張 旭 胡 溢 倪 土
周圍型肺部腫塊早期多無癥狀,影像學(xué)特征不典型時很難區(qū)分其良惡性,周圍型肺部腫塊通過支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗液檢查的診斷價值也不高[1-2]。超聲或者CT 引導(dǎo)穿刺活檢進(jìn)行傳統(tǒng)病理學(xué)檢查多可明確診斷,但結(jié)核分枝桿菌感染引起的周圍型腫塊樣肺結(jié)核病理多表現(xiàn)為肉芽腫性炎,抗酸染色、涂片及培養(yǎng)均呈菌陰性時診斷依然較為困難,而且結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)所需周期長、敏感性差[1-2]。利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測技術(shù)(XpertMTB/RIF)在肺結(jié)核痰或肺外結(jié)核樣本的快速診斷中顯示優(yōu)異的效能,敏感性高且可快速報告診斷結(jié)果,同時還可以檢測是否存在利福平耐藥,已逐步應(yīng)用于結(jié)核病的診斷[4]。本研究對周圍型肺部腫塊穿刺組織樣本及支氣管肺泡灌洗液樣本分別進(jìn)行XpertMTB/RIF檢測,并與肺泡灌洗液涂片抗酸染色相比較,評估不同標(biāo)本間XpertMTB/RIF 檢測診斷效能。并對結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性菌株對利福平的耐藥檢測與常規(guī)藥敏試驗相比較,評估XpertMTB/RIF 在診斷周圍型肺結(jié)核及檢測利福平耐藥中的應(yīng)用價值。
1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2020 年6 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院127 例痰涂片及培養(yǎng)均為陰性的周圍型肺部腫塊住院患者納入研究,所有患者均在超聲引導(dǎo)下行肺部腫塊組織活檢和纖維支氣管鏡檢查。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院倫理委員會審核并通過(編號:20180921)。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2017)》,以臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為診斷肺結(jié)核的陽性標(biāo)準(zhǔn)[5]。
1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)周圍型肺部腫塊可被超聲清楚顯示;(2)3 次痰涂片找結(jié)核菌及痰培養(yǎng)陰性;(3)所有參與患者檢查前進(jìn)行充分告知并知曉后簽署知情同意書;(4)能夠耐受超聲引導(dǎo)下穿刺;(5)無支氣管檢查禁忌證;(6)連續(xù)3 次痰涂片抗酸染色陰性。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有凝血功能異常;(2)嚴(yán)重心肺功能異常及精神異常不能配合的患者;(3)檢查中不能配合呼吸指導(dǎo)患者。
1.4 方 法
1.4.1 超聲引導(dǎo)下肺組織活檢 根據(jù)病變位置患者取俯臥或側(cè)臥位,應(yīng)用飛利浦公司IU22(荷蘭)彩色超聲診斷儀,C5-1(頻率5~12MHz)凸陣探頭,先對周圍型肺部腫塊進(jìn)行常規(guī)超聲評估,取最佳穿刺路經(jīng),常規(guī)消毒、鋪巾及皮膚局部麻醉后,超聲引導(dǎo)下使用18G 穿刺活檢針對目標(biāo)取材區(qū)域進(jìn)行穿刺活檢,放置于標(biāo)本杯內(nèi)送檢病理科行常規(guī)病理學(xué)檢查及結(jié)核實驗室行全自動分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏檢測系統(tǒng)(BACTEC MGIT960)及XpertMTB/RIF 檢測。所有操作由2 名經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師進(jìn)行評估和執(zhí)行。
1.4.2 支氣管肺泡灌洗液收集 采用奧林巴斯電子支氣管鏡(日本)對患者進(jìn)行檢查,仔細(xì)觀察各肺段支氣管黏膜病變情況,結(jié)合胸部CT 等影像學(xué)資料,在患者病變相應(yīng)支氣管肺段內(nèi)并實施灌洗,用負(fù)壓吸引器回收支氣管肺泡灌洗液約20mL,送結(jié)核實驗室進(jìn)行涂片抗酸染色、BACTEC MGIT960 培養(yǎng)及XpertMTB/RIF 檢測。
1.4.3 XpertMTB/RIF 檢測 取1mL 碾磨組織液/肺泡灌洗液置于前處理管中,加入2mL 前處理液,震蕩20s 后靜置15min,吸取2mL 處理后樣液從加樣孔中注入反應(yīng)盒,放置反應(yīng)盒于自動化檢測模塊中進(jìn)行檢測,系統(tǒng)可于2h 后自動讀出檢測結(jié)果及利福平耐藥結(jié)果[6]。
1.4.4 結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗 結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)使用BSCTEC MGIT960 液體培養(yǎng)試劑及系統(tǒng),收集的標(biāo)本用1%NALC/NaOH 去污并離心處理,組織機械勻漿后用無菌鹽水漂浮。然后取該懸浮液經(jīng)BSCTECMGIT960 分枝桿菌液體培養(yǎng)系統(tǒng)進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng)。培養(yǎng)陽性者行菌種鑒定,并采用改良羅氏絕對濃度間接法進(jìn)行抗結(jié)核藥物的敏感性試驗。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,對于數(shù)值變量,首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗,滿足正態(tài)性采用均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行統(tǒng)計描述,否則采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)進(jìn)行統(tǒng)計描述。分別計算不同檢測方法的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度,使用受試者工作特征(ROC)曲線評估診斷效能。以藥敏試驗為診斷結(jié)核標(biāo)準(zhǔn),評估XpertMTB/RIF 方法檢驗利福平耐藥的敏感性。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 一般資料比較 根據(jù)肺結(jié)核臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)127例患者中確診結(jié)核53 例(結(jié)核組)、非結(jié)核患者74例(非結(jié)核組)。其中結(jié)核組男25 例,女28 例,年齡20~73(54±20.6)歲。非結(jié)核組內(nèi)肺部惡性腫瘤34例,機化性肺炎40 例,其中男38 例,女36 例,年齡20~79(52±18.9)歲。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
2.2 XpertMTB/RIF 檢測結(jié)果 結(jié)核組穿刺組織標(biāo)本XpertMTB/RIF 檢測陽性有43 例,肺泡灌洗液標(biāo)本XpertMTB/RIF 檢測陽性有14 例,涂片抗酸染色陽性3 例。非結(jié)核組XpertMTB/RIF 檢測及涂片抗酸染色均為陰性。穿刺組織標(biāo)本XpertMTB/RIF、肺泡灌洗液XpertMTB/RIF 以及涂片抗酸染色檢測診斷的敏感性依次為81.1%、26.4%、5.7%,特異性、陽性預(yù)測值均為100.0%,陰性預(yù)測值依次為88.1%、65.5%、59.7%,準(zhǔn)確度依次為92.1%、69.3%、60.6%。穿刺組織標(biāo)本XpertMTB/RIF 的敏感性和準(zhǔn)確性均高于肺泡灌洗液標(biāo)本XpertMTB/RIF 以及涂片抗酸染色檢測(χ2=106.999 和25.976,P 均<0.05),見表1。以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn),XpertMTB/RIF 在穿刺組織標(biāo)本與肺泡灌洗液標(biāo)本檢測的kappa 值為0.179,表明兩者診斷的一致性較差。
表1 不同檢查方法對周圍型腫塊樣肺結(jié)核的診斷[例(%)]
2.3 不同標(biāo)本間XpertMTB/RIF 及抗酸染色檢測診斷效能比較 穿刺組織標(biāo)本、肺泡灌洗液標(biāo)本XpertMTB/RIF 檢測及涂片抗酸染色檢測對周圍型肺結(jié)核的診斷效能比較,穿刺組織標(biāo)本XpertMTB/RIF檢測的AUC 最大,為0.906,其次為肺泡灌洗液XpertMTB/RIF 檢測及涂片抗酸染色檢測,分別為0.632 及0.528。穿刺組織標(biāo)本XpertMTB/RIF 與肺泡灌洗液XpertMTB/RIF、涂片抗酸染色與肺泡灌洗液XpertMTB/RIF、涂片抗酸染色與穿刺組織XpertMTB/RIF 檢測AUC 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(z=5.972、3.690和12.649,P 均<0.05),見表2、圖1。
表2 不同檢查方法對周圍型腫塊樣肺結(jié)核的診斷效能比較
圖1 不同檢測方法檢測周圍型腫塊樣肺結(jié)核病的受試者工作特征曲線
2.4 藥敏檢測結(jié)果 BACTEC MGIT960 培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)7例有結(jié)核分枝桿菌生長,以BACTEC MGIT960 培養(yǎng)與藥敏試驗為金標(biāo)準(zhǔn),7 例結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性藥敏試驗證實有5 例利福平耐藥,XpertMTB/RIF 均檢出存在利福平耐藥,與藥敏試驗結(jié)果一致,準(zhǔn)確率100.0%。
周圍型肺結(jié)核早期多無癥狀,僅依靠影像學(xué)檢查很難與周圍型肺部腫瘤相鑒別,組織活檢行常規(guī)病理學(xué)檢查僅提示肉芽腫性炎,也很難對其明確診斷。本研究中,周圍型肺結(jié)核穿刺組織標(biāo)本XpertMTB/RIF 檢測的敏感性和準(zhǔn)確性均高于肺泡灌洗液檢測與涂片抗酸染色,同時XpertMTB/RIF 可對結(jié)核分枝桿菌利福平耐藥進(jìn)行檢測,在周圍型肺結(jié)核的早期診斷及治療具有重要意義。
超聲定位引導(dǎo)周圍型肺部腫塊穿刺活檢術(shù)具有安全、準(zhǔn)確、便捷、經(jīng)濟、并發(fā)癥少等優(yōu)點,被越來越多的應(yīng)用于貼近胸膜的周圍型肺部腫塊引導(dǎo)[7-8]。穿刺組織標(biāo)本常規(guī)病理學(xué)檢查慢性肉芽腫及干酪樣壞死是結(jié)核的典型病理特征,但大多數(shù)標(biāo)本僅表現(xiàn)為肉芽腫性炎,抗酸染色又呈陰性,常規(guī)病理學(xué)并不能明確診斷。結(jié)核病分子病理學(xué)診斷技術(shù)具有較高的特異度和敏感度,彌補了傳統(tǒng)病理學(xué)對結(jié)核病檢測的不足。XpertMTB/RIF 是一種對結(jié)核分枝桿菌及結(jié)核病耐多藥檢測于一體的封閉式自動化檢測平臺,較少的人工干預(yù),避免標(biāo)本的污染防止假陽性的出現(xiàn),是一種對結(jié)核病及結(jié)核病耐多藥的快速診斷方法[9]。Denkinger 等[10]進(jìn)行的系統(tǒng)審查和薈萃分析顯示,XpertMTB/RIF 檢驗的靈敏度范圍為50%至100%,合并靈敏度為83%。本研究對53 例臨床確診的周圍型腫塊樣肺結(jié)核病患者的穿刺組織標(biāo)本與肺泡灌洗液進(jìn)行XpertMTB/RIF 檢測,結(jié)果顯示,穿刺組織的XpertMTB/RIF 檢測的敏感性為81.1%,與以往研究一致。ROC 曲線表明穿刺組織標(biāo)本XpertMTB/RIF 檢測方法AUC 最高,為0.906,顯示穿刺組織標(biāo)本XpertMTB/RIF 檢測具備較高的診斷效能。
纖維支氣管鏡可直接觀察支氣管受累部位,并可對病變肺段進(jìn)行刷檢、肺泡灌洗以及活檢等檢查,避免其他部位細(xì)菌污染,但對菌陰性肺結(jié)核患者的診斷價值依然有限,且支氣管鏡很難深入靠近胸膜的周圍型肺部病變,診斷敏感性較低[11]。Scott 等[12]對肺外結(jié)核的大樣本檢測,發(fā)現(xiàn)XpertMTB/RIF 敏感性與膿液標(biāo)本的濃度有關(guān),濃稠的標(biāo)本敏感性為87%,稀薄的標(biāo)本僅有48%。本研究中,肺泡灌洗液的XpertMTB/RIF 檢測敏感性較低,僅有26.4%,屬于Scott 等[12]中的稀標(biāo)本,原因可能是肺泡灌洗液內(nèi)含菌量少,并未對肺泡灌洗液進(jìn)行菌體富集有關(guān),影響XpertMTB/RIF 檢測敏感性。
Pandey 等[13]以培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn),對新鮮的肺外結(jié)核組織標(biāo)本進(jìn)行XpertMTB/RIF 檢測,其檢測的敏感度和特異度分別為高達(dá)89%和95%,對于抗酸染色涂片陽性樣本檢測的敏感度和特異度分別為100%和94%。本研究中7 例標(biāo)本培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌,XpertMTB/RIF 檢測均呈陽性,分子病理學(xué)檢測技術(shù)大大提高診斷結(jié)核病的陽性率,與先前報道的研究一致。
絕大多數(shù)結(jié)核分枝桿菌耐藥菌株對利福平耐藥可作為疑似耐多藥結(jié)核病的監(jiān)測指標(biāo),XpertMTB/RIF 對結(jié)核分枝桿菌檢測的同時還可實現(xiàn)對利福平耐藥的檢測,且與傳統(tǒng)藥敏檢測利福平耐藥的結(jié)果一致性好[14]。本研究中,48 例XpertMTB/RIF 檢測陽性患者中,有5 例表現(xiàn)為利福平耐藥,與傳統(tǒng)藥敏試驗結(jié)果一致,及時獲取利福平耐藥結(jié)果,有助于臨床醫(yī)師調(diào)整治療方案。XpertMTB/RIF 是通過對結(jié)核分枝桿菌DNA 的檢測進(jìn)行識別,陳舊性肺結(jié)核形成的結(jié)核瘤也含有結(jié)核菌DNA,并不能識別結(jié)核菌的存活狀態(tài),因此XpertMTB/RIF 檢測陽性的患者還要結(jié)合其他分子病理學(xué)檢測方法來判斷是否為活動性肺結(jié)核[15]。
綜上所述,在周圍型肺結(jié)核診斷中穿刺組織標(biāo)本XpertMTB/RIF 檢測敏感性和準(zhǔn)確性高于肺泡灌洗液標(biāo)本檢測及涂片抗酸染色。同時XpertMTB/RIF可對結(jié)核分枝桿菌利福平耐藥進(jìn)行檢測,在周圍型肺結(jié)核的早期診斷及治療具有重要意義。