尿路凈合劑聯(lián)合物理振動排石治療無癥狀腎小結(jié)石療效觀察

楊向南 石天昊 戴 迪 段 躍

腎結(jié)石作為泌尿系統(tǒng)常見疾病，發(fā)病率約為10%，且終身復發(fā)率約為50%[1]。近年來，隨著影像技術(shù)的普及和健康體檢的廣泛開展，更多的無癥狀腎小結(jié)石（asymptomatic renal stones，ARS）被發(fā)現(xiàn)，歐洲泌尿外科協(xié)會泌尿系結(jié)石的最新指南建議對ARS進行積極的影像監(jiān)測，目前臨床上對于ARS 的治療主要停留在保守觀察。有研究發(fā)現(xiàn)，高達35%的泌尿系結(jié)石患者沒有合并結(jié)石相關(guān)癥狀[2]，但發(fā)生結(jié)石增大以及結(jié)石相關(guān)事件的風險較高，尤其是合并有糖尿病、高尿酸血癥或非腎盞結(jié)石的患者[3]。因此，早期積極干預(yù)ARS 具有重要意義。本研究采用尿路凈合劑聯(lián)合物理震動排石治療ARS 患者，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年9 月至2020 年7 月浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科及體檢中心確診的ARS 患者120 例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為實驗組和對照組，各60 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（2019-KL-052-01），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 （1）18 歲≤年齡≤65 歲；（2）影像學診斷B 超結(jié)石，單顆結(jié)石最長徑≤6mm；（3）無尿路梗阻存在；（4）全身一般情況良好，能耐受物理振動排石者；（5）知情同意，志愿受試，知情同意書獲得過程應(yīng)符合藥物臨床試驗管理規(guī)范。

1.3 排除標準 （1）單顆結(jié)石直徑＞6mm；（2）存在尿路梗阻和（或）尿流不暢有關(guān)的解剖異常；（3）合并急性泌尿系感染、重度腎積水、妊娠狀態(tài)等；（4）合并有下腹部及盆腔腫瘤、血管瘤；（5）心腦血管、肝臟、腎臟、骨骼、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；（6）凝血功能障礙；（7）病態(tài)肥胖（體質(zhì)指數(shù)＞35kg/m2）；（8）無法耐受物理振動排石治療者。

1.4 治療方法 兩組患者均給予大量飲水（每天飲水量＞3000mL）、運動排石的自然排石方法，觀察組在自然排石基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)證型，對濕熱蘊結(jié)型、氣滯血瘀型、腎虛型患者分別給予尿路凈1 號、2 號、3 號方共4 周，并于第1 周和第3 周給予每周3 次物理振動排石，每次12min。

1.5 尿路凈方劑及物理震動排石具體方法 （1）物理振動排石機信息：均運用Friend.I 型體外物理振動排石機（EPVL）操作方法：排石前患者飲水1000～3000mL。待患者膀胱充盈后，通過超聲影像了解腎內(nèi)情況。患者平臥于EPVL 機治療床，打開主、副振子于工作狀態(tài)（振動頻率2800 次/min，振幅5mm），超聲下觀察結(jié)石。操作者以單頻主振子予患側(cè)上腹部區(qū)觸壓振動，再取健側(cè)臥位或俯臥位并應(yīng)用雙頻振子放置患側(cè)腎區(qū)觸壓，根據(jù)結(jié)石所處不同腎盞來調(diào)節(jié)床體的上下傾斜角度。依靠主、副振子的協(xié)同作用將結(jié)石游離并推入腎盂中，調(diào)整床體呈頭高足低位，在主、副振子前后共同作用下推動結(jié)石進入輸尿管。EPVL 的操作由經(jīng)驗豐富的同一位臨床醫(yī)師完成。（2）辨證論治：中醫(yī)辨證分型參照《中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局制訂，1987 年》：①氣滯血瘀型：小便澀滯，淋漓不暢，或尿中帶有紫血塊，腰腹刺痛或絞痛；伴有口苦口干，或發(fā)熱，舌質(zhì)紫黯或有瘀點，瘀斑，脈沉弦或澀；尿路凈1 號：金錢草、海金砂各30g，滑石12g，扁蓄、瞿麥各10g，車前子、生雞內(nèi)金各15g，石韋、皂角刺、炒當歸各10g，炒白芍12g，桔皮、桃仁各10g，紅花6g，炙甘草10g。②濕熱蘊結(jié)型：尿急，尿頻，尿痛，或灼熱疼痛，伴有血尿，尿色黃赤，澀滯不暢，時有中斷，或夾有砂石；或腰痛如絞，牽引少腹，連及外陰?？砂閻盒膰I吐，口苦，惡寒發(fā)熱等。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)；尿路凈2 號：金錢草、海金砂各30g，滑石12g，扁蓄、瞿麥各10g，車前子、生雞內(nèi)金各15g，冬葵子10g，石韋15g，枳殼、厚樸、生米仁各10g，桃仁15g，紅花5g，淮牛膝、炙甘草各10g。③腎虛型：小便或間有尿頻，夜尿增多，口干喜飲，五心煩熱，腰酸腰痛或腰部冷痛，四肢不穩(wěn)溫，舌紅少苔或舌淡體胖，脈細數(shù)或沉溺；尿路凈3 號：金錢草30g，海金砂15g，滑石12g，扁蓄、瞿麥各10g，車前子15g，生雞內(nèi)金6g，生地12g，山茱萸10g，生丹皮、茯苓各12g，炒澤瀉10g，炒黃芪15g，炙甘草6g。每日1 劑，水煎至400mL，200mL 分早晚兩次溫服[4-7]。

1.6 觀察指標 治療前后，每位患者完善泌尿系B超或KUB，記錄結(jié)石變化結(jié)石的位置及排出情況，排石過程中的相關(guān)并發(fā)癥。

1.7 療效標準 痊愈：復查未見明顯結(jié)石影。好轉(zhuǎn)：多發(fā)性結(jié)石有部分排出，或腎下盞結(jié)石轉(zhuǎn)移至上、中盞、腎盂，或腎結(jié)石掉落輸尿管。無效：結(jié)石大小、位置、數(shù)量無變化。

1.8 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ARS 患者一般資料比較 兩組患者年齡、結(jié)石大小、位置及臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組ARS 患者一般資料比較

2.2 兩組ARS 患者療效比較 兩組患者經(jīng)治療后行泌尿系B 超發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率78.33%（47/60），對照組為20.00%（12/60），觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。其中，觀察組有效的47 例患者中，13 例下盞結(jié)石轉(zhuǎn)移至上中盞，其余34 例腎結(jié)石落入輸尿管中，經(jīng)過運動排石及進一步物理震動排石，結(jié)石均全部或大部排出。所有患者均未出現(xiàn)明顯的腎積水及腎功能不全。

2.3 兩組ARS 患者相關(guān)并發(fā)癥比較 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥比較，觀察組腎絞痛6 例、發(fā)熱3 例、血尿7例，均明顯少于對照組腎絞痛22 例、發(fā)熱11 例、血尿23 例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

對于尚未出現(xiàn)梗阻癥狀的腎小結(jié)石患者，是否選擇保守觀察一直是學術(shù)界激烈爭論的議題，Bansal等[8]在5 年的隨訪中發(fā)現(xiàn)有接近一半的ARS 患者發(fā)生了結(jié)石相關(guān)事件，一項長達40 個月的回顧性研究中，有15.8%的ARS 患者結(jié)石增大，結(jié)石相關(guān)癥狀發(fā)生率為28%[9]，當結(jié)石體積增長、掉落至輸尿管引起梗阻等情況時，可出現(xiàn)腰痛、血尿甚至腎源性膿毒血癥等相應(yīng)癥狀[10]，是促使腎結(jié)石患者就診的主要原因，尤其腎下盞結(jié)石，因其特殊的解剖位置，正常體位及常規(guī)排石方式更不易排出[11]。71%的泌尿系結(jié)石患者傾向于在選擇手術(shù)方案之前嘗試非手術(shù)干預(yù)治療[12]，必要的干預(yù)措施可有效減少腎結(jié)石的疾病進展[13]。

指南提出，對于<1cm 的腎結(jié)石，EPVL 被認為是與逆行腎內(nèi)手術(shù)相同的一線治療方法[14]。然而目前單用EPVL 往往無法達到預(yù)期排石目標[15]，需要新的方法來促進EPVL 后的排石。中醫(yī)認為結(jié)石的發(fā)生與濕、熱、瘀、虛等“邪”的入侵有關(guān)[16]，尿路凈合劑君藥為金錢草和海金沙，金錢草能增強輸尿管蠕動、減少草酸鈣結(jié)晶形成和堆積，更容易從尿中排出[17]，海金沙能顯著降低腎結(jié)石大鼠尿中的鈣、磷和尿酸水平，抑制腎集合系統(tǒng)內(nèi)草酸鈣結(jié)晶的形成，同時增加排尿量，促進結(jié)石的排出。本研究基于中醫(yī)辨證論治，對氣滯血瘀型、濕熱蘊結(jié)型、腎虛型患者分別給予不同方劑，充分體現(xiàn)中醫(yī)的個體化用藥。全方諸藥和用，共奏清熱利濕、通淋排石、涼血止血之功[18]，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組。物理震動排石可通過調(diào)節(jié)治療床傾斜角度，利用體位排石原理，主、副振子配合體位的改變協(xié)同作用，更易使腎下盞結(jié)石游離，并推動結(jié)石排出[19]。

綜上所述，應(yīng)用尿路凈合劑聯(lián)合物理振動排石治療ARS，療效確切，無明顯不良反應(yīng)。