經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板手術(shù)與肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療Neer Ⅱ型老年肱骨近端骨折

吳曉曙，費(fèi)俊梁

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院骨科,南京 210000

肱骨外科頸是肱骨干皮質(zhì)骨與肱骨頭松質(zhì)骨交界部位，肱骨外科頸骨折大多由手、肘部受到暴力或摔傷導(dǎo)致，常發(fā)于老年患者[1]。NeerⅡ型及以上的肱骨外科頸骨折大多屬于骨折移位較大、不穩(wěn)定型骨折，針對(duì)此類患者，臨床大多選擇經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)、肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)等手術(shù)治療[2-3]。然而，據(jù)臨床研究顯示[4]，不同手術(shù)治療方法在NeerⅡ型肱骨外科頸骨折的治療中各具優(yōu)劣勢(shì)。目前，兩種術(shù)式在Neer Ⅱ型肱骨外科頸骨折的治療中應(yīng)用效果比較研究較少，本研究前瞻性研究2017年6月—2019年6月筆者醫(yī)院收治的Neer Ⅱ型老年肱骨外科頸骨折患者80例，探討兩種手術(shù)對(duì)Neer Ⅱ型肱骨外科頸骨折患者的近遠(yuǎn)期療效，以期為肱骨外科頸骨折的臨床治療提供參考依據(jù)。

臨床資料

1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)65歲～80歲；(2)經(jīng)X線片、CT診斷為新鮮Neer Ⅱ型老年肱骨外科頸骨折；(3)均為閉合性骨折；(4)既往無(wú)肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎功能不全；(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(3)病理性以及陳舊性骨折；(4)患側(cè)肩關(guān)節(jié)存在感染病灶；(5)精神疾病。

本組Neer Ⅱ型肱骨外科頸骨折患者80例，行MIPPO手術(shù)為A組(40例)，行肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療為B組(40例)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(No.2017023)，患者及家屬均同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2治療方法入院后，兩組患者均行常規(guī)術(shù)前檢查，由同一組醫(yī)師操作。

A組：行全身麻醉，患者取沙灘椅體位，常規(guī)消毒，于肩峰下約0.5cm處作外側(cè)切口，依次分離皮膚、深層筋膜，并沿縱行鈍性切開(kāi)三角肌，使肱骨近端骨質(zhì)暴露。采用克氏針撬撥復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視觀察復(fù)位狀況，直至復(fù)位完全后，緊貼肱骨外側(cè)剝離，注意避免損傷腋神經(jīng)及血管，于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)上方約0.5cm插入肱骨近端鎖定鋼板。于遠(yuǎn)端作一切口，鈍性分離皮膚肌層、骨質(zhì)，并于鎖定鋼板近遠(yuǎn)端處鉆孔、鎖定套筒以及測(cè)深，鎖定螺釘，縫合肩袖于肱骨近端鎖定鋼板針孔中。再次采用C型臂X線機(jī)透視觀察，復(fù)位固定完全后，沖洗切口，采用可吸收線逐層縫合，術(shù)畢。

B組：行全身麻醉，患者取沙灘椅體位并墊起肩后方，常規(guī)消毒，于肩峰前角處前外側(cè)作一切口，并縱行鈍性分離三角肌、肩峰滑囊，顯露肩袖，沿三角肌纖維切開(kāi)肩袖，于肱二頭肌肌腱后方、岡上肌腱附著點(diǎn)約1.0cm處肱骨頭頂點(diǎn)處置入定位針。在C型臂X線機(jī)下觀察進(jìn)針點(diǎn)，置入肱骨Multiloc髓內(nèi)釘，并盡量將主釘尾端沒(méi)入骨質(zhì)3～4mm。采用瞄準(zhǔn)器行近遠(yuǎn)端固定，安上螺釘尾帽，縫合肩袖、三角肌，采用C型臂X線機(jī)透視觀察，復(fù)位固定完全后，沖洗切口，采用可吸收線逐層縫合，術(shù)畢。

術(shù)后兩組患者均使用1d抗生素，并采用前臂吊帶固定6周。于術(shù)后1周，指導(dǎo)患者患肢手指、肘腕、肩關(guān)節(jié)行鐘擺樣運(yùn)動(dòng)；術(shù)后2～3周，指導(dǎo)患者行患處肩部被動(dòng)外展、后伸、前屈活動(dòng)；術(shù)后4周，指導(dǎo)患者行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能訓(xùn)練；術(shù)后3個(gè)月，患者行持重訓(xùn)練。

3觀察指標(biāo)(1)觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。術(shù)中出血量(g)=出血后的紗布重量-干紗布重量，1g=1mL。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)參考馬國(guó)濤等[5]方法。(2)于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[6]評(píng)估患者患處疼痛情況，評(píng)分越高，則表示疼痛感越強(qiáng)烈；并采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[7]評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，評(píng)分越高，則表示患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能越好。(3)術(shù)后6個(gè)月，采用圓盤量角器測(cè)量前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋度。(4)觀察記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

5結(jié)果兩組患者切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與A組比較，B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著減少(P<0.05)，見(jiàn)表2。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，兩組VAS、Constant-Murley評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月，兩組VAS顯著降低，Constant-Murley評(píng)分顯著升高(P<0.05)，見(jiàn)表3。術(shù)后，兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4、5。兩組典型病例見(jiàn)圖1、2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表3 兩組患者VAS、Constant-Murley評(píng)分比較(分)

表4 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 (°)

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

圖1 患者女性，70歲，摔倒致肱骨近端骨折，行經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板。a.術(shù)前X線片；b、c.術(shù)后X線片；d.術(shù)后3個(gè)月隨訪X線片；e、f.術(shù)后3個(gè)月隨訪大體照

圖2 患者男性，65歲，摔倒致肱骨近端骨折，行肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療。a.術(shù)前X線片；b、c.術(shù)后X線片；d.術(shù)后3個(gè)月隨訪X線片；e、f.術(shù)后3個(gè)月隨訪大體照

討 論

微創(chuàng)手術(shù)逐步應(yīng)用于肱骨外科頸骨折的治療[8]。為明確MIPPO術(shù)、肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)兩種術(shù)式在Neer Ⅱ型老年肱骨外科頸骨折的應(yīng)用效果，本研究采用上述兩種術(shù)式治療Neer Ⅱ型老年肱骨外科頸骨折患者，發(fā)現(xiàn)與MIPPO術(shù)相比，肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療能夠有效減少患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與A組比較顯著降低；另外，兩組患者術(shù)后6個(gè)月VAS、Constant-Murley評(píng)分以及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組患者VAS明顯低于術(shù)前，Constant-Murley評(píng)分顯著高于術(shù)前，說(shuō)明肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)、MIPPO術(shù)均能夠有效促進(jìn)Neer Ⅱ型老年肱骨外科頸骨折患者骨折愈合，促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕關(guān)節(jié)疼痛感，且行肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療的患者出血量更小，手術(shù)時(shí)間更短。肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療采取閉合插針技術(shù)，減少對(duì)周圍軟組織的剝離，避免腋神經(jīng)損傷，能夠保證骨折處血供，利于患者骨折愈合[9]。MIPPO術(shù)中置入鎖定鋼板時(shí)，手術(shù)操作過(guò)程中無(wú)需對(duì)骨膜進(jìn)行剝離，對(duì)骨膜下毛細(xì)血管損傷較小，能夠保證骨膜正常血供，利于骨折愈合。然而，相較于肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療，MIPPO術(shù)在骨折復(fù)位過(guò)程中，需采用克氏針撬撥間接復(fù)位，手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，且對(duì)軟組織造成了一定損傷，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。而肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療置入Multiloc髓內(nèi)釘時(shí)，髓內(nèi)釘沿者肱骨干生物力學(xué)軸向插入髓腔內(nèi)，通過(guò)小切口間接復(fù)位骨折，具有明顯的生物學(xué)優(yōu)勢(shì)，可有效避免肩袖損傷，手術(shù)過(guò)程快速有效。

兩組Neer Ⅱ型老年肱骨外科頸骨折中均出現(xiàn)少量并發(fā)癥，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析如下：(1)MIPPO術(shù)中可能由于肱骨近端缺乏內(nèi)側(cè)有效支撐，造成術(shù)后肱骨頭壞死等并發(fā)癥；肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療中需切開(kāi)肩袖及周圍肌肉，造成一定損傷，從而引發(fā)肩關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。(2)老年人群骨質(zhì)疏松癥狀明顯，骨折損傷較為嚴(yán)重，且血液供應(yīng)系統(tǒng)損傷容易造成骨壞死，靠近肩關(guān)節(jié)及肩袖損傷易造成僵硬。

為避免老年肱骨外科頸骨折中出現(xiàn)肩袖損傷及肩峰撞擊等并發(fā)癥，現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：(1)MIPPO術(shù)中重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱，對(duì)抵抗肩袖收縮產(chǎn)生的持續(xù)內(nèi)翻應(yīng)力具有一定積極意義，可避免術(shù)后恢復(fù)時(shí)骨折愈合不良等。(2)肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療中肩袖切開(kāi)注意保護(hù)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱，防止損傷；同時(shí)其近端螺釘擰入肱骨近端后內(nèi)側(cè)區(qū)域，進(jìn)行埋頭處理，可有效防止螺釘進(jìn)入肱二頭肌肌腱溝，避免肩峰下撞擊。另外，術(shù)中肩峰下切口均≤5cm，且復(fù)位過(guò)程，采用鈍性分離技術(shù)、保護(hù)套筒對(duì)腋神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，能夠盡可能減少術(shù)中腋神經(jīng)牽拉，有效避免腋神經(jīng)損傷。

綜上所述，MIPPO術(shù)與肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)兩種術(shù)式在Neer Ⅱ型老年肱骨外科頸骨折中均取得較好療效，能夠有效改善患者肩關(guān)節(jié)功能，但肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療具有出血量少、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。

作者貢獻(xiàn)聲明： 吳曉曙：選題設(shè)計(jì)、資料收集、論文撰寫；費(fèi)俊梁：研究思路、資料收集、論文審核及修改、數(shù)據(jù)分析