CSCO 肉瘤專家組將安羅替尼的推薦等級及證據級別分別提升至 Ⅰ 級推薦、1A 類證據。

未來，基于不同分子亞型所涉及的相關信號通路，越來越多的靶向藥物將有機會進入臨床研究，為實現精準治療提供更多的機會。

6. STS 的免疫治療進展：免疫治療是目前除手術、放療、化療、靶向治療外另一種治療腫瘤的有效方法。在各種免疫治療方法中，免疫檢查點抑制劑 ( immune checkpoint inhibitors，ICIs )，尤其是以程序性死亡因子-1 ( programmed death-1，PD-1 ) / 程序性死亡因子配體-1 ( programmed deathligand1，PD-L1 ) 為靶點的ICIs 近年來發(fā)展迅速，其在 STS 中的療效也備受關注。一些臨床研究結果顯示，特定亞型如多形性未分化肉瘤、DDLPS、ASPS，對 ICIs 治療具有一定的應答。SARC-028 是一項多中心、單臂、開放標簽的 Ⅱ 期臨床研究，探索了帕博利珠單抗治療晚期 STS、骨肉瘤的有效性和安全性。該研究納入 STS 患者和骨肉瘤患者各40 例。STS 隊列包括未分化多形性肉瘤 ( UPS )、DDLPS、LMS 和滑膜肉瘤各 10 例。主要研究終點為客觀響應率 ORR，次要研究終點為安全性、無進展生存 PFS、總生存 OS 等。UPS 組 1 例完全緩解，2 例部分緩解，ORR 為 40%，DDLPS 組 2 例部分緩解，ORR 為 20%。針對 UPS 和 DDLPS 開展的擴展隊列研究中，2 組分別入組了 40 例和 39 例，UPS 組的 ORR 為 23%，中位 PFS 為 12 周，而 DDLPS 組的 ORR 僅為 10%，中位 PFS為 8 周。這項代表性的研究拉開了免疫檢查點抑制劑在 STS 治療中的序幕，具有里程碑式的意義。

一項針對晚期 STS 免疫治療的單中心、Ⅰ 期籃式研究顯示，帕博利珠單抗在 ASPS 中療效較好，4 例ASPS 患者 2 例 PR，2 例 SD。在另一項阿特珠單抗用于 ASPS 的單臂、Ⅱ 期研究，中期分析結果顯示，19 例中 8 例 PR，ORR 為 42%。一項單中心、單臂、Ⅱ 期研究探索了阿昔替尼聯合帕博利珠單抗在既往至少一線治療失敗的進展期或轉移性 STS 中的療效。研究共入組了 33 例，其中 12 例 ASPS，ASPS 亞組 ORR 為54.5%，中位 PFS 為 12.4 個月。這些研究均顯示出 ASPS 對免疫檢查點抑制劑具有良好的效果。

以上研究均顯示，在某些經過篩選的 STS 亞型中，免疫檢查點抑制劑單藥或聯合抗血管 TKI 治療可能有效。但目前免疫檢查點抑制劑在 STS 中整體的治療效果還不盡如人意，需要探索相關的生物標志物及聯合治療策略。

除了 PD-L1 表達外，腫瘤免疫微環(huán)境 ( tumor immune microenvironment，iTME ) 也會影響免疫療效。2020年 Nature 上發(fā)表的一項研究，利用 608 例不同亞型的 STS 構建基因表達譜，并根據腫瘤免疫微環(huán)境的組成進行分類，以解釋免疫檢查點抑制劑在不同亞型中的臨床差異性。通過分析，研究小組確定了 5 種不同的表型：低免疫型 ( A 和 B )、高免疫型 ( D 和 E ) 以及高度血管形成型 ( C ) 組。其中 E 組的特點是存在三級淋巴結構 ( tertiary lymphoid structures，TLS )，TLS 包含 T 細胞、濾泡樹突狀細胞，并富含 B 細胞。通過 SARC028研究中的數據進行驗證，顯示 E 型對免疫檢查點抑制劑的反應率最高。該項研究揭示了免疫分型在指導臨床決策中的潛力。

STS 的免疫學特征存在較大的異質性。基因組學研究可以將 STS 簡單地分為 3 大類：“簡單核型”、“復雜核型”和“中間型”。簡單核型組一般包括那些由于染色體易位產生融合基因的亞型，如尤因肉瘤、滑膜肉瘤、黏液 / 圓細胞脂肪肉瘤等。這些易位相關的肉瘤顯示出較少的基因組學改變，腫瘤突變的數量有限，對這類 STS 的免疫治療可能更適合于開發(fā)針對性的 TCR-T / CAR-T 細胞或特異的腫瘤疫苗進行治療。近年來，靶向 NY-ESO-1、MAGE A4 的 TCR-T 細胞在滑膜肉瘤、黏液 / 圓細胞脂肪肉瘤中相繼取得了令人振奮的結果，未來的過繼細胞治療將越來越多地進入臨床試驗。而對于 UPS、DDLPS 等肉瘤，遺傳學改變較為復雜，突變的負荷也更大，可能適合進行免疫檢查點抑制劑治療。中間型的 STS 應該通過更多的聯合治療來激活免疫反應或抑制免疫微環(huán)境中的其它負性調控因子以獲得更好的療效。

四、展望

STS 雖然少見但分型極為復雜，不同的亞型具有不同的生物學特征、預后及治療反應?；诜肿訖z測的進展，結合形態(tài)學及免疫組化特征，可以更好地區(qū)分不同亞型的 STS，甚至發(fā)現一些既往并未認識的新的亞型。隨著分子檢測手段的不斷進步，新的靶點不斷被發(fā)現，新藥的研發(fā)也將隨之獲得前所未有的突破，改變目前傳統(tǒng)的手術、放化療療效不足的窘境，精準診療、分而治之的理念也將成為這類腫瘤未來的主流方向。