非移位股骨頸骨折治療進(jìn)展

薛繼釗 楊曉強(qiáng) 鄭 程 毛金平 吳志鵬 何幫劍 章建華 鐘 瀅

中老年群體股骨近端骨質(zhì)流失、維生素D 缺乏以及跌倒率高是發(fā)生股骨頸骨折（femoral neck fracture，F(xiàn)NF）的主要風(fēng)險(xiǎn)因素[1]。Garden 分型是FNF 目前最為廣泛接受的臨床分型[2]，GardenⅠ型和GardenⅡ型骨折被定義為非移位股骨頸骨折（undis-placed femoral neck fractures，UFNF），約占FNF 的25%。UFNF 治療方式包括保守治療和手術(shù)治療，目前治療效果總體預(yù)后良好。但臨床上對于UFNF 是否完全采取手術(shù)治療仍存在爭議[3-4]，無論采取某種治療方式，一旦發(fā)生骨折愈合不良將會(huì)造成患者下肢功能障礙、嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本文對UFNF 治療進(jìn)展及導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素綜述如下。

1 保守治療

保守治療適用于GardenⅠ型、不能耐受手術(shù)或拒絕接受手術(shù)治療的患者。傳統(tǒng)保守治療主要包括持續(xù)牽引和穿防旋制動(dòng)鞋，WX 和Kwek[5]研究發(fā)現(xiàn)，UFNF 患者在2d 內(nèi)進(jìn)行仰臥位抬高患肢肌肉鍛煉，比單純臥床牽引并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、愈合率高。Amsellem 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在除外跌倒等危險(xiǎn)因素致繼發(fā)性移位之后，151 例UFNF 中有133 例（88%）可通過保守治療取得完全康復(fù)。而Wang 等[7]認(rèn)為，老年患者病情復(fù)雜，采取保守治療一旦發(fā)生二次移位可能會(huì)造成股骨頭血供受損，骨折周圍產(chǎn)生血腫會(huì)增加關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力導(dǎo)致股骨頭延遲性缺血性壞死。準(zhǔn)確把握UFNF 保守治療適應(yīng)條件至關(guān)重要。嵌入角（femoral neck impaction angle，IA）（見圖1）對UFNF治療方案的選擇具有重要指導(dǎo)意義[8]，Hardy 等[9]對49 例GardenⅠ型骨折保守治療進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)有22 例（45%）患者發(fā)生二次移位，其中IA≤135°預(yù)測二次移位的敏感性為72.73%，特異性為81.48%。說明在IA≤135°情況下，采取保守治療繼發(fā)移位率遠(yuǎn)大于IA＞135°。因此，對于IA＞135°的GardenⅠ型骨折采取保守治療相對安全，而IA≤135°建議采取手術(shù)治療。

圖1 嵌入角（IA）

2 手術(shù)治療

UFNF 手術(shù)治療方式主要包括閉合復(fù)位內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定以及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（hemiarthroplasty，HA）。臨床上以原位固定作為UFNF 的主流治療方案，常規(guī)內(nèi)固定方式包括空心螺釘（cannulated screws，CS）和動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS），另外，經(jīng)皮加壓鋼板（percutaneous compression plate，PCCP）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）、動(dòng)力鎖定鋼板系統(tǒng)（targon femoral neck locking plate system，Targon FN）以及HA 等手術(shù)方式在UFNF 治療中逐漸被采納。

2.1 CS 固定 CS（3 枚平行釘，加或不加第4 枚垂直螺釘）是UFNF 最常用的一種固定方式，CS 的中空結(jié)構(gòu)可以降低由骨折導(dǎo)致的骨內(nèi)高壓，具有操作簡便、創(chuàng)傷小和恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。Wang 等[10]從生物力學(xué)角度分析，CS 的“倒三角形”模型中3 顆螺釘均勻分布，為骨皮質(zhì)、髓質(zhì)和股骨頭提供3 個(gè)支撐點(diǎn)，可以對抗骨折端的剪切應(yīng)力，防止向下和向前移位；還能夠最大限度地控制術(shù)后繼發(fā)性移位，降低骨不愈合、骨壞死的可能性。Ju 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，與治療不穩(wěn)定FNF 相比，CS 治療UFNF 具有更低的股骨頭壞死率。

2.2 DHS 固定 DHS 是角度固定的滑動(dòng)加壓系統(tǒng)，與CS 相比，DHS 在對抗骨折端剪切應(yīng)力的同時(shí)增加股骨頸軸向壓力，提高骨折端穩(wěn)定性，而且滑動(dòng)螺釘還可以避免因應(yīng)力集中造成螺釘斷裂。Ma 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，DHS 和CS 治療UFNF 在的Harris 評(píng)分無顯著差異，但DHS 組患者術(shù)后并發(fā)癥更少，愈合時(shí)間更快，能更早的下地功能康復(fù)鍛煉。但DHS 釘板系統(tǒng)需要較大的骨折暴露，存在術(shù)中出血量大易合并感染等風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 PCCP 固定 PCCP 是一種微創(chuàng)雙軸植入物，135°角板和雙軸頸螺釘配置可以抵抗垂直剪切、內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，其經(jīng)皮植入具有切口小、手術(shù)時(shí)間短以及血供損傷小等獨(dú)特優(yōu)勢，Zhu 等[13]認(rèn)為，PCCP 通過抵抗軸向和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力實(shí)現(xiàn)良好的功能復(fù)位，在很大程度上降低了骨不連和骨壞死風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)回顧性分析研究表明，PCCP 相對于CS 具有更好的穩(wěn)定性和動(dòng)態(tài)壓縮效果，患者可以更早地進(jìn)行術(shù)后康復(fù)和負(fù)重，并發(fā)癥少、愈合時(shí)間短而且愈合率高[14]。

2.4 PFNA 固定 PFNA 作為微創(chuàng)髓內(nèi)固定的代表，利用軸向中心固定原理提供強(qiáng)大的抗剪切力，植入的螺旋刀片能夠壓實(shí)松質(zhì)骨，有助于骨質(zhì)疏松患者早期下地康復(fù)鍛煉并預(yù)防股骨頭塌陷。Zeng 等[15]認(rèn)為，PFNA 治療UFNF 可以提供比DHS 和CS 更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，能夠有效的降低術(shù)后繼發(fā)性移位、骨不連以及骨壞死等并發(fā)癥，愈合率極高。不足之處是雖然PFNA 的微創(chuàng)手術(shù)設(shè)計(jì)在操作過程中減少骨膜的剝離，減輕了對骨折周圍組織的破壞，但螺旋刀頭表面積較大，取出內(nèi)固定時(shí)可能因骨質(zhì)缺損多而造成二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)，而且高昂的器材費(fèi)用讓大多患者不便接受。

2.5 Targon FN 固定 Targon FN 系統(tǒng)是一種角度固定鎖定鋼板，其設(shè)計(jì)結(jié)合了DHS 和CS 的所有最佳特征,旨在實(shí)現(xiàn)伸縮螺釘?shù)姆€(wěn)定角度連接，提供堅(jiān)強(qiáng)的遠(yuǎn)端固定、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，降低螺釘脫出、股骨頭塌陷風(fēng)險(xiǎn)并預(yù)防骨折移位致繼發(fā)性髖內(nèi)翻半脫位。Yin 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與DHS、CS 等相比，TFN 治療UFNF 具有較低的骨不愈合、翻修和關(guān)節(jié)置換率。Warschawski 等[17]對比TFN 與CS 對UFNF 治療效果，發(fā)現(xiàn)二者并發(fā)癥率及功能恢復(fù)無明顯差異，但是TFN 會(huì)給患者帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.6 HA 治療 HA 是髖部骨折的終極治療方案，保髖治療失敗或者伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡UFNF 患者，行HA 治療可以盡早下地康復(fù)鍛煉，提高生活質(zhì)量。Lu 等[18]對比HA 與CS 治療UFNF 5 年的隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)HA 組二次手術(shù)率5.4%遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于CS 組的21.4%，HA 長期療效安全可靠。但對于一般UFNF 患者，CS 治療比HA 操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、圍手術(shù)期更安全以及費(fèi)用更低[19]。

3 人工智能輔助技術(shù)

人工智能骨科手術(shù)輔助技術(shù)包括智能導(dǎo)航、大數(shù)據(jù)分析和模擬手術(shù)效果等幾大功能特點(diǎn)，通過提高手術(shù)區(qū)域的可見性和手術(shù)操作的幾何精度，使手術(shù)更加微創(chuàng)、精準(zhǔn)與安全[20]。Wang 等[21]對比骨科機(jī)器人定位系統(tǒng)輔助與傳統(tǒng)CS 治療UFNF 的臨床效果，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人組在操作時(shí)間、一次性置釘成功率、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血量以及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面完全優(yōu)于傳統(tǒng)人工組。Zheng 等[22]也證實(shí)機(jī)器人輔助手術(shù)在輻射暴露、術(shù)中出血、總鉆孔次數(shù)和螺釘平行度方面相對于傳統(tǒng)CS 具有顯著臨床優(yōu)勢。然而，人工智能輔助技術(shù)存在導(dǎo)航配套設(shè)備復(fù)雜、操作難度高、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間久以及光學(xué)示蹤劑對人體具有副作用等局限性[23]，需要進(jìn)一步完善升級(jí)。

4 骨不愈合及骨壞死風(fēng)險(xiǎn)因素

4.1 后傾角 GardenⅠ型和Ⅱ型骨折在X 光片中有時(shí)難以界定，Okike 等[24]對555 例UFNF 患者行內(nèi)固定術(shù)治療并進(jìn)行24 個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)有73 例（13.2%）患者最終接受了后續(xù)的HA 治療。經(jīng)過多變量分析發(fā)現(xiàn)，后傾角（posterior tilt angle，PTA）（見圖2）對評(píng)估UFNF 骨折術(shù)預(yù)后具有重要意義[24]。當(dāng)PTA≥20°時(shí)，內(nèi)固定術(shù)后骨不連、骨壞死等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著更高。因此，對于PTA≥20°的UFNF 患者，尤其是高齡患者，建議考慮初次HA 治療。

圖2 后傾角（PTA）

4.2 骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP） 任何內(nèi)固定方式都需要一個(gè)能夠承載生物力學(xué)強(qiáng)度的骨質(zhì)作為前提，OP 是導(dǎo)致UFNF 內(nèi)固定失敗的重要相關(guān)因素。有研究顯示伴有嚴(yán)重OP（T≤-2.5SD）的UFNF 內(nèi)固定術(shù)后需要翻修的可能性是正常患者的7.8 倍[25]。相對而言，對于骨密度（bone mineral density，BMD）正常的GardenⅠ型骨折可以采取保守治療,而骨量減少（-2.5＜T＜1SD）的UFNF 在術(shù)前和術(shù)后積極進(jìn)行抗OP 治療，可以大大增加內(nèi)固定療效。

4.3 股骨頭血供 旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支是股骨頭血液供給的主要來源，血液灌注狀況直接影響UFNF 的愈合進(jìn)展。術(shù)前MRI 血管動(dòng)態(tài)造影將股骨頭血流灌注量分為三種類型[26]：A 型灌注量基本正常，B 型灌注量較正常減少，但不影響骨折愈合，C 型灌注量幾乎為0，無灌注。所以A 型UFNF 血供正常，骨折愈合率高，可以考慮保守治療；B 型血流灌注量稍差，安全起見建議內(nèi)固定治療，C 型骨壞死風(fēng)險(xiǎn)極高，建議HA 治療。

4.4 營養(yǎng)狀況 近期一項(xiàng)研究表明，血清淋巴細(xì)胞和白蛋白（serum albumin，ALB）水平是UFNF 內(nèi)固定失敗的重要影響因素，術(shù)前白蛋白減少1g/L 將會(huì)增加4.3%的死亡風(fēng)險(xiǎn)，死亡患者中平均ALB 為29.5g/L，內(nèi)固定失敗患者中有16%（18 例）ALB 低于35g/L[27]。因此，術(shù)前應(yīng)考慮患者營養(yǎng)狀況，以避免增加并發(fā)癥和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。對于ALB＜35g/L 的高齡UFNF，應(yīng)先給予營養(yǎng)支持等對癥治療，當(dāng)35≤ALB＜40 時(shí)再進(jìn)行手術(shù)治療相對較安全。

4.5 治療時(shí)機(jī) 手術(shù)時(shí)機(jī)的把握對于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。Saul 等[28]研究發(fā)現(xiàn)，在排除手術(shù)禁忌證后，UFNF 患者在6h 內(nèi)行急診內(nèi)固定術(shù)可有效防止骨折不愈合的發(fā)生，超過24h 的治療延遲可能使不愈合的風(fēng)險(xiǎn)概率增加3 倍。

5 小 結(jié)

隨著醫(yī)療水平的提高，UFNF 的治療已不再是一個(gè)難題，但具體治療方案的選擇仍存在爭議。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對UFNF 實(shí)施保守治療或者手術(shù)治療的適應(yīng)證研究取得進(jìn)展[3-4，8，24]。GardenⅠ型骨折IA＞135°時(shí)采取保守治療并發(fā)癥少、愈合率高而且在一定程度上節(jié)約醫(yī)療資源。IA≤135°時(shí)，保守治療存在二次移位風(fēng)險(xiǎn)，建議手術(shù)治療。在CS、DHS、PFNA、PCCP 和TFN 等多種內(nèi)固定方式中，CS 和DHS 應(yīng)用最為廣泛，其中CS 的綜合治療效果更為理想。骨折預(yù)后受多種因素影響，例如年齡、性別、損傷程度、基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)狀況、治療時(shí)機(jī)以及醫(yī)療水平等[26，28]。Zheng 等[29]根據(jù)3 年內(nèi)影響FNF 發(fā)生股骨頭壞死等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素建立一項(xiàng)評(píng)分量表，該量表將各風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)?shù)值總和劃分為低、中、高三個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)對應(yīng)不同的治療方案。低風(fēng)險(xiǎn)患者，采取保守治療；中度風(fēng)險(xiǎn)患者，可以采取CS 或DHS 等手術(shù)治療；對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議PFNA 加強(qiáng)固定，為了安全起見，也可以考慮行HA 治療。微創(chuàng)和解剖重建是未來手術(shù)方向的發(fā)展趨勢，雖然人工智能骨科手術(shù)輔助技術(shù)給手術(shù)操作提供了極大便利，具有較好的發(fā)展前景，但是短期內(nèi)難以滿足各級(jí)醫(yī)院對硬件設(shè)施與相關(guān)技術(shù)人員的大量需求。