公共產(chǎn)品理論視域下長期護理保險制度供給問題及對策

劉媛媛

長期護理保險制度作為一項公共產(chǎn)品，對于分散失能、失智的老年人長期護理風(fēng)險有重要的作用。本文基于公共產(chǎn)品理論對長期護理保險制度進行產(chǎn)品屬性分析，探討目前長期護理保險制度供給中存在的覆蓋范圍窄、服務(wù)質(zhì)量不高、公眾投保意識薄弱方面的問題，提出提高瞄準(zhǔn)效率、提高外部效用、加強優(yōu)勢宣傳方面的對策。

據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，全國60歲及以上的老年人口占比總?cè)丝跀?shù)18.7%，與2010年相比，上升了5.44個百分點。隨著老年人口數(shù)量不斷加劇和老年人壽命不斷延長，患慢性疾病的老年群體數(shù)量也會不斷增多，甚至有學(xué)者預(yù)計，一直到2050年失能、失智老人口數(shù)量會呈線性增長的趨勢，將達到上億人，其中重度失能老年人群的增速較快。這些失能、失智的老年人需要長期的生活照料與醫(yī)療護理服務(wù)。隨著家庭戶均人口不斷減少，和代際距離遙遠以及傳統(tǒng)的家庭照護能力不斷減弱，加之社區(qū)與機構(gòu)的照護能力又相對缺失，這些情形致使越來越多的老年人需要向社會去尋求購買長期護理服務(wù)，此時老年人的財務(wù)風(fēng)險便轉(zhuǎn)化為社會風(fēng)險。

一、問題的提出

（一）長期護理保險制度發(fā)展現(xiàn)狀

為了保障老年人的權(quán)益，減輕社會負擔(dān)，我國學(xué)者從20世紀(jì)90年代便開始對長期護理保險制度進行研究與探討，王巖梅基于國情探討了實行長期護理保險制度的必要性與可行性，并將長期護理保險制度定義為針對因年老、疾病、殘疾等原因?qū)е氯粘Ｉ罟δ軉适Щ虿糠謫适?，需要獲得長期的生活照料及醫(yī)療護理的人群而設(shè)計的，承擔(dān)其獲得專業(yè)護理相關(guān)服務(wù)費用的保險制度。2016年《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》的頒布，我國開始在青島、長春、上海等15個地區(qū)開展長期護理保險制度的試點工作。

（二）文獻回顧

孫潔認為首批試點城市從減輕失能家庭經(jīng)濟負擔(dān)、加速養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展、合理配置照護服務(wù)資源方面取得了較好成效，但同時存在著籌資機制、評估機制不完善等問題。筆者通過文獻分析發(fā)現(xiàn)目前學(xué)者的研究主要集中在國際經(jīng)驗借鑒、試點城市制度發(fā)展對比分析、制度體系構(gòu)建等方面，較少基于理論的視角對長期護理保險進行研究。長期護理保險制度涉及經(jīng)濟、政治、社會等多門學(xué)科，新政治經(jīng)濟學(xué)中的公共產(chǎn)品理論可以指導(dǎo)長期護理保險制度的主體責(zé)任和供給形式的選擇。同時，長期護理保險制度具有巨大的經(jīng)濟外部收益性，研究它的公共產(chǎn)品屬性非常重要，保證制度服務(wù)供給水平才能保證制度的公平與效率。所以，筆者以公共產(chǎn)品理論為視角分析長期護理保險制度的產(chǎn)品屬性，探討長期護理保險制度供給中的覆蓋范圍、服務(wù)質(zhì)量、投保意愿方面的問題，并提出提高瞄準(zhǔn)效率、提高外部效用、加強優(yōu)勢宣傳方面的對策。

（三）公共產(chǎn)品理論

英國學(xué)者霍布斯對于“國家”的論述成為了公共產(chǎn)品理論發(fā)展的思想源頭。公共產(chǎn)品理論的形成標(biāo)志是1954年薩繆爾森在《公共支出純理論》中對公共產(chǎn)品的經(jīng)典定義，他認為公共產(chǎn)品是指“每個人對這種產(chǎn)品或勞務(wù)的消費，不會導(dǎo)致其他人對該產(chǎn)品或勞務(wù)消費的減少”。從定義可以看出，公共產(chǎn)品相比較于私人產(chǎn)品具有三大特性：不可分割性、非競爭性與非排他性。不可分割性是指產(chǎn)品是作為一個整體為整個社會所提供，不能分割成若干部分被某個消費者或組織來消費。非競爭性是指在生產(chǎn)水平既定的情況下，一個人對于某一種產(chǎn)品的消費不會減少他人的消費，并且增加一名消費者的消費并不減少可供別人消費的數(shù)量，也就是說，許多人可以同時消費同一種產(chǎn)品。非排他性是指公共產(chǎn)品的消費過程中，無法將不支付費用的個人排除在收益范圍之外。但在現(xiàn)實中，大多數(shù)產(chǎn)品都是具有一種特性，或者三種特性都不完全具備，但又有較大正外部性的準(zhǔn)公共產(chǎn)品。

長期護理保險的產(chǎn)品屬性包括：一是競爭性與排他性。我國目前仍處于社會主義初級階段，生產(chǎn)資料并不極大豐富，長期護理保險資源供給有限。在這種狀態(tài)下，如果社會資源向某一個城市傾斜，自然會影響其周圍城鎮(zhèn)、農(nóng)村的資源供給，會降低其他消費者享有的質(zhì)量，減少其他人的消費。那么我們可以說長期護理保險制度是存在競爭性的。同時，從接受長期護理保險服務(wù)這一過程來看，排除了不支付費用的其他人共同享受效益的可能性，所以可以說長期護理保險制度具有排他性，我們不能從純公共產(chǎn)品的角度去思考我國的長期護理保險制度的供給問題。二是效用的不可分割性。長期護理保險制度是作為一個整體為失能、失智的老年人提供基礎(chǔ)照料和專業(yè)醫(yī)療護理服務(wù)。很多試點地區(qū)的制度覆蓋范圍已經(jīng)覆蓋所有的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保者。長期護理保險制度效用由參保者共同受益，是為解決失能、失智老年群體長期照護問題，不可能將制度分割成若干個部分而歸于某一個體或組織來消費，體現(xiàn)了長期護理保險制度作為公共產(chǎn)品的效用的不可分割性。三是正外部性。長期護理保險制度擁有明顯的正外部性特征。長期護理保險制度作為一種社會保障，需要由政府通過財政進行資金投入，保障失能、半失能老年人的健康權(quán)益，同時對低收入或困難老年人群體進行補貼;以及鼓勵建設(shè)智能化長期護理產(chǎn)品，以滿足高收入老年群體對長期護理的特殊需求，讓老年人分享社會發(fā)展成果，對于提高整個社會的福利水平有重要的作用。

二、長期護理保險制度供給現(xiàn)狀

（一）參保與給付人群覆蓋范圍

目前，在15個長期護理保險制度試點的地區(qū)中，9個地區(qū)的制度覆蓋范圍包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，例如青島市、南通市等;其他6個地區(qū)的覆蓋范圍只限于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，例如廣州市、齊齊哈爾市等。在給付人員的選定方面，除了青島市、廣州市等四個地區(qū)包括中度以及重度失能人員，大部分地區(qū)只限于重度失能人員。

（二）服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)給付

目前試點地區(qū)根據(jù)自身情況，存在各種長期護理保險服務(wù)形式的提供，但場地?zé)o外乎三種：家庭、社區(qū)和機構(gòu)。而每種服務(wù)形式都有具體、規(guī)范的服務(wù)內(nèi)容。這些服務(wù)內(nèi)容不只包括基礎(chǔ)的生活照料服務(wù)，還提供醫(yī)療方面的專業(yè)護理服務(wù)。例如晉江市的服務(wù)內(nèi)容有47個服務(wù)項目，其中包括基礎(chǔ)生活照料27項，非治療性護理12項，功能維護12項。在服務(wù)給付方面，主要有服務(wù)類型支付、參保人群支付和協(xié)議支付三種形式，多數(shù)地區(qū)都采用服務(wù)類型支付的方式。雖然例如晉江市采取與高校合作，將醫(yī)院作為基地，培養(yǎng)專業(yè)的護理人員的方式，但目前護理人員的質(zhì)量與數(shù)量仍是亟需解決的問題。

三、長期護理保險制度供給中存在的問題

（一）制度覆蓋范圍窄

從長期護理保險制度各試點地區(qū)發(fā)展現(xiàn)狀來看，在制度覆蓋范圍方面存在著不公平的現(xiàn)象。部分試點地區(qū)的參保對象范圍僅限于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳納人員，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳納人員沒有納入到長期護理保險制度的參保對象范圍內(nèi)，更嚴(yán)重的是，存在著大多數(shù)農(nóng)村居民沒有納入到參保對象范圍內(nèi)，而農(nóng)村居民本身的醫(yī)療保險待遇是相對偏低的，這部分人群的長期護理風(fēng)險如不及時解決仍會變成社會風(fēng)險。同樣，在給付對象范圍方面也存在著不公平的現(xiàn)象。大部分試點地區(qū)的給付對象是通過失能評估體系將長期重度失能的老年人，而那些中、輕度失能的老年人沒有被覆蓋，而這部分人群如果不及時地加以預(yù)防措施，也會增加長期護理的風(fēng)險。

（二）服務(wù)質(zhì)量有待提升

一方面，雖然目前長期護理保險制度服務(wù)供給形式和內(nèi)容有很多，但由于老年群體的患病種類既多且復(fù)雜，能否滿足服務(wù)對象的個性化長期護理需求對于長期護理保險制度服務(wù)的供給是一個巨大的挑戰(zhàn)。而目前試點地區(qū)存在著由于供需不匹配，很多服務(wù)項目難以實施，造成了一定的資源浪費現(xiàn)象。另一方面，目前我國的長期護理保險制度服務(wù)人員的學(xué)歷層次以及護理技能水平都相對偏低，存在專業(yè)知識不足、培訓(xùn)方法簡單等問題。尤其是在社會不斷發(fā)展的當(dāng)下，老年人的長期護理需求不單單指基礎(chǔ)的生活照料需求，還包括心理、精神方面的健康需求，所以我們需要具有專業(yè)能力的照護人員參與進來。同時，通過試點地區(qū)的調(diào)查，也存在著護理人員離職率較高的問題，而人員的不固定又會增加制度運行的成本，從而影響服務(wù)質(zhì)量的提高。此外，長期護理保險服務(wù)離不開養(yǎng)老、醫(yī)療相關(guān)機構(gòu)提供基礎(chǔ)設(shè)施的支持，但國內(nèi)養(yǎng)老護理機構(gòu)的數(shù)量不超過四萬家，其中獲得相關(guān)資質(zhì)的機構(gòu)則更少，大大限制了長期護理保險服務(wù)水平的提高。

（三）消費者的投保意識薄弱

我國的長期護理保險制度處于發(fā)展的初期，其整體概念等并沒有被大眾所熟知。而且，很多老年人堅持傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念，為社會養(yǎng)老理念的宣傳增加了難度，他們不愿接受專業(yè)的長期護理，一定程度上也阻礙了長期護理保險制度的發(fā)展。同時，保險公司由于自身存在的問題不被部分公眾所信任，影響老年人的投保意愿。加之部分保險公司對于長期護理保險制度的宣傳仍不夠重視，使得很多老年人對于該制度理念、目標(biāo)以及受益之處模糊不清，甚至有部分人群從未聽說過長期護理保險制度，大大降低了老年人對于長期護理保險的購買力度。

四、基于公共產(chǎn)品理論長期護理保險制度供給問題的對策

（一）提高制度瞄準(zhǔn)效率

作為公共產(chǎn)品，長期護理保險制度的公益性要求該制度的存在應(yīng)使全體生活無法自理以及生活半自理的老年人群受益，而現(xiàn)有制度中老年人的參保范圍僅能滿足部分重度生活不能自理的參保人群的生活需求，長期護理保險制度的保障范圍有限，因此政府作為公共產(chǎn)品的供給主體，應(yīng)該從政策上轉(zhuǎn)變制度覆蓋范圍，將農(nóng)村、生活半自理的失能、失智老年群體都納入保障范圍中，從而使長期護理保險制度真正實現(xiàn)廣覆蓋，做到“應(yīng)保盡保”。長期護理保險對象的瞄準(zhǔn)偏差大不僅減弱了長期護理保險制度的預(yù)期效果，而且也違背了長期護理保險制度這一公共產(chǎn)品供給的公平性原則。為提高服務(wù)對象的瞄準(zhǔn)效率，應(yīng)建立全國統(tǒng)一的失能評估體系，加強相關(guān)部門對參保對象護理等級的評估和審核，提高對長期護理保險服務(wù)對象進行界定的準(zhǔn)確性。

（二）提高制度外部效用

長期護理保險服務(wù)質(zhì)量的高低關(guān)系到長期護理保險制度這一公共產(chǎn)品的外部效用。如前文所述，我國長期護理保險服務(wù)質(zhì)量相對于失能、失智老年人群的生活需要，仍是處于低水平，只有提高服務(wù)質(zhì)量才能增強其正外部性。在服務(wù)內(nèi)容上應(yīng)該根據(jù)服務(wù)對象的實際需求制定多樣化、個性化的照護服務(wù)，同時應(yīng)多關(guān)注老年人的心理需求，增設(shè)服務(wù)對象的心理健康檢測、咨詢、輔導(dǎo)等服務(wù)項目。在隊伍建設(shè)方面，為了擴大專業(yè)護理人員的隊伍，可以提升一定幅度的服務(wù)人員待遇水平，增加專業(yè)的照護人員參與意愿。同時在服務(wù)人員的選入上，應(yīng)規(guī)范服務(wù)人員的考核標(biāo)準(zhǔn)，出臺服務(wù)人員資質(zhì)考核的相關(guān)政策，保障考核的嚴(yán)格性，使該行業(yè)形成精確、規(guī)范的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提高照護服務(wù)的質(zhì)量。在服務(wù)設(shè)施方面，可以借鑒日本的無障礙老年公寓等生活設(shè)施服務(wù)的提供，根據(jù)不同老年人的照護需要進行一定的設(shè)施適老化改造。服務(wù)質(zhì)量提高了，也可以提高公眾對于長期護理保險制度的認可度。

（三）加強制度優(yōu)勢宣傳

長期護理保險制度作為一項公共產(chǎn)品，由政府主導(dǎo)，多方組織共同參與，需要具有合理的籌資機制，才能夠保證其發(fā)展的可持續(xù)性。所以從長期發(fā)展來看，我們要加強公眾的參保意識，擴展基金籌集渠道。一是宣傳與推廣社會養(yǎng)老的理念。我們應(yīng)該通過多種途徑讓老年人增長對老年風(fēng)險的嚴(yán)重性、傳統(tǒng)養(yǎng)老的不穩(wěn)定性的認知，加上對社會養(yǎng)老理念的宣傳與推廣，使其主動地去了解社會養(yǎng)老手段，最大程度地減少老年風(fēng)險對一個家庭經(jīng)濟上的打擊。二是要宣傳長期護理保險制度相關(guān)內(nèi)容與優(yōu)勢。我們要充分利用好互聯(lián)網(wǎng)等媒介進行相關(guān)知識的傳播，讓公眾了解長期護理保險制度的功能優(yōu)勢，激發(fā)目標(biāo)群體的參保主動性。對于農(nóng)村老年人，由于受教育程度偏低，互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展加劇了他們獲取信息的鴻溝，所以應(yīng)該通過在農(nóng)村進行相關(guān)宣傳影片播放以及長期護理保險服務(wù)內(nèi)容宣講等形式提高農(nóng)村老年人對長期護理保險制度的認知，提高其購買意愿。

基金項目

黑龍江省互助養(yǎng)老服務(wù)多元主體協(xié)同治理模式研究（省哲社課題），項目編號：20SHC178;黑龍江省互助養(yǎng)老長效機制構(gòu)建與實現(xiàn)路徑研究（科研業(yè)務(wù)費課題），項目編號：2020-KYYWF-0913。